西安医学院第一附属医院血液系统疾病课件 淋巴瘤

淋巴瘤淋巴瘤 lymphomalymphoma 西安医学院附属医院血液科西安医学院附属医院血液科 李程亮李程亮 20092009年年6 6月月5 5日，央视日，央视新闻联播新闻联播主持主持 人，人称人，人称“ “第一国嘴第一国嘴” ”的罗京因患有淋巴瘤的罗京因患有淋巴瘤 出现心脏衰竭在北京逝世，年仅出现心脏衰竭在北京逝世，年仅4848岁。岁。 The lymphomas are a heterogenous group of clonal (neoplastic) diseases that share the single characteristic of arising as the result of a somatic mutation(s) in a lymphocyte progenitor. The progeny of the affected cell usually carry the phenotype of a B, T, or NK cell as judged by immunophenotyping or gene rearrangement studies. Any site of the lymphatic system may be the primary site of origin of the disorder including lymph nodes, gut-associated lymphatic tissue, skin, or spleen. Any organ, e.g., thyroid, lung, bone, brain, gonads, etc. may be involved either by spread from lymphatic sites or as a manifestation of primary extranodal disease. The classification of the subtypes of disease has been difficult but newer systems couple immunologic phenotype with histopathologic and cytologic features to arrive at definition of subtypes. By historical convention, lymphocytic malignancies originating in the marrow are referred to as lymphocytic leukemia, whereas those originating in any other lymphoid site are referred to as lymphoma. In the former case, lymphoid sites may be involved and in the latter case the marrow may be involved. Diagnosis is usually made by histological examination of a biopsy specimen, supplemented by immunophenotyping and molecular analysis for clonal origin. Patients are often put through staging procedures that may involve imaging studies, other biopsies, and blood chemical studies. Treatment depends on the type of lymphoma and the distribution of clinically evident disease. Combinations of drugs are often required. Radiotherapy may be useful for localized disease. 教学目的教学目的 掌握淋巴瘤的分类、临床特征、诊断与鉴掌握淋巴瘤的分类、临床特征、诊断与鉴 别诊断、治疗原则别诊断、治疗原则 熟悉各项检查、临床分期熟悉各项检查、临床分期 了解病理、病因和发病机制了解病理、病因和发病机制 概述概述 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生 大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化 产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系 统的恶性肿瘤。统的恶性肿瘤。 可发生于任何部位，以淋巴结、脾、扁桃可发生于任何部位，以淋巴结、脾、扁桃 体和骨髓多见体和骨髓多见 无痛性进行性淋巴结肿大和局部包块是其无痛性进行性淋巴结肿大和局部包块是其 特征性改变，可有相应器官压迫症状特征性改变，可有相应器官压迫症状 组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤组织病理学上淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma, HLHodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋）和非霍奇金淋 巴瘤（巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma, NHLNon-Hodgkin lymphoma, NHL） 两大类。两大类。二者的发病率、生物学特性及临床二者的发病率、生物学特性及临床 经过方面均有显著差异。经过方面均有显著差异。 流行病学流行病学 我国发病率：男性我国发病率：男性1.39/101.39/10万，女性万，女性0.84/100.84/10万。在我国恶万。在我国恶 性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至 少超过少超过2500025000例，而在欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的例，而在欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的 发病率可高达发病率可高达11111010万万18181010万，略高于各类白血病的万，略高于各类白血病的 总和。总和。 各年龄段均可发病各年龄段均可发病,20,204040岁多见岁多见 死亡率死亡率1.5/101.5/10万万 占所有恶性肿瘤死亡位数的第占所有恶性肿瘤死亡位数的第11-1311-13位位 病因和发病机制病因和发病机制 病毒病因学说：病毒病因学说：19641964年年EpsteinEpstein分离出分离出E-E- B B病毒；病毒；7070年代后期提出与逆转录病毒年代后期提出与逆转录病毒 (HTLV)(HTLV)有关。