儿童护理（第二版）（高职高专） 第13章 急症课件

第13章 急症患儿的护理 信阳职业技术学院 饶永梅 学习目标 1.说出急症患儿的护理评估内容 2.描述急症患儿常见的护理诊断/医护合作解 决的问题 3.运用护理程序为急症患儿实施整体护理 4.简述急症患儿的急救要点 5.运用相关知识对患儿家长进行健康指导 第1节 惊厥患儿的护理 惊厥(convulsion)或称 抽风，是指由于神经细胞 异常放电引起的全身或局 部骨骼肌群突然发生不自 主的强直性或阵发性收缩 ，常伴意识障碍。 一、护理评估 患儿2岁，因“发热1天，抽风1次”入院。 查体：T39.3 ，P100次/分，R25次/分。神 志清，精神差，咽部充血，扁桃体度肿大， 心肺听诊无异常。 诊断：急性上呼吸道感染 高热惊厥 请根据已学习的相关知识，对该患儿进行护理 评估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？ 护理评估 (一) 致病因素 发作前有无发热、发热的程度 抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小 便失禁，惊厥发作时的伴随症状等 既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史 出生时是否有产伤、窒息史 评估喂养方式，是否按时添加辅食 护理评估 (二) 身体状况 症状评估 护理体检 辅助检查 心理社会资料 二、 护理诊断/医护合作解决的问题 有窒息的危险 有受伤的危险 潜在并发症 体温过高 知识缺乏 三、护理目标 患儿的呼吸平稳，面色正常 患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最 低限度 患儿生命体征平稳，不发生脑疝 患儿体温维持在正常范围 患儿家长能说出惊厥发作时的急救措施 四、护理措施 （一）紧急处理措施 1.发作时就地抢救，并通知医生 2.防止自伤或外伤的发生 3.吸氧 4.备好急救用品 5 .控制惊厥 四、护理措施 (二) 病情观察 密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化 观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随 症状 是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律 不整或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内 压增高，应立即通知医生，采取降颅压措施， 以免发生脑疝 四、护理措施 (三) 治疗配合 病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、 纠正低钙、低糖等 (四) 生活护理 (五) 心理护理 (六) 健康教育 第2节 充血性心力衰竭患儿的护理 充血性心力衰竭 (congestive heart failure )是 因心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝 对或相对不足而不能满足机体组织代谢需要的 病理状态 心衰是儿科急症，1岁内发病率最高 治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功 能 病例分析 8个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加 重，发绀。 护理体检：T 37，R 80次/分，P 180次/分， 心音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水 泡音，肝右肋下3.5cm。心电图：心率快、T波 低平 医生诊断：肺炎合并心力衰竭 请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？ 如何进行护理评估？ 可能有哪些护理诊断？ 一、 护理评估 (一) 致病因素 有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、 支气管肺炎等病史 是否存在诱因如劳累、输血输液过多或过快、 手术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等 询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量 等 一、 护理评估 (二) 身体状况 症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不 安、端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状 ；了解有无喂养困难、呻吟、紫绀 。 