骨质疏松症的危害诊断和治疗（南宁外科护理学会讲课）课件

骨质疏松症的危害、诊断与防治 广西医科大学第一附属医院内分泌科 梁 敏 50 岁75 岁 骨骼的生长、发育和衰老规律 9 cm 4cm 55 years65 years75 years n美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症 2200万妇女有骨量减少 n全球: 妇女一生中发生骨质疏松性骨折危险性为30-40% n欧洲: 50岁妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000 骨质疏松症的 发病率(1) 骨质疏松症的发病率(2) n中国：全国在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症， 约2亿1千万人存在低骨量 (2006年) n2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示 n女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫 内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险 性(13%)高于前列腺癌 女性 20.7% 男性 14.4% 50岁以上人群总患病率 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症的危害(1) n骨质疏松性骨折（脆性骨折） n 髋部骨折后1年之内 死于各种合并症者达20% 存活者中约50%致残, 生活不能自理, 生活质量明显下 降 n医疗花费巨大 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 患者 (%) 髋部骨折发生一年后 30% 40% 80% 不能 独立行走 永久残疾 20% 死亡 20% 对侧髋部 骨折 不能完成至 少一项日常 活动 骨质疏松症的危害(2) 骨折骨折 疼痛 活动性降低 外观变形 驼背 脊柱侧弯 身高变矮 肌肉衰弱 行动不便 与社会疏离 丧失独立 自主的能力 高死亡死亡率 骨质疏松症的危害(3) n既往有单次椎骨骨折患者再次骨折的风险增加5倍 n既往有2次以上骨折患者再次骨折的风险增加12倍 n既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加75倍 骨质疏松症的危害(4) n骨折愈合时间延长,软骨性骨痂量增加但 力学强度减弱 n骨折不愈合 n内固定失败 n假体松动 n植骨吸收 什么是骨质疏松 正常的松质骨 疏松的松质骨 骨骨 质质 疏疏 松松 管状骨 正正 常常 1414 正常 骨质疏松 1515 认识骨质疏松症(1) 构成骨的物质减少 骨量低下 骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折 骨质疏松症定义 正常骨骨质疏松性骨 WHO 定义1 骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发 生骨折为特征的全身性骨病 NIH 定义2 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统 疾病 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 分 类 骨质疏松症 原发性 继发性 特发性 绝经后骨质疏松(I型) 老年性骨质疏松(II型 ) I型和II型骨质疏松症的主要特征 年龄（岁） 50-70 70 I型（绝经后） II型（老年型） 性别（男:女） 1:2 骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨 椎体,桡骨远端和髋骨 PTH 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1,25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄 继发性骨质疏松 n内分泌病: 甲亢, 甲旁亢, 糖尿病, 库欣综合征, 垂体或性腺 功能减退 肿瘤: 白血病, 骨髓瘤, 淋巴瘤, 转移瘤 药物: 糖皮质激素, 甲状腺片, 肝素, 抗惊厥药 n慢性疾病: 慢性肾病, 肝功能不全, 胃肠吸收不良综合征, 风湿免疫疾病 n先天性: 成骨不全, 高胱氨酸尿 n 废用性 : 长期卧床, 肢体瘫痪 认识骨质疏松症 (2) n骨质疏松症的特点 -无声无息无声无息 往往等到骨折才知道往往等到骨折才知道 女性比男性多女性比男性多: : 绝经后女性雌绝经后女性雌 激素明显降低激素明显降低, , 加速骨质流失加速骨质流失 随着年龄增加随着年龄增加, , 患病率上升患病率上升 临床表现临床表现(1)(1) l身高变矮 l骨折(脊柱、髋部、腕部) l 疼痛 l 驼背 影响肺、 胃肠功能 常见骨折部位 肱 骨椎 骨 桡 骨 股 骨 常见骨折部位 股骨颈骨折 粗隆下骨折 粗隆间骨折 60-70岁 70-80岁 三种髋部骨折 股骨颈骨折粗隆间骨折 临床表现(2) n骨关节疼痛: 弥漫性, 无固定疼痛部位, 检查不能发 现压痛点, 可为腰背酸痛或周身酸痛, 负荷时疼痛 加重或活动受限, 严重者翻身、起坐及行走困难 n身高变矮,脊柱畸形: 常见于椎体压缩性骨折, 可单 发或多发, 有或无诱因 n骨折: 常因轻微活动或创伤而诱发, 弯腰、负重、 挤压或摔到后发生骨折 骨质疏松症诊断(1) n临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨 质疏松和排除其他影响骨代谢疾病 n脆性骨折：低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站 