儿科学教学课件28风湿性疾病概述与风湿热

风湿性疾病概述 广东药学院儿科学教研室 黄云燕 几个概念 自身免疫性反应 自身免疫性疾病 风湿性疾病 发病机制的共同规律 儿童风湿性疾病的临床特点 风湿热 （Rheumatic Fever） 概 况 1、A族溶血性链球菌感染密切相关 2、累及全身多系统结缔组织的非化脓 性炎症 3、主要侵犯心脏和关节 临 床 特 点 1、发热 2、游走性关节炎、心脏炎 3、环形红斑、皮下结节 4、舞蹈病 5、反复发作倾向 发 病 情 况 全球性疾病 我国风湿热总发病率约22/10万 3岁以下少见,好发于615岁 无明显性别差异,大多冬春发病 发病率下降 病情变轻,不典型 可主要表现为单纯性心肌炎 临床表现的变迁 A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的晚期并 发症 约0.3%3%病例于14周后发生风湿 热，取决于：链球菌在咽部存在的时间 致病菌株 患儿遗传学背景 病 因 荚膜：透明质酸酶 细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖 关节 心肌 心内膜 下丘脑/尾核 心肌 A组链球菌 相同的抗原性，产生免疫交叉反应 发 病 机 制 免疫复合物致病：与链球菌抗原 模拟的自身抗原与链球菌抗体形成 循环免疫复合物，沉积于人体关节 滑膜、心肌、心内膜，激活补体产 生炎性病变。 链球菌感染诱导的自身免疫反应 细胞免疫反应异常： 1）T淋巴细胞对心肌的毒性作用； 2）淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细 胞功能增强； 3）扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫 反应异常。 链球菌感染诱导的自身免疫反应 发 病 机 制 遗传背景 其它：链球菌产生多种外毒素和胞外酶 免疫功能状态 气候 个体营养状况等 病 理 病变过程分急性渗出期、增生 期、硬化期，三期可交错存在，持 续约46个月。 病 理 全身结缔组织炎症病变 1、急性渗出期（24周） 2、增生期（34个月） 特征性改变：风湿小体（Asoff小体） 3、硬化期（23个月） 风湿小体模式图 纤维素样物质 多核巨噬细胞 淋巴细胞 瓣膜赘生物（箭头处） 瓣膜赘生物（箭头处） 临 床 表 现 冬春季节和寒冷、潮湿地区多见； 发病14周有上呼吸道感染史（咽 炎、扁桃体炎、猩红热）； 多呈急性病程。 临 床 表 现 （一）一般表现 （二）关节炎（50%-60%） （三）心脏炎（40%-50%） （四）舞蹈病（3%-10%） （五）皮肤损害（7%） 临 床 表 现 （一）一般表现： 发热、面色苍白、多汗 精神不振、疲倦、食欲减退 腹痛、关节痛 临 床 表 现 （二）关节炎：游走性、多发性 1、主要累及大关节 2、红、肿、热、痛、功能障碍 3、经适当治疗可痊愈不留畸形 4、儿童伴关节酸痛者较关节炎更多见 5、发病很少超过1个月 临 床 表 现 （三）心脏炎：唯一的持续性器官损害 特点：年龄越小心脏受累的机会越多； 复发1次，则心脏损害加重1次； 以心肌炎、心内膜炎多见 心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎 临 床 表 现 1、心肌炎：轻重不一 心率、心音 心律失常、心脏杂音 心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律 EKG见P-R间期延长，ST-T改变 临 床 表 现 2、心内膜炎(常与心肌炎伴发) 二尖瓣最常受累、主动脉瓣次之 杂音：二尖瓣区/级以上全收缩期杂音 心尖区柔和、短促的舒张中期杂 音 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 杂音的初发、复发 反复发作后造成永久性瓣膜损害 临 床 表 现 3、心包炎：常提示心肌炎严重 表现：心前区疼痛、呼吸困难 心包摩擦音 胸片和心电图 临 床 表 现 （四）舞蹈病（风湿性脑病） 可单独存在 锥体外系受累 特征：全身或部分肌肉不自主运动 自限性疾病 临 床 表 现 （五）皮肤损害 环形红斑、结节性或多形红斑 皮下结节 临 床 表 现 以环形红斑最多见； 分布在躯干和四肢屈侧， 呈一过性，不留痕迹 环形红斑（箭头处） 临 床 表 现 呈圆形，质硬、活动而无压痛； 膝、踝、肘和腕关节伸侧的骨质隆 起或肌腱附着处； 常在心脏炎时出现，是风湿活动的 显著标志。 