护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉 搏、心率和血压；检查肝脏大小及质地 ；下 肢有无水肿；末梢循环是否温暖 (三) 辅助检查 (四) 心理社会资料 二、 护理诊断/医护合作解决的问题 心输出量减少 气体交换受损 活动无耐力 体液过多 潜在并发症 焦虑 三、 护理目标 患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围 患儿呼吸平稳，发绀的症状减轻 患儿活动后，诉心悸、气促的症状减轻 患儿尿量增加，水肿症状有所减轻 患儿及家长能适应住院环境，并积极配合治疗 护理 你评估病例2中患儿所收集的资料是否全面？ 提出的护理诊断/医护合作解决的问题是否合理 ？ 还要做哪些补充和调整？ 已经学过的知识能否灵活运用？ 针对该患儿，下一步应该采取哪些护理措施？ 四、护 理 措 施 (一) 生活护理 1患儿应安置在抢救室，保持病室安静、空气 新鲜、温湿度适宜 2合理喂养以少食多餐、高热量、高维生素、 易消化的食物为宜。避免婴儿过饱，防止窒息 3心功能、级患儿必须绝对卧床休息 四、护 理 措 施 (二) 治疗配合 1氧气吸入 2限制钠水的摄入 3遵医嘱用药，并做好用药后护理 四、护理措施 (三) 病情观察 注意患儿呼吸、脉搏(每次数12分钟)、血压 、精神、肢体温度及尿量，观察浮肿程度、肝 脾大小、出汗多少及有无洋地黄药物的毒性反 应等 (四) 心理护理 各项护理操作要熟练，避免患儿烦躁、哭闹而 加重心脏负担。多安抚患儿，主动与患儿沟通 ，给予鼓励，使其情绪稳定，以取得合作并配 合治疗 (五) 健康指导 1向家长及患儿介绍心衰有关知识，诱发因素 及防治措施 2根据病情制定合理生活作息制度和饮食方案 ，避免不良刺激 3使用洋地黄类药物要教会家长和年长儿药物 名称、剂量、给药时间和方法 第3节 急性呼吸衰竭患儿的护理 急性呼吸衰竭(acute respiratory failure ,ARF )简称呼衰，是指由于呼吸中枢(或)及呼 吸系统各种疾病，引起肺通气和换气功能障碍 ，出现缺氧或二氧化碳潴留而引起一系列生理 功能和代谢紊乱的临床综合征。 一、护理评估 (一) 致病因素 评估患儿既往健康状况，了解引起呼吸衰竭的 原发疾病及诱因，如有无呼吸系统疾病、脑炎 、脑水肿及药物中毒等，特别是呼吸道感染及 神经系统疾病病史。 一、护理评估 (二) 身体状况 1症状评估：评估有无青紫或苍白、烦躁、嗜 睡、多汗、胸闷、心悸、呼吸困难等缺氧症状 ，重者有无兴奋症状、头痛、精神错乱、昏迷 、抽搐等神经精神症状 2护理体检：评估唇、口周、甲床发绀的程度 ；心率有无增快，心音是否低钝；有无呕吐、 出血、肠麻痹及肝功能异常等 一、护理评估 (三) 辅助检查 评估血气分析结果 (四) 心理社会资料 评估患儿及家长对本病预后的了解程度 评估对治疗及护理操作的理解程度 评估家庭经济情况和文化水平如何 评估能否配合医院抢救等 二、护理诊断/医护合作解决的问题 气体交换受损 清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症 低氧血症、氧中 毒 恐惧 三、 护理措施 （一）生活护理 （二）病情观察 (三) 治疗配合 （四）心理护理 (五) 健康教育 第4节 急性肾衰竭（选学） 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是指 由于肾脏自身和/或肾外各种原因引起的肾功能 在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临 床综合征 临床上出现氮质血症、水及电解质紊乱、少尿 或无尿及代谢性酸中毒 急性肾衰竭是小儿较常见的急症 一、护理评估 （一）致病因素 评估患儿既往健康状况和近期病史，如有 无脱水、烧伤、外伤、大出血、感染性休克 、充血性心力衰竭等导致血容量绝对或相对 不足。有无肾实质受损，如急性肾炎、急进 性肾炎、急性肾小管坏死等疾患；近期是否 有过敏史或使用特殊药物等。 一、护理评估 (二) 身体状况 1症状评估 2护理体检 （三）辅助检查 尿液检查 血生化检查 （四）心理社会资料 二、护理诊断/医护合作解决的问题 潜在并发症 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 恐惧 三、护理目标 1.患儿心输出量增加至恢复正常，水电解质维持在 正常范围内波动。 2.患儿尿量增加，水肿的症状有所减轻。 3.患儿活动后，诉心悸、气促的症状减轻。 4.