2013解读《中国脑卒中康复指南》 ppt课件

解读解读中国脑卒中康复治中国脑卒中康复治 疗指南疗指南的重点的重点 淮南市第一人民医院神经科淮南市第一人民医院神经科 薛敏薛敏 n n 我国每年新发卒中约我国每年新发卒中约200200万人，其中万人，其中707080%80%卒卒 中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是降低中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是降低 致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不 可或缺的关键环节。康复治疗的根本目的是预防可或缺的关键环节。康复治疗的根本目的是预防 并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高 日常生活能力。我国历时日常生活能力。我国历时5 5年编写的首部年编写的首部中国脑中国脑 卒中康复治疗指南卒中康复治疗指南，旨在根据脑卒中康复评定，旨在根据脑卒中康复评定 与治疗的最新循证医学进展，推荐临床评价和治与治疗的最新循证医学进展，推荐临床评价和治 疗的共识性意见，以促进脑卒中康复的临床规范疗的共识性意见，以促进脑卒中康复的临床规范 化管理。采取多种康复治疗手段化管理。采取多种康复治疗手段 改善卒中患者的改善卒中患者的 功能功能 提高生活质量。提高生活质量。 n n 重点重点1 1 明确提出明确提出“ “三级康复三级康复” ”医疗模式医疗模式 n n 指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作 指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作 ，国内目前适合推广应用，国内目前适合推广应用“ “脑卒中三级康复治疗体系脑卒中三级康复治疗体系” ”（ 级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。 n n “ “一级康复一级康复” ”是指患者早期在是指患者早期在医院医院急诊室急诊室或神经内科的或神经内科的 常规治疗及早期康复治疗，其中卒中单元是加强住院脑卒常规治疗及早期康复治疗，其中卒中单元是加强住院脑卒 中患者医疗管理的模式，是提高疗效的最佳系统。中患者医疗管理的模式，是提高疗效的最佳系统。“ “二级二级 康复康复” ”是指脑卒中患者在康复病房或康复中心进是指脑卒中患者在康复病房或康复中心进行行的康复的康复 治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患 者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭 、回归社会做准备。、回归社会做准备。“ “三级康复三级康复” ”是指在社区或在家中的继是指在社区或在家中的继 续康复治疗，在社区进续康复治疗，在社区进行行持续的康复治疗可以使患者有更持续的康复治疗可以使患者有更 好的运好的运动功动功能、日常生活活动能力及更少的继发合并症。能、日常生活活动能力及更少的继发合并症。 n n 与欧美康复指南相比，本指南将作为与欧美康复指南相比，本指南将作为“ “二级二级 康复康复” ”的综合的综合医院医院康复医学康复医学科和专门的康复科和专门的康复 中心放到了更重要的位置，它是决定临床中心放到了更重要的位置，它是决定临床 康复效果的关键。这与国内康复效果的关键。这与国内“ “卒中单元卒中单元” ”普及普及 不够、康复资源匹配不均衡有关不够、康复资源匹配不均衡有关 n n 重点重点2 2 以改善功能、提高能力为目标以改善功能、提高能力为目标 n n 指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾 指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾 病所造成的功能障碍，以改善功能、提高能力为目标（病所造成的功能障碍，以改善功能、提高能力为目标（ 级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。 n n 指南建议，脑卒中急性期患者入院立即给予全面的身 指南建议，脑卒中急性期患者入院立即给予全面的身 体状况评估，包括患者病情、营养状况、意识和认知状态体状况评估，包括患者病情、营养状况、意识和认知状态 、吞、吞咽咽功能、功能、膀胱膀胱直肠功能、直肠功能、皮肤皮肤情况、可能出现的并发情况、可能出现的并发 症等。