有关。 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 与宿主免疫功能有关与宿主免疫功能有关 致病因素致病因素 (1) (1) 物理病因物理病因( (辐射辐射) ) 淋巴瘤的发病率不仅与吸收辐射的剂量有关，还淋巴瘤的发病率不仅与吸收辐射的剂量有关，还 与受辐射时的年龄有关，与受辐射时的年龄有关，2525岁以下受辐射的人群岁以下受辐射的人群 ，淋巴瘤的发病率比其他人群高。，淋巴瘤的发病率比其他人群高。 (2) (2) 化学病因化学病因 化学致癌物的种类中的烷化剂、多环芳烃类化合化学致癌物的种类中的烷化剂、多环芳烃类化合 物、芳香胺类化合物与恶性淋巴瘤的发病有一定物、芳香胺类化合物与恶性淋巴瘤的发病有一定 的联系。化学药物引起恶性淋巴瘤的发生也不很的联系。化学药物引起恶性淋巴瘤的发生也不很 少见，如环磷酰胺、甲基苄肼、左旋苯丙氨酸氮少见，如环磷酰胺、甲基苄肼、左旋苯丙氨酸氮 芥引起恶性淋巴瘤均有报道。芥引起恶性淋巴瘤均有报道。 (3) (3) 免疫因素免疫因素 恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，免疫缺陷是恶恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，免疫缺陷是恶 性淋巴瘤的重要原因之一。正常情况下，人体的性淋巴瘤的重要原因之一。正常情况下，人体的 免疫系统具有免疫监视功能，对体内发生突变或免疫系统具有免疫监视功能，对体内发生突变或 癌变的细胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容癌变的细胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容 易发生机会感染，特别是病毒感染。易发生机会感染，特别是病毒感染。 (4) (4) 遗传因素遗传因素 遗传因素与恶性淋巴瘤的病因相关有许多方面的遗传因素与恶性淋巴瘤的病因相关有许多方面的 报道，有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹报道，有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹 可先后或同时患恶性淋巴瘤。可先后或同时患恶性淋巴瘤。 (5) (5) 病毒病因病毒病因 病毒是肿瘤病因学研究的一个重要方向。就目前病毒是肿瘤病因学研究的一个重要方向。就目前 研究的状况来看，与恶性淋巴瘤关系比较密切的研究的状况来看，与恶性淋巴瘤关系比较密切的 病毒有病毒有EBEB病毒、人类嗜病毒、人类嗜T T淋巴细胞病毒、人类嗜淋巴细胞病毒、人类嗜B B 淋巴细胞病毒。淋巴细胞病毒。 病理学特征有三：病理学特征有三： 正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组 织细胞所破坏；织细胞所破坏； 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润；被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润； 被膜及被膜下窦也被破坏。被膜及被膜下窦也被破坏。 病理和分类病理和分类 一、霍奇金淋巴瘤一、霍奇金淋巴瘤 特征：在多形性、炎症浸润背景上找到特征：在多形性、炎症浸润背景上找到R R -S-S细胞，依次转移多见细胞，依次转移多见 采用采用19651965年年RyeRye会议的分类方法会议的分类方法 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 预后最好预后最好 结节硬化型结节硬化型 青年多发青年多发 混合细胞型混合细胞型 国内最多国内最多 淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型 预后较差预后较差 二、非霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤 特征：正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦特征：正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦 消失，淋巴瘤细胞紧密排列，多跳跃性播散消失，淋巴瘤细胞紧密排列，多跳跃性播散 采用国际工作分类（采用国际工作分类（IWF, 1982IWF, 1982） 低度恶性低度恶性 中度恶性中度恶性 高度恶性高度恶性 其它其它 低度恶性低度恶性 A.A.小淋巴细胞型小淋巴细胞型 B.B.滤泡性小裂细胞型滤泡性小裂细胞型 C.C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性中度恶性 D. D. 滤泡性大细胞型滤泡性大细胞型 E. E. 弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型 F. F. 弥漫性小细胞与大细胞混合型弥漫性小细胞与大细胞混合型 G. G. 弥漫性大细胞型弥漫性大细胞型 高度恶性高度恶性 H. H. 免疫母细胞型免疫母细胞型 I . I . 淋巴母细胞型淋巴母细胞型 J . J . 小无裂细胞型小无裂细胞型 其他 毛细胞型 皮肤T细胞型 组织细胞型 髓外浆细胞瘤 不能分型 WHO(2001)WHO(2001)分型方案中常见的淋巴瘤亚型分型方案中常见的淋巴瘤亚型 边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma)(marginal zone lymphoma) 桥本甲状腺炎、干燥综合征、桥本甲状腺炎、干燥综合征、HPHP相关胃淋巴瘤等相关胃淋巴瘤等 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma)(follicular lymphoma) 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma)(mantle cell lymphoma) 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma)(diffuse large B cell lymphoma) BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/ /白血病白血病(BL)(BL) 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤( (angio-immunoblasticangio-immunoblastic T T cell lymphoma)cell lymphoma) 