儿科 肺炎课件

病例 n女，4个月 n主诉：咳嗽6天，加重伴发热、气促半天，抽搐一次 n3-7胸片（外院） ：支气管炎 n3-13血常规：WBC97.1G/L，NEU% 41.5%。 n查体：神志模糊 心率180次/分，心音低钝 呼吸70次/分，口唇发绀 呼吸三凹征，双肺可闻及细湿性罗音 肝脏肋下3cm 1 入院第二天（14 Mar） n 高热 n咳嗽及喘息 n心率179次/分 n胸片两肺纹理增粗 ，散在分布斑片状 密度增高影。两下 肺明显 n治疗：抗感染、强 心、利尿、吸氧 2 入院第四天（16 Mar） n 咳嗽、气喘明显 n血氧饱和度下降至 70%-85% nWBC 110 G/L， NEU%47.2%. n心率150-160次/分（ 药物作用下） n尿量150ml（减少） n三凹征明显 3 入院第6天（18 Mar） n浅昏迷状态 n双肺明显湿性罗音 ，左上肺呼吸音减 弱 n肝脏肋下4cm n胸片：左上肺膨胀 不全，两肺炎症 n血氧继续下降，呼 吸机辅助呼吸 n22 Mar 死亡 4 肺 炎 (Pneumonia) 5 提 纲 概述 定义 发病率 分类 肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的肺炎 6 不同不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部所致肺部 炎症炎症 肺炎的定义 7 肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据表明小的统计数据表明小 儿肺炎占儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数的岁以下小儿死亡数的1/31/3 1/41/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的 24.5%24.5% 56.2%56.2%, ,是小儿死亡的是小儿死亡的第一位原因第一位原因 发病率 (Incidence) 8 按病理及按病理及X X线表现分类线表现分类 按病因分类按病因分类 按病程分类按病程分类 按病情分类按病情分类 按住院按住院4848小时前、后发生的肺炎小时前、后发生的肺炎 分类 (Classification) 9 支气管肺炎支气管肺炎 ( ( Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) 大叶性肺炎大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia) 按病理及X线分 10 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 按病因分类按病因分类 感染性肺炎感染性肺炎 非感染性肺炎非感染性肺炎 11 按病程分类按病程分类 急性肺炎急性肺炎(Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia)：一个月内：一个月内 迁延性肺炎迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)(Prolonged Pneumonia)：一至三个月：一至三个月 慢性肺炎慢性肺炎(Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia)：三个月以上：三个月以上 12 按病情分类按病情分类 轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia) 重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia) 13 按住院48小时前、后发生的肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia) 14 病病 因因 易感因素易感因素 病原体病原体 诱因诱因 15 易感因素易感因素 解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点 16 病原体病原体 细菌细菌: :以肺炎链球菌多见，其次以肺炎链球菌多见，其次 为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒病毒: : 呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体支原体: :肺炎支原体肺炎支原体 17 诱诱 因因 气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素某些疾病因素( (先天性心脏病、先天性心脏病、 佝偻病、营养不良佝偻病、营养不良) ) 18 临床表现临床表现 (Clinical Manifestation )(Clinical Manifestation ) 19 一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现 发热发热 (fever)(fever) 咳嗽咳嗽 (cough)(cough) 气促气促 ( (tachypneatachypnea) ) 紫绀紫绀 (cyanosis)(cyanosis) 肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音(widespread (widespread ralesrales) ) 其他其他: :精神萎靡精神萎靡, ,食欲不振食欲不振, ,消化道症状消化道症状 20 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现 呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭 循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎, ,心力衰竭心力衰竭 消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹, ,消化道出血消化道出血 神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病 21 并发症 (Complications ) 22 脓胸（脓胸（empyemaempyema): ):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜, ,表现为呼表现为呼 吸困难加重吸困难加重, ,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限, ,语颤减弱语颤减弱, ,叩叩 浊浊, ,呼吸音减弱；呼吸音减弱； 脓气胸脓气胸( (pyopneumothroraxpyopneumothrorax): ):肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破 裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸； 肺大疱肺大疱( (pneumatocelepneumatocele): ):细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣 导致肺泡扩大导致肺泡扩大, ,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等. . 