康复治疗应当以功能性的目标为基础，对脑卒中不症等。康复治疗应当以功能性的目标为基础，对脑卒中不 同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗，每一位患者同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗，每一位患者 都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障 获得最好的效果。康复小组包括获得最好的效果。康复小组包括医生医生、护士护士、运动疗法师、运动疗法师 、作业疗法师、运、作业疗法师、运动功动功能治疗师、言语治疗师、心理师、能治疗师、言语治疗师、心理师、 文体治疗师、患者及其家人文体治疗师、患者及其家人/ /照顾者。照顾者。 n n 重点重点3 3 重视功能障碍的康复评价和训练重视功能障碍的康复评价和训练 n n 运动功能障碍运动功能障碍 指南强调，在治疗脑卒中指南强调，在治疗脑卒中运动运动 功能障碍功能障碍方面，没有证据表明任何一种康复治疗方面，没有证据表明任何一种康复治疗 方法优于其他方法，运动疗法（方法优于其他方法，运动疗法（PTPT）治疗师可以）治疗师可以 根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（级推级推 荐，荐，A A级证据）。指南推荐使用传统的肌力增强级证据）。指南推荐使用传统的肌力增强 训练、关节活动度训练、训练、关节活动度训练、Brunnstrom Brunnstrom 法、神经易法、神经易 化技术、化技术、BobathBobath法、法、PNFPNF法、运动再学习、强制法、运动再学习、强制 性运动疗法、减重步性运动疗法、减重步行行等方法进等方法进行行训练。其中，训练。其中， 康复介入时机、康复治疗强度、强制性运动疗法康复介入时机、康复治疗强度、强制性运动疗法 、减重步、减重步行行等是等是“ “十一五十一五” ”课题组近几年来的创新课题组近几年来的创新 研究成果，是指南中较具特色的部分。研究成果，是指南中较具特色的部分。 n n 认知功能障碍认知功能障碍 指南推荐应用简易精神状指南推荐应用简易精神状 态检查（态检查（MMSEMMSE）、长谷川）、长谷川痴呆痴呆量表（量表（HDSHDS ）和韦氏成人智力量表（）和韦氏成人智力量表（WAISWAIS）进）进行行认知认知 功能评定（功能评定（级推荐，级推荐，B B级证据）；推荐进级证据）；推荐进 行行有针对性的认知康复训练来全面提高认有针对性的认知康复训练来全面提高认 知功能（知功能（级推荐，级推荐，D D级证据）；推荐应用级证据）；推荐应用 多奈哌齐等乙酰多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶胆碱酯酶抑制剂来改善认抑制剂来改善认 知功能和脑功能（知功能和脑功能（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。 n n 卒中卒中后后失语失语 干预措施包括对语音和语义障碍进干预措施包括对语音和语义障碍进行行治疗（治疗（ 级推荐，级推荐，C C级证据）和强制性疗法（级证据）和强制性疗法（级推荐，级推荐，B B级证据级证据 ）。提高失语患者疗效的策略有：进）。提高失语患者疗效的策略有：进行行志愿者（包括家庭志愿者（包括家庭 成员或医务人员）会话技巧训练，并使之参与患者的语言成员或医务人员）会话技巧训练，并使之参与患者的语言 治疗（治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）；采用计算机辅助治级证据）；采用计算机辅助治疗程疗程序序 （级推荐，级推荐，C C级证据）。由言语和语言病理级证据）。由言语和语言病理医师医师（SLPSLP ）对所有存在长期交流障碍的卒中患者进）对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行行评价并治疗其评价并治疗其 遗留的交流困难（遗留的交流困难（级推荐，级推荐，A A级证据）。卒中级证据）。卒中后后失语的失语的 患者可考虑参加小组治疗（患者可考虑参加小组治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）。