患儿及家长能适应住院环境，并积极配合治疗护 理 四、护理措施 （一）生活护理 （二）病情观察 （三）治疗配合 （四）心理护理 （五）健康指导 第5节 心跳呼吸骤停与心肺复苏术 心肺复苏 （Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR） 2005年1月23日30日美国德克萨斯州达拉斯 市 美国心脏学会（AHA）主持召开了2005年心 肺 复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议 完成2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（ CPR）和心血管急救（ECC）指南 心跳呼吸骤停 （cardiopulmonary arrest，CPA ） 心跳呼吸骤停（cardiopulmonary arrest，CPA ）属儿科最危急状态，是由于各种原因导致患 儿突然呼吸及心跳功能停止 临床表现为突然昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳 停止，大动脉（颈、股动脉）搏动消失，心音 消失，心电图异常。 CPR概念 针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施 胸外按压形成暂时的人工循环 快速电除颤转复心室颤动,促使心脏恢复自主 搏 采用人工呼吸,并恢复自主呼吸 最终实现脑复苏 病例3 男，6个月，其母半夜准备为其喂奶时，发现 小儿面色青灰，呼吸浅弱，即来院就诊。在急 救室时呼吸渐停止、心音低弱，心率30次/分。 根据提供的病例资料，请对该患儿进行护理评 估，并提出护理诊断/医护合作解决的问题，最 后列出应采取哪些护理措施和健康教育内容。 CPR的实施内容 基本生命支持 （BLS，basic life support) Airway 开放气道 Breathing 人工呼吸 Circulation 胸外按压 Defibrillation 自动电除颤（AED） 可在院外由非专业人员实施 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑 4-6分钟 小脑 10-15分钟 延髓 20-25分钟 心肌和肾小管细胞 30分钟 肝细胞 1-2小时 肺组织 大于2小时 新建议重要进展 建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单 人急救时，单次（一般的）按压/通气比例为 30:2 -简化教学 -提供更长时间不间断胸外按压 基本生命支持 （BLS，basic life support) BLS BLS（1）：对意识状态的判断 注意周围环境有无危险（排除危险因素） 如有意识摆放安全体位于安全环境呼救 若患者完全无反应，进入下一步 BLS（2）：患者体位 仰卧位 如要将患者翻转,应注意头、肩、躯干同时转动 BLS（3）：开放气道 仰头抬颏法 推荐方法 托颌法 医务人员采用方法 BLS（4）：检查呼吸 看、听、感觉 10秒 BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢复体位 防止患者呕吐造成窒息 去报警 BLS（5）：患者无呼吸或呼吸极弱-人工呼吸 去报警去报警 人工呼吸（每次吹气持续人工呼吸（每次吹气持续1 1以上）以上） 预防胃胀气及返流预防胃胀气及返流 确保患者胸廓起伏确保患者胸廓起伏 有效人工呼吸的判断标准有效人工呼吸的判断标准 频率：徒手复苏（无人工气道）频率：徒手复苏（无人工气道）10-1210-12次次/ /分分 有人工气道有人工气道8-108-10次次/ /分分 初始初始2 2次有效呼吸后检查患者循环次有效呼吸后检查患者循环 BLS（6）：检查患者循环 检查颈动脉搏动 由专业人员检查 10秒 若无循环征象 开始胸外按压 BLS(7)：胸外按压寻找胸廓下缘 BLS(7)：胸外按压确认胸外按压位置 将直接实施按压的手掌置于 患者胸骨的下半部 胸骨下3/1处 BLS(7)：按压/通气比例 小儿或婴儿复苏按压小儿或婴儿复苏按压/ /通气比例通气比例=15:2=15:2 ICU内实施ALS位置图 复苏后监护-对BLS进行检查 Airway 确认插管位置及固定 Breathing 给予100%氧气 观察双侧胸廓运动 监测SpO2，做血气分析 检查复苏相关并发症 气胸、肋骨骨折、胸骨 骨折 Circulation 检查生命体征 确认静脉通路 心电、血压监测 心肺复苏药物治疗的护理（D，drugs） 常用的药物：肾上腺素 硫酸阿托品 碳酸氢钠 利多卡因 20%甘露醇 什么时候可考虑终止复苏？ 出现以下情况时应终止复苏出现以下情况时应终止复苏 经正规心肺复苏且三轮用药后（常为心肺复经正规心肺复苏且三轮用药后（常为心肺复 苏后苏后25-3025-30分钟），患儿仍呈深昏迷、紫绀、瞳分钟），患儿仍呈深昏迷、紫绀、瞳 孔散大固定、无自主呼吸、无心跳，心电监护孔散大固定、无自主呼吸、无心跳，心电监护 仪提示等电位线仪提示等电位线 虽然有心跳，但极可能发生脑死亡，继续复虽然有心跳，但极可能发生脑死亡，继续复 苏成功机会甚少。但只要心跳对各种刺激