23 实验室检查 (Laboratory Findings) 24 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高提示病毒感染 C反应蛋白（CRP） 外周血检查 25 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：特异性抗原、 血清特异性IgM、IgG、 病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养、 血清IgM，IgG 病原学检查 26 肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状 或片絮状阴影，或融合成片状阴影， 常并发肺气肿和肺不张； X X线检查线检查(Chest Roentgenogram)(Chest Roentgenogram) 27 正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎 28 大叶性肺炎大叶性肺炎 正常胸片正常胸片 29 间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片 30 气胸正常胸片正常胸片 31 诊 断 (Diagnosis) 32 典型肺炎:五大临床表现 不典型肺炎:根据X线表现, 新生儿、早产儿表现特点 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断 诊断 33 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 34 支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 肺结核 (Tuberculosis) 35 治 疗 (Treatment) 36 综合疗法 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 治疗原则治疗原则 37 一般治疗一般治疗 1.加强护理 2.保持呼吸道通畅 3.液体疗法 4.支持治疗 38 病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素 控制感染 39 细菌感染 原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药； 常用抗生素： 青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状消失后3天； 金黄色葡萄球菌：34周或体温正常后23周； 肺炎支原体: 23周; 40 细菌抗生素疗程 G+球菌青霉素类，一、 二代头胞菌素 710天 G-杆菌二、三代头胞菌 素 12周 金黄色葡萄球菌半合成青霉素， 无效用万古霉素 34周 肺炎支原体大环内酯类23周 抗生素的选用抗生素的选用 41 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、 血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、 药物 对症治疗对症治疗 42 预 防 营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染 43 特殊类型的肺炎特殊类型的肺炎 毛细支气管炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 44 病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及 坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点： 1.年龄（6m内的婴幼儿） 2.下呼吸道阻塞的表现，喘憋症状明显 3.肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻 5.胸部X线及病原学检查 6.病程:1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅; 应用肾上腺皮质激素 毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis) ) 45 腺病毒肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia) 病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1.流行病学：6m2Y、地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热； 3.全身中毒症状：出现早、重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚； 5.胸部X线及病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性 46 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal (Staphylococcal AureusAureus Pneumonia) Pneumonia) 病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶； 病理：出血性坏死，多发性小脓肿； 临床特点： 1.年龄：任何年龄 2.起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重 4.易发生并发症 5.肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查 7.可有皮疹 治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素 47 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X X线表现线表现 48 肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 临床特点 1.年龄：幼儿、学龄童 2.起病多缓慢，伴发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长 4.肺部体征不明显 5.可有肺外表现 6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。 49 金黄色葡萄球菌肺 炎 腺病毒肺炎毛细支气管 肺炎 支原体肺炎 病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体 好发年 龄 新生儿,小婴儿6月2岁2岁,2 6月年长儿 起病急剧,发展迅速急急较缓慢 全身中 毒症状 重,皮疹重,早轻 不重 发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持 续1 2周 呼吸道 症状体 征 肺部体征类似支气 管肺炎,易发生胸 腔并发症 症状早,体征 晚,可有胸腔 积液 呼气性呼吸 困难,喘憋重, 满布哮鸣音 咳嗽剧烈,体 征不明显 X线表现早期斑点,片絮,短 时间出现肺脓肿 大小不等的 片状阴影 肺纹理粗出现早,游走 性,消散晚 治疗耐酶半合成青霉素无特殊治疗肾上腺皮质 激素 大环内酯类 抗生素 病程 3 4周2周1周2 4周 50 重症肺炎合并心衰诊断 n心率突然超过180次/分或已超过200次/分 。 n突然呼吸加快，超过60次/分。 n明显发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间 延长。 n突然极度烦躁不安。 n有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线 检查示心脏扩大。 n肝脏增大，尿少或无尿，颜面、眼睑出现 水肿。 51 重症肺炎合并心衰的治疗 n一般先给予对症治疗，如安定镇静、吸氧。 n