推荐级证据）。推荐 由由SLPSLP给康复小组和家属给康复小组和家属/ /陪护培训一些技巧，以增强失语陪护培训一些技巧，以增强失语 患者的交流能力（患者的交流能力（级推荐，级推荐，C C级证据）。对失语症患者级证据）。对失语症患者 不推荐使用不推荐使用吡拉西坦吡拉西坦（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。 n n 构音障碍构音障碍 指南认为，言语治疗对指南认为，言语治疗对构音障构音障 碍碍的作用尚的作用尚无无定论（定论（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） 。可能有效的方法包括：生物反馈和扩音。可能有效的方法包括：生物反馈和扩音 器提高语音和改变强度，使用器提高语音和改变强度，使用腭腭托代偿托代偿腭腭 咽闭合不全咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发，使用诸如降低语速、用力发 音、手势语等方法（音、手势语等方法（级推荐，级推荐，D D级证据）级证据） 。采用增强和替换交流系统对严重。采用增强和替换交流系统对严重构音障构音障 碍碍患者的功能活动可能有益（患者的功能活动可能有益（级推荐，级推荐，D D 级证据）。级证据）。 n n 构音障碍构音障碍 指南认为，言语治疗对指南认为，言语治疗对构音障构音障 碍碍的作用尚的作用尚无无定论（定论（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据） 。可能有效的方法包括：生物反馈和扩音。可能有效的方法包括：生物反馈和扩音 器提高语音和改变强度，使用器提高语音和改变强度，使用腭腭托代偿托代偿腭腭 咽闭合不全咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发，使用诸如降低语速、用力发 音、手势语等方法（音、手势语等方法（级推荐，级推荐，D D级证据）级证据） 。采用增强和替换交流系统对严重。采用增强和替换交流系统对严重构音障构音障 碍碍患者的功能活动可能有益（患者的功能活动可能有益（级推荐，级推荐，D D 级证据）。级证据）。 n n 重点重点4 4强调继发障碍的康复强调继发障碍的康复 n n DVTDVT和和PE PE 下肢深下肢深静脉血栓静脉血栓（DVTDVT）和）和肺栓塞肺栓塞 （PEPE）是卒中）是卒中后后的严重并发症，指南推荐应用抗的严重并发症，指南推荐应用抗 血小板血小板药物药物预防缺血性卒中患者发生预防缺血性卒中患者发生DVT/PEDVT/PE（ 级推荐，级推荐，A A级证据）。对有高度级证据）。对有高度DVT/PEDVT/PE危险的特危险的特 定患者（如有定患者（如有DVT/PEDVT/PE病史、病态肥胖的患者或具病史、病态肥胖的患者或具 有已知有已知血栓形成血栓形成的倾向者）可权衡利弊的倾向者）可权衡利弊后后谨慎应谨慎应 用预防剂量的肝素或低分子肝素（用预防剂量的肝素或低分子肝素（级推荐，级推荐，B B 级证据），也可使用长及大腿的弹力袜（级证据），也可使用长及大腿的弹力袜（级推级推 荐，荐，A A级证据）。建议所有患者一旦可能即可开级证据）。建议所有患者一旦可能即可开 始活动，包括使患者在床上移动、坐起、站立、始活动，包括使患者在床上移动、坐起、站立、 甚至甚至行行走（走（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。 n n 骨质疏松骨质疏松 指南推荐对脑卒中患者定期进指南推荐对脑卒中患者定期进行行 骨密度测定骨密度测定，以尽早防治，以尽早防治骨质疏松骨质疏松（级级 推荐，推荐， A A级证据），级证据），可采可采用用-羟基羟基维生素维生素与与 钙钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基 膦酸膦酸钠钠（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。 n n 卒中卒中后后中枢痛中枢痛 这是一种表浅的、烧灼样、撕裂般这是一种表浅的、烧灼样、撕裂般 或或针刺针刺样的感觉，通常由触摸、接触水或运动加样的感觉，通常由触摸、接触水或运动加 重。指南推荐：使用重。