高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折 n发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症诊断(2) n骨密度是指单位体积(体积密度)或是单位面积(面积密度)的 骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量 n骨密度测量方法： 双能X线吸收测定法（DXA） DXA测量值是目前国际公认的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT） 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 骨质疏松症诊断(3) n基于骨密度测定的诊断标准 参照WHO推荐的诊断标准：基于DXA测定 骨密度通常用T-Score（T值）表示, T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差 正常 骨量低 骨质减少 骨质疏松症 重度骨质疏松症 1 1 2.5 -1 中-1 -4 高 -4 Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705. n结果判定 可通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估 Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705. 骨折风险预测简易工具(FRAX) n骨折风险预测简易工具 (FRAX) 用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨 折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获 得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ nFRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度 在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指 数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法 The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 骨折风险预测简易工具 (FRAX) The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 骨折风险预测简易工具 (FRAX) The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 骨折风险预测简易工具 (FRAX) 危险因素 在FRAX中明确的骨折常见见危险险因素 年龄龄：骨折风险风险 随年龄龄增加而增加 性别别 低骨密度 低体重指数： 19 kg/m2 既往脆性骨折史，尤其是髋髋部、尺桡桡骨远远端及椎体骨折史 父母髋髋骨骨折 接受糖皮质质激素治疗疗：任何剂剂量，口服3个月或更长时间长时间 抽烟 过过量饮饮酒 合并其他引起继发继发 性骨质质疏松的疾病 类风类风 湿性关节节炎 The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX. 跌倒及其危险因素 环环境因素健康因素神经经肌肉因素恐惧跌倒 光线线暗年龄龄行动动障碍平衡功能差 路上障碍物女性药药物 肌肉无力 地毯松动动心律失常 久坐、缺乏运 动动 驼驼背 卫卫生间间缺乏 扶手 视视力差 抑郁症感觉迟钝觉迟钝 路面滑应应急性尿失禁 精神和认认知能 力疾患 以往跌倒史 焦急和易冲动动 直立性低血压压 营营养不良 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 预防和治疗目标 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 预防和治疗策略 n骨质疏松症的预防和治疗策略包括 基础措施 调整生活方式: 饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D 药物干预 康复治疗 基础措施(1) 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 注意适当户外活动, 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 采取防止跌倒的各种措施如注意是否有增加跌倒危险的疾 病和药物,加强自身和环境保护措施包括各种关节保护器等 骨健康基本补充剂 基础措施(2) 骨健康基本补充剂 钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800mg元素 钙量是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食 中钙供给不足可选用钙剂补充, 绝经后妇女和老年人每日钙 摄人推荐量为1000mg 维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。