耳鼻咽喉科常见急诊课件

岳阳市一人民医院耳鼻咽喉科 张青松 提 纲 n鼻出血 n喉阻塞和气管切开 n小儿急性喉炎 n急性会厌炎 n气管切开术 n分泌性中耳炎 主要内容 n定义 n临床表现 n病因 n处理 定 义 n鼻出血又称鼻衄，是鼻腔或其周 围解剖部位（副鼻窦或鼻咽等） 出血经鼻腔流出的现象，它是一 症状，而非疾病。 有关解剖复习 鼻咽静脉丛 鼻中隔立特氏区 鼻中隔前下部有鼻腭动脉(颌内V-蝶腭V）、筛前动脉（眼动脉） 、上唇动脉鼻中隔支（面动脉）及腭大动脉（颌内V-蝶腭V-腭降 V）分支相互吻合，形成网状血管丛。 鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软骨 关系紧密，破裂后不易收缩。 鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，若鼻中隔有偏曲或距状突，这 种情况更为常见。 鼻腔后部出血区 n鼻-鼻咽静脉丛（吴氏静脉丛） n蝶腭动脉分支集中 鼻后外侧动脉-到鼻甲 腭降动脉-到口腔-鼻中隔 鼻降动脉-到鼻中隔 临床表现 n出血量的不同： 达到500ml时 有头晕、口渴、面色苍白、乏力等 症状 500ml 1000ml 有出汗、血压下降、脉速无力等症 状 一次大出血可致休克 严重鼻出血：成人小儿 n次数不同：反复多次可致贫血 n侧别：主要为单侧出血，双侧同时出血不多 n血流出的途径：前鼻孔或经后鼻孔从口流出 n出血部位不同：鼻腔前部立特氏区（little 区） 为多，鼻腔后部次之 临床上常见的情况 n儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部； n青年人虽以鼻腔前部出血多见。 n中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关。 病 因 一、局部原因 外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。 鼻中隔偏曲。 炎症：非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎；特异 性感染：鼻结核等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。 肿瘤早期少量出血，晚期可有大出血。 二、全身原因 血液疾病：凝血功能障碍 心血管疾病：动脉压过高静脉压增高： 诊 断 判断出血部位 n出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为 多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。 n鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。 n一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔， 而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。 估计出血量 n要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检 查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时 间内仍可保持正常。 n有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多， 以后可呕出多量咖啡色胃内容物。 尽量推测出血原因 n除了寻找出血点外，并作必要的全身检查（测量 血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定） 。 治 疗 一般原则 n控制出血，抢救休克 n明确出血部位 n找出病因 局部止血方法 n按病因和病情不同区别对待。 n指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10 15分钟，然后再进一步处理。 n收敛法：用浸以12%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入 鼻腔内止血，然后寻找出血点。 n烧灼法：30%-50%硝酸银、30%三氯醋酸、铬酸珠、次碳酸溶 液，凝固蛋白质。适用于反复少量出血并有明确出血点者。 n冷冻、微波、低温等离子止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。 n翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后 可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。 方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量 肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免 将药液注入圆孔或眶内。 n填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的 血管形成血栓而达到止血目的。 （1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。此法对鼻 腔前部出血效果较好。 n也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。 n局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶， 具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。 n还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀， 进行压迫止血。 （2）后鼻孔填塞法 鼻腔填塞法 凡士林纱条填塞法 高分子止血海绵填塞法 手术疗法 n手术治疗可酌情采用。 n如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥离术、划痕 术、硝酸银药烧灼、激光或微波等方法，使该处形成疤痕组织， 闭塞血管而止血。 n若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无 效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎 术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓塞等。 n内镜下鼻腔出血的处理。 