皮下小结（标示处） 实 验 室 检 查 （一）抗链球菌感染后证据 1、抗链球菌的抗体测定： 抗“O”（ASO）升高 血清抗链球菌激酶 抗链球菌DNA酶B 2、咽拭子培养 实 验 室 检 查 （二）风湿热活动期实验室指标 1、血沉 2、C反应蛋白（CRP）和急性期蛋白 3、轻-中度贫血 4、白细胞总数及中性粒细胞 实 验 室 检 查 （三）心脏形态和功能的检测 1、心电图 2、胸片 3、超声心动图 4、心肌酶（CK-MB ） 胸片 心胸比例增大 心电图 P-R间期延长 超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处） 实 验 室 检 查 （四）免疫学检查 1、免疫球蛋白 2、血清补体 3、T淋巴细胞及其亚群 4、抗心肌抗体 诊 断 （一）诊断内容： 是否风湿热？（Jones标准） 何种类型？ 初发或复发？ 是否伴有心脏瓣膜病？ 是否风湿热活动？ 诊 断 （二）诊断依据（Jones标准） 风 湿 热 2项主要指标 1项主要指标 2项次要指标 近期链球菌感染证据 + + 诊 断 主要指标 次要指标 心脏炎 既往风湿热史或风湿性瓣膜病 关节炎 关节痛 舞蹈病 发热 环形红斑 急性期反应物增高 皮下小结 房室传导阻滞 诊 断 注：1）关节炎和关节痛 心脏炎和P-R间期延长 2）猩红热病史 Jones 标准的例外： 有链球菌感染证据的前提下，存在 以下之一应考虑风湿热: 1）排除其他原因的舞蹈病; 2）无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 3）以往已确诊风湿热，出现一个主要表 现或几个次要表现时提示风湿热复发; 诊 断 诊 断 （三）风湿活动的判断 发热、乏力、脉搏增快 伴有关节症状 心脏：新发杂音、进行性增大、充血 性心力衰竭、EKG示P-R间期持续延长 血沉、CRP（+）、ASO、WBC 鉴 别 诊 断 （一）心脏炎的鉴别 1、病毒性心肌炎、心包炎 2、亚急性感染性心内膜炎 鉴 别 诊 断 （二）发热、关节炎的鉴别 1、幼年类风湿关节炎 2、结核病 3、系统性红斑狼疮 4、非特异性肢痛（生长痛） 鉴 别 诊 断 （二）发热、关节炎的鉴别 5、链球菌感染后状态 6、化脓性关节炎 7、血液系统疾病 鉴 别 诊 断 （三）舞蹈病 抽搐秽语综合症和习惯性痉挛 （四）皮下结节 良性非风湿性皮下结节 治 疗 原则：合理选择抗风湿药物治疗； 控制及预防A组乙型溶血性链球 菌感染，防止复发。 治 疗 （一）一般治疗 1、休息：无心脏炎 心脏炎患儿 心衰患儿 2、饮食 治 疗 （二）肃清链球菌感染 1、青霉素80万u/日 im bid,2周 2、红霉素：用于青霉素过敏者 3、并发心脏炎者注意清除口腔或其 他感染灶 治 疗 （三）抗风湿药物的治疗 种类：激素和阿司匹林 心脏炎伴心力衰竭者首选激素 多发性关节炎者首选阿司匹林 舞蹈病二者均无效。 治 疗 1、肾上腺皮质激素 适应症：症状剧烈或病情严重者 用法：强的松 1.52mg/kg.天 地塞米松 0.150.3mg/kg.天 反跳现象 注意事项：激素的副作用 治 疗 2、水杨酸盐 适应症：急性病例 用法：阿司匹林 80100mg/kg.天 副作用：消化道症状、出血倾向 眩晕、耳鸣等 治 疗 （四）充血性心功能不全的治疗 强调大剂量糖皮质激素的应用 慎用洋地黄类药物 血管活性药物、利尿剂 （五）舞蹈病的治疗： 无特效治疗，支持和对症 初发的预防（一级预防） 1）增强体质，预防呼吸道感染 2）居住环境通风，避免潮湿 3）急性咽炎、扁桃体炎在未明确病 原菌之前,及猩红热均应及时用抗生 素治疗 预防和预后 复发的预防（二级预防） 1）长效青霉素(120万u im 1次/34周) 无心脏损害者：5年（最好至25岁） 有心脏损害者：终身 2)对青霉素过敏者可选