间变性大细胞型淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤( (anaplasticanaplastic large cell lymphoma) large cell lymphoma) 周围性周围性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma)(peripheral T-cell lymphoma) 蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/ /赛塞里综合征赛塞里综合征(mycosis (mycosis fungoides/sezaryfungoides/sezary syndrome)syndrome) 20082008年年WHOWHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类 一、前驱肿瘤一、前驱肿瘤 （PRECURSOR NEOPLASMSPRECURSOR NEOPLASMS） 二、前驱淋巴性肿瘤二、前驱淋巴性肿瘤 （PRECURSOR LYMPHOID NEOPLASMSPRECURSOR LYMPHOID NEOPLASMS） 三、成熟三、成熟B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 四、成熟四、成熟T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 五、霍奇金淋巴瘤五、霍奇金淋巴瘤 B-cell developmentB-cell development stem cell lymphoid precursor progenitor-B pre-B immature B-cell mature naive B-cell germinal center B-cell memory B-cell plasma cell DLBCL, FL, BL, HL LBL, ALL CLL MCL MM MZL CLL 临床表现临床表现 无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是 淋巴瘤的共同临床表现，具有如下特征：淋巴瘤的共同临床表现，具有如下特征： 1 1、全身性：发热、消瘦、盗汗、全身性：发热、消瘦、盗汗 2 2、多样性：不同组织器官侵犯、多样性：不同组织器官侵犯 临床表现临床表现 临临临临床表床表 现现现现 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 发发发发病病青年青年中老年中老年 发热发热发热发热较较较较多多见见见见常常见见见见 病病变变变变范范 围围围围 多呈局限性，基本上属多呈局限性，基本上属 相相邻邻邻邻部位的淋巴部位的淋巴结结结结病病变变变变 很少呈局限性很少呈局限性 淋巴淋巴结结结结 分布分布 向心性，多沿相向心性，多沿相邻邻邻邻区区发发发发 展，滑展，滑车车车车上淋巴上淋巴结结结结累及累及 者罕者罕见见见见 离心性，一般不沿离心性，一般不沿 相相邻邻邻邻区区发发发发展，展，较较较较 易波及滑易波及滑车车车车上淋上淋 巴巴结结结结 淋巴、淋巴、 口咽病口咽病变变变变 罕罕见见见见较较较较多多见见见见 纵纵纵纵隔病隔病 变变变变 一个淋巴结区受累一个淋巴结区受累 期期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它 结外器官局限受累结外器官局限受累 期期 一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨 髓受累髓受累 A A组组 无全身症状无全身症状 B B组组 有全身症状有全身症状 全身症状：全身症状： 发热：无感染原因连续三天发热：无感染原因连续三天3838 以上以上 体重减轻：体重减轻：6 6月内减轻月内减轻10%10%以上以上 盗汗：入睡后出汗盗汗：入睡后出汗 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1. 1. 淋巴结肿大：结核性淋巴结炎淋巴结肿大：结核性淋巴结炎 2. 2. 发热：结核病发热：结核病(tuberculosis)(tuberculosis)、败血症、败血症 、结缔组织病、结缔组织病 3. 3. 结外病变：相应器官的恶性肿瘤结外病变：相应器官的恶性肿瘤 治疗治疗 一、化疗为主，结合放疗一、化疗为主，结合放疗 一）霍奇金病一）霍奇金病 临临临临床分期床分期主要主要疗疗疗疗法法 A A A A 扩扩扩扩大照射：膈上用斗大照射：膈上用斗 篷式，膈下用倒篷式，膈下用倒“ “Y Y” ”式式 B B B B A A B B 联联联联合化合化疗疗疗疗+局部照射局部照射 化疗方案：化疗方案： MOPPMOPP：M M 氮芥氮芥 O O 长春新碱长春新碱 P P 甲基苄肼甲基苄肼 P P 泼尼松泼尼松 ABVD ABVD ：A A 阿霉素阿霉素 B B 博来霉素博来霉素 V V 长春碱长春碱 D D 甲氮咪胺甲氮咪胺 二）非霍奇金淋巴瘤二）非霍奇金淋巴瘤 1.1.惰性淋巴瘤：惰性淋巴瘤： 推迟化疗，可给推迟化疗，可给COPCOP、氟达拉滨、氟达拉滨 2.2.侵袭性淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤： 化疗为主，可补充局部放射化疗为主，可补充局部放射 CHOPCHOP方案为标准治疗方案方案为标准治疗方案 m-BACOBm-BACOB方案方案 COP-BLAMCOP-BLAM方案方案 中剂量甲氨喋呤 大剂量环磷酰胺为主联合化疗 VDLP方案 ESHAP方案：复发淋巴瘤 CHOP ChemotherapyCHOP Chemotherapy C Cyclophosphamideyclophosphamide ( (CytoxanCytoxan) ) HHydroxydaunorubicinydroxydaunorubicin ( (AdriamycinAdriamycin) ) OOncovinncovin ( (vincristinevincristine) ) P Prednisonerednisone 二、生物治疗二、生物治疗 单克隆抗体单克隆抗体 干扰素干扰素(interferon)(interferon) 抗幽门螺杆菌抗幽门螺杆菌 Bcl-2Bcl-2的反义寡核苷酸的反义寡核苷酸 三、骨髓或造血干细胞移植三、骨髓或造血干细胞移植 四、手术治疗四、手术治疗 预后预后 HLHL是一种可治愈的肿瘤，预后和组织类型及临是一种可治愈的肿瘤，预后和组织类型及临 床分期紧密相关床分期紧密相关 NHLNHL的国际预后指标：的国际预后指标： 分低危、低中危、高中危、高危分低危、低中危、高中危、高危 预后不良指标：预后不良指标： 年龄大于年龄大于6060岁岁 分期为分期为期或期或期期 结外病变结外病变1 1处以上处以上 需要卧床或别人照顾需要卧床或别人照顾 血清血清LDHLDH升高升高 summary The lymphomas are a heterogenous group of c