全身治疗 n半坐位休息，并及时处理。失血严重者，须予输血、输 液。 n寻找出血病因，进行病因治疗。 n给予足够的维生素，并给予适量的镇静剂。 n止血药。 n反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。 喉阻塞、气管切开 急性喉阻塞 Acute laryngeal obstruction 概 念 喉因各种病变所致的急性阻塞或 狭窄,致使喉部生理机能发生障碍 。 病 因 1.炎症 2.外伤 3.异物 4.肿瘤 5.畸形(如软骨软化、喉蹼) 6.麻痹 为什么喉阻塞会出现吸气性呼吸困难？ 吸气性呼吸困难的表现 小儿急性喉炎 acute laryngitis in children 多见于5岁以下小儿（6月-3岁最多）， 发生呼吸困难的较多。 病因 n多并发于急性传染病及上呼吸道感染（鼻炎 、咽炎、流感、麻疹、猩红热等）。 临床表现 n1）起病急，发热。 n2）声嘶，咳嗽，空空声。(犬吠样咳嗽) n3）夜间重，病重者可出现吸入性呼吸困难 、喉鸣、四凹症，如治疗不及时，则有拒食 ，烦燥不安，面色紫绀或苍白等缺氧症状， 最终因呼吸衰竭而死亡。 诊断 n根据病史及症状可诊断，要与喉白喉、 呼吸道异物鉴别： n（1）喉白喉：起病慢，全身中毒症状明 显，咽喉部可有灰白色不易拭落的假膜 存在，分泌物涂片或白喉杆菌培养。 鉴别诊断 n（2）呼吸道异物：起病突然，常有典型 的异物吸入史，以阵发性剧烈的刺激性 呛咳及呼吸困难为主，病侧呼吸音减弱 ，x线可见纵膈摆动或肺不张肺气肿等。 治疗 n1.足量抗菌素。 n2.有喉阻塞症状，加激素以减轻喉肿胀 （常用泼尼松1-2mg/kg.d;地塞米松肌肉 或静脉注射0.2-0.6mg/kg.d)。 n3.雾化吸入（激素+庆大+化痰药）。 n4.密切观察病情，注意呼吸，必要时吸 氧，注意室内温度、湿度。 治疗 n5、呼吸困难严重者，治疗改善不明显， 易早做气管切开术。 n6、支持疗法，增加抗病能力。 n7、禁用吗啡类药物，以免抑制呼吸。禁 用阿托品药物，可使呼吸道干燥。 急性会厌炎 （acute epiglottitic) n急性会厌炎是会厌的急性感染，多见于 成人，儿童也可发生。如不及时治疗后 果较严重，全年均可发病，以早春、秋 末发病者为多。 病因 n1.感染流感杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺 炎双球菌等。 n2.外伤异物刺入或化学气体吸入。 n3.变态反应具有敏感性的患者，容易发病 。变态反应原可能由空气吸入，也可能食入 。 病理 n会厌舌面及杓会厌皱襞的粘膜较松驰，可引起 会厌高度充血，肿胀，增厚到正常的67倍。 病理组织学改变可分三型： n1.急性卡他型粘膜充血 水肿，会厌急性肿大 。 n2.急性水肿型会厌显著肿大，间质组织充血 水肿，明显呈球型喉阻塞。 n3.急性溃疡型较少见，病情发展迅速而严重， 局部可发生化脓溃疡，糜烂出血。 成人型会厌 婴 儿 型 会 厌 卷 叶 状 会厌形态 纤维镜下会厌上面观 急性会厌炎 症状 n主要是全身中毒、吞咽困难及呼吸困难 三大类。 n1.起病突然（6-12小时内），可于睡眠 中感咽部剧痛或呼吸不畅。 n2.发冷、发热：体温可在38-39.5 之间 ，40 以上。 n3.咽喉疼痛：吞咽时加剧，但咽部 粘膜 正常。 n4.吞咽困难：口腔唾液外流，拒不进食 。 n5.呼吸困难：吸气性喉鸣，重者吸气性 呼吸困难， 无声嘶，但言语含糊，含物 音。 n6.昏厥、休克：可在短时间出现。 检查 n注意病人表情，有无发热，流涎，喉鸣及言语不 清等。 n1、咽部正常 间接喉镜下：会厌舌面粘膜充血， 肿胀，或水肿呈球型，声门视不清。如形成脓肿 ，则局部隆起，上有黄色脓点。 n2、一侧或双侧颈深淋巴结肿大伴压痛。 n3、化验室检查：白细胞增多1000025000之间 。 n4、婴幼儿会厌段高，检查室避免粗暴压舌，以 免加重呼吸困难或引起迷走反射致心脏骤停。 治疗 n原则抗感染及保持呼吸道通畅。 n1立即应用大剂量抗菌素及肾上腺皮质激素 。 n2局部雾化吸入治疗。 n3脓肿形成，切开排脓。 治疗 n4呼吸困难治疗： 吸氧气管切开术。 n5会厌极度肿胀，未形成脓肿，可做几 条直线切口，减轻水肿，症状可缓解。 n6对症治疗。 喉阻塞的症状 1.吸气性呼吸困难 三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下) 2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶 3.喘鸣 吸气性喘鸣 4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严 重者出现心衰 呼吸困难分度 度 活动后出现呼吸困难 度 安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹 度 三凹症明显,烦躁不安,发绀 度 三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧 诊 断 病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重 呼吸困难者,立即作相应抢救。 治 疗 原 则: 迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(异物等) 3.对症治疗 4.严格掌握气管切开指征 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 吸 气 性 呼 气 性 混 合 性 病 因 喉的阻塞性 小支气管阻塞 气管中下段或上, 疾病(炎症, 性疾病(支气管 下呼吸道同时有 肿瘤,异物） 哮喘,肺气肿） 阻塞性疾病 呼吸深度 吸气变强,延 呼气变强,延长 呼，吸均变强 与频率 长,频率不变 吸气亦强 三凹症 明显 无 可有 呼吸伴发声吸气性喉鸣 呼气性哮喘 无 检 查 咽喉有阻塞性 肺充气过多 可闻及哮鸣声 病变,肺充气 治 疗 n足量抗生素加激素 n吸氧 n蒸气吸入 n禁用吗啡类药,不用阿托品 n随时准备行气管切开术 气管切开术 气管切开术(Tracheotomy)适应征 预防性 1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病 2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时, 气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞 3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防 止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等 治 疗 性 1. 咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 2. 