指南推荐：使用010010分量表法评价疼痛（分量表法评价疼痛（ 级推荐，级推荐， C C级证据）；推荐进级证据）；推荐进行行全方位的疼痛管全方位的疼痛管 理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、持理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、持 续时间和强度等；疼痛的加重或缓解因素（续时间和强度等；疼痛的加重或缓解因素（级级 推荐，推荐，B B级证据）；小剂量中枢性级证据）；小剂量中枢性镇痛药镇痛药，如阿，如阿 米替林、卡马西平、吗啡等及抗痉挛药可能对神米替林、卡马西平、吗啡等及抗痉挛药可能对神 经性疼痛有帮助（经性疼痛有帮助（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。 n n 肩痛肩痛 通常发生在脑卒中通常发生在脑卒中后后2 23 3个月。指南推荐的个月。指南推荐的 预防卒中预防卒中后后肩痛的措施有：电刺激改善肩侧方旋肩痛的措施有：电刺激改善肩侧方旋 转（转（级推荐，级推荐，B B级证据）；肩保持良好姿势，级证据）；肩保持良好姿势， 软瘫期患者可使用肩吊带（软瘫期患者可使用肩吊带（级推荐，级推荐， C C级证据级证据 ）；避免高过头的滑轮样动作，以防不可控制的）；避免高过头的滑轮样动作，以防不可控制的 外展（外展（级推荐，级推荐，D D级证据）；功能性电刺激（级证据）；功能性电刺激（ 级推荐，级推荐，B B级证据）；训练通过牵拉和运动技级证据）；训练通过牵拉和运动技 术改善关节活动度，以外旋、外展为主，以预防术改善关节活动度，以外旋、外展为主，以预防 凝肩凝肩（级推荐，级推荐，B B级证据）；治疗模式包括冰级证据）；治疗模式包括冰 热刺激、软组织按摩和运动（热刺激、软组织按摩和运动（级推荐，级推荐， D D级证级证 据据) )；对于存在上肢痉挛的肩痛患者，；对于存在上肢痉挛的肩痛患者，A A型肉毒毒型肉毒毒 素应用可减轻肩痛（素应用可减轻肩痛（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。 n n 肩手综合征肩手综合征 表现为肩、手部疼痛性运动障碍、表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿肿 胀胀，后后期出现期出现营养不良营养不良性改变、性改变、肌肉萎缩肌肉萎缩、关节、关节 挛缩。预防措施包括：限制过度被动活动（挛缩。预防措施包括：限制过度被动活动（ 级级 推荐，推荐， D D级证据），连续抬高患肢配合被动活动级证据），连续抬高患肢配合被动活动 （级推荐，级推荐， D D级证据）。对于级证据）。对于肿胀肿胀肢体肢体可采可采取取 ：短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内减量：短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内减量 （级推荐，级推荐，C C级证据）；合并应用神经肌肉电级证据）；合并应用神经肌肉电 刺激运动较单纯抬高患肢更有效（刺激运动较单纯抬高患肢更有效（级推荐，级推荐， D D 级证据）；外用加压装置有利于减轻肢体末端级证据）；外用加压装置有利于减轻肢体末端肿肿 胀胀（级推荐，级推荐， D D级证据）。级证据）。 n n 重点重点5 5特色康复手段不可或缺特色康复手段不可或缺 n n 康复工程 康复工程 不推荐使用肩吊带预防肩关节半不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱脱 位（位（级推荐，级推荐，A A级证据）；使用各种固定性手级证据）；使用各种固定性手 矫形器或腕手矫形器可预防由于肌力不平衡引起矫形器或腕手矫形器可预防由于肌力不平衡引起 的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（级证据，级证据，B B 级推荐）；手指屈肌痉挛重时可使用分指板（级推荐）；手指屈肌痉挛重时可使用分指板（ 级证据，级证据，A A级推荐）；轻度小腿三头肌痉挛者可级推荐）；轻度小腿三头肌痉挛者可 应用预制的软性塑料踝足矫形器，维持足于功能应用预制的软性塑料踝足矫形器，维持足于功能 位；中、重度小腿三头肌痉挛，可使用踝铰链双位；中、重度小腿三头肌痉挛，可使用踝铰链双 向可调式踝足矫形器（向可调式踝足矫形器（级证据，级证据，B B级推荐）级推荐） n n 矫形外科矫形外科 脑卒中在经过正规的康复治疗脑卒中在经过正规的康复治疗后后 仍然会遗留有不同程度的仍然会遗留有不同程度的四肢畸形四肢畸形和功能和