成年人推荐剂量为 200U, 老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素缺 乏,故推荐剂量为400-800U 葡萄糖酸钙 各种钙盐含元素钙百分比 碳酸钙乳酸钙柠檬酸钙磷酸氢钙醋酸钙 21% 16% 21% 40% 13 %9% 活性维生素D的作用 骨质量 PTH和细胞因子致骨吸收 抗骨折能力 皮质骨形成 皮质多孔性 对神经肌肉的作用 肌肉强度 神经肌肉协调 跌倒倾向 药物干预适应症 n具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者(骨密度：T-2.5)无论是否有过骨折 骨量低下患者(骨密度：-2.5T值-1.0)并存在一项以上 骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑 药物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨 质疏松性骨折发生概率20% 抗骨质疏松药物分类 n双膦酸盐 n降钙素类 n雌激素类 n甲状旁腺激素（PTH） n选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） n锶盐 n活性维生素D及其类似物 n维生素K2（四烯甲萘醌） n其他 双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物安全性 n双膦酸盐类药物总体安全性较好, 以下几点应特别关注 胃肠肠道 反应应 流感样样 不良反应应 肾肾功能 下颌颌骨坏 死 心房 纤颤纤颤 非典型性 骨折 口服 双膦膦 酸盐盐 轻轻度上腹疼痛 反酸等食管炎 胃溃疡溃疡 症状 无 肌酐酐清 除率 35ml/ 分不用 罕见见 对对患有严严 重口腔疾 病或需要 接受牙科 手术术的患 者不建议议 不确 定 长长期应应 用，非典 型性骨折 的少数 报报道， 确切原因 尚不清楚 静脉 双膦膦 酸盐盐 无 一过过性发发 热热、骨痛 、肌痛， 3天后缓缓 解 降钙素类 n降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和 减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛 雌激素类 适应应 证证 60岁岁以前的围绝经围绝经 和绝经绝经 后妇妇女 禁忌证证 雌激素依赖赖性肿肿瘤(乳腺癌、子宫宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因 阴道出血及活动动性肝病和结缔组织结缔组织 病为绝对为绝对 禁忌证证。子宫宫肌瘤、子 宫宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用 。 疗疗效增加腰椎和髋髋部骨密度、降低发发生椎体及非椎体骨折风险风险 。明显缓显缓 解绝经绝经 相关症状。 用法有口服、经经皮和阴道用药药多种制剂剂。根据患者情况个体化选择选择 。 注意严严格掌握实实施激素治疗疗的适应证应证 和禁忌证证，绝经绝经 早期开始用(60岁岁 以前)，使用最低有效剂剂量，规规范进进行定期（每年）安全性检测检测 ，重 点是乳腺和子宫宫。 建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 联合用药 n同时联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以 与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相 同作用机制的药物来治疗骨质疏松症 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂， 不能取得加倍的疗效 n序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成 促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可 行的 疗效监测 n依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨 折的疗效 n骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化， 有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密 度测量的最小有意义的变化值 n骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的 作用效果 康复治疗 n运动可以从两方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒 运动原则 个体原则 评定原则 产生骨效应的原则 运动方式： 负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重 ，划船运动，蹬踏运动等。 运动频率和强度 建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日 这种感觉消失为宜。 如何预防骨质疏松症(1) n预防更重要 n从任何时候都不算早 n从任何时候都不算迟 如何预防骨质疏松症(2) 应从儿童期开始, 在35岁之前, 达到个人最高的骨量： 1.摄取足够的钙质 2.适量的负重运动 如何预防骨质疏松症(3) n一般常识 n注意饮食,每日摄取足够的钙质:光补钙是不够的 n根据医生及物理治疗师的建议,适当地制定有规律性 的运动 n调整生活方式 n注意室内环境的安全性,减少滑倒的机会 n治疗其他引起骨质疏松症的疾病 姿势篇姿势篇 耳垂与进部颈部垂直 如何预防骨质疏松症(4) 安全篇安全篇 摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素, 因此要注意 家居安全 如何预防骨质疏松症(5) 运动篇运动篇 以一般运动范例: 在一般情况下, 运动量为每星期三次, 每次每个运动为二十次 如何预防骨质疏松症(6) 运动篇运动篇- -负重运动负重运动 运动是令骨骼负上重量而 作,例如步行、跑步、上 下楼梯、掌上压或墙上压 等都可强化骨骼组织,对 患者有益 如何预防骨