喉阻塞(度或以上) 3. 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 4. 下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距 离,减少无效腔。 为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解? 下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良 抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 变肺换气情况 缺O2与CO2积存 分泌物增加 颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高 肺水肿,充血 手术时机选择 n。吸气性呼吸困难有必然向度进展,立即切 n幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早 切 n与家属谈话须理解同意并签字后,才能切 n最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套, 方可切 常规气管 切开术 环甲膜切开术 手 术 方 法 1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位 2.切口 横切口 环状软骨下3cm,切口长45cm,分离颈阔筋膜,带状肌,找白线, 推送甲状腺 纵切口 用左拇、中指固定喉,食指按甲状软骨上切迹定中线,自环状软 骨下切至胸骨上切迹,内外一致地分离,暴露视野充分,注意甲状腺峡部 3.分离牵拉带状肌要 a保持正中 b拉钩两侧力量均衡 c随时触摸 4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸 5.用尖刀刺开气管第3、4环,用镰状刀扩大,撑开,吸引,放置套管,填塞术 腔,固定套管,缝合切口 术 后 护 理 1.体位(仰卧),室内保持一定温度,湿度 2.专人护理,备急救设备,以防脱落 3.清洁套管内管,并每日换药 4.拔管前须试堵管48H 手 术 并 发 症 1.皮下气肿 发生率达25%,一周内可吸收 2.纵膈气肿 危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧 3.急性肺气肿 由于肺毛细血管渗透力压改变-血清渗出所致 4.呼吸停止 由于呼吸困难,CO2升高,O2下降-血中CO2浓度升高-刺激呼 吸中枢-继续高-抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器 受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体 刺激消失,CO2对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。 5.脱管 原因: a固定松动 b剧烈咳嗽 c自行拔出 6.喉狭窄 切开位置过高,或损伤环状软骨。 7.大出血 a甲状腺出血 b手术损伤 c剧烈咳嗽,挣扎 8.气、食管瘘如瘘小,可用碘仿纱条填,禁食,鼻饲 9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染 10.拔管困难 主要是喉狭窄 注意事项 1如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管 2选用合适的套管,术前检查套管,气囊 3术中窒息应行 *紧急气管切开 *环甲膜切开 *环甲膜穿刺 七、套管选用 1-5个月 44.0mm 6月1岁 4.54.5 2岁 55.5 35岁 66.0 612岁 76.5 1318岁 87.0 成年女性 97.5 成年男性 108.0 气管切开术术后的护理 1.半卧或平卧位,去枕使颈部舒展,并应经常变换体位,以减 少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管。 2.病人术后丧失讲话能力,需由专人守护,了解病人需求。 3.术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。 4.室内保持温暖,清洁,湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化, 用氯霉素糜蛋白酶强地松龙滴入气管内,以稀释分泌 物,防止气管内结痂造成阻塞。 5.保持呼吸道通畅:按时冲洗,消毒内管。拔内管时,固定外 管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽. 6.观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼 吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能.应及时报告医生, 予以处理。 7.伤口敷料要清洁,干燥,如浸血或分泌物浸透,应更换。 8.经常检查套管固定带松紧,过松易脱落,过紧会影响血运。 9.拔管前试堵管,观察呼吸情况,2448小时后拔管,再观察 2天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料,不需缝合。 10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等 急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。 复习题 吸气性呼吸困难分度和临床表现 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 为什么说下呼吸道分泌物潴留是气管切开术的适应征？ 试述气管切开术的适应征？ 分泌性中耳炎 Secretory otitis media n特点：以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳 非化脓性疾病。 n同义词： 渗出性中耳炎（otitis media witn effusion) 浆液性中耳炎(serous otitis media) 粘液性中耳炎(mucoid otitis media) 卡他性中耳炎(catarrhal otitis media 分泌性中耳炎病因 n咽鼓管功能障碍 n咽鼓管阻塞 机械性阻塞：腺样体肥大、鼻咽肿瘤 肥大下鼻甲、放疗等。 非机械性阻塞：咽鼓管开放肌肉功 能障碍，咽鼓管表 面