过敏性休克的急救 顾纪芳课件

过敏性休克的急救过敏性休克的急救 急诊 2014-8-10 过敏性休克过敏性休克 l l 概述概述 l l 病因病因 l l 临床表现临床表现 l l 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 l l 急救处理急救处理 l l 临床案例临床案例 l l 预防预防 过敏性休克概述过敏性休克概述 l l 是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应， 若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严 重障碍而迅速死亡。 过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其 是循环系统的表现。 休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的 功能，而过敏性休克在此基础上，非心源性高渗出性 的肺水肿，这一系列可迅速导致，还包括急性的喉头 水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌，肺泡内出血呼吸 系统功能障碍的严重病变。 发病机理发病机理 l l 过敏性休克是典型的第过敏性休克是典型的第I I型变态反应，是由于型变态反应，是由于 抗原物质抗原物质( (如血制品、药物、异性蛋白、动植如血制品、药物、异性蛋白、动植 物物) )进入人体后与相应的抗体相互作用，由进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgEIgE 所介导，激发引起广泛的所介导，激发引起广泛的I I型变态反应。发生型变态反应。发生 在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半 抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、 缓激肽、缓激肽、5-5-羟色胺和血小板激活因子等，导致羟色胺和血小板激活因子等，导致 全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速 内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克 ，累及多种器官，常可危及生命。，累及多种器官，常可危及生命。 药物 机体 皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等 组织胺 缓激肽5-羟色胺 血管扩张 通透性增强 平滑肌收缩 腺体分泌增加 全抗原 Ig E 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 过敏性休克的特点过敏性休克的特点 过敏性休克 属型变态反应， 发生率约为510个/1万 特点是危险性大、 一般呈闪电样发生， 5%患者于给药后5分钟内出现症状， 10%出现于半小时以后， 既可发生于皮内试验过程中， 也可发生于初次注射时， 也有极少数患者发生于连续用药的过程中 过敏性休克的表现过敏性休克的表现 l l 呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 l l 循环衰竭症状循环衰竭症状 l l 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 l l 其它过敏反应其它过敏反应 呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水肿所引起 表现为 胸闷 气促 哮喘 呼吸困难 10 临床表现（续）临床表现（续） l l 呼吸系统症状呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉：由于喉头水肿、支气管痉 挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与 呼吸困难。呼吸困难。 循环衰竭症状循环衰竭症状 由于 周围血管扩张 导致有效 循环血量不足 （供血与需血） 表现为 面色苍白 冷汗 紫绀 脉细弱 血压下降 烦躁不安等 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 因脑组织 缺氧所致 表现为 头晕眼花 面及四肢麻木 意识丧失 抽搐或 大小便失禁等 （供氧与需氧） 其它过敏反应其它过敏反应 有荨麻疹、恶心、呕吐 、腹痛、腹泻及发热等 14 临床表现临床表现 l l 皮肤过敏症状：皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒、荨可出现皮肤潮红、瘙痒、荨 麻疹及其他皮疹等。麻疹及其他皮疹等。 体检体检 l l 可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀 ，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充 血，脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗，呼血，脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗，呼 吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝， 腹部可有压痛等，严重者呼吸、心跳停止。腹部可有压痛等，严重者呼吸、心跳停止。 16 诊断的要领诊断的要领 1 1、有致敏原、有致敏原 2 2、起病迅速、起病迅速 3 3、多个系统器官受损、多个系统器官受损: :循环系统的实循环系统的实 质为有效的血液循环量下降质为有效的血液循环量下降, , 表现表现 为血压下降为血压下降 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）：、迷走血管性晕厥（或称迷走血管性虚脱）： l l 俗称的俗称的“晕针晕针” l l 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时 l l 患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休 克克 迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗 2 2、输液反应、输液反应 寒战、发热，寒战、发热，WBCWBC增高，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度增高，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度 过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现， 主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41424142。可伴。可伴 恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下 降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡 鉴别诊断鉴别诊断 l l 感染性休克感染性休克 有感染中毒表现有感染中毒表现 l l 心源性休克心源性休克 有心肌炎、严重心律失常等病史有心肌炎、严重心律失常等病史 l l 低血容量性休克低血容量性休克 有严重失血或水、电解质紊乱病史有严重失血或水、电解质紊乱病史 l l 神经性休克神经性休克 有脑、脊髓损伤史有脑、脊髓损伤史 训练：识别过敏性休克训练：识别过敏性休克 1.1.高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白 2.2.健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗 3.3.腹泻患者，静滴林格氏液约腹泻患者，静滴林格氏液约50ml50ml时，诉畏寒，测体时，诉畏寒，测体 温温40C 40C 4.4.咽炎患者，静滴头孢曲松不到咽炎患者，静滴头孢曲松不到1 1分钟，诉头晕，胸分钟，诉头晕，胸 闷，身痒，随即晕倒。闷，身痒，随即晕倒。 过敏性休克的急救处理过敏性休克的急救处理 要求: 必须迅速及时，分秒必 争，就地抢救 立即停药，使患者平卧 评估意识,呼吸、测 BP、P 就地抢救 通知医生 立即肌肉注射01肾上腺素0.5 1ml，症状如不缓解，可每隔半 小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。 直至脱离危险期. 如发生心搏骤停 ，立即行心肺复苏. 保持呼吸道通畅, 行球囊辅助呼吸， 喉头水肿应尽快插管, 或配合施行气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸 迅速建立2条静脉通路,根据医嘱 静脉注射地塞米松510mg或琥 珀酸钠氢化可的松200400mg加 入510葡萄糖溶液500ml内 静脉滴注 应用抗组胺类药物，如肌内 注射盐酸异丙嗪2550mg或 苯海拉明40mg 快速补液扩充血容量,如血压 仍不回升，可按医嘱加入多 巴胺或去甲肾上腺素静脉滴 注 密切观察、记录患者体 温、呼吸、脉搏、血压、 意识和尿量等病情变化。 患者未脱离危险期前不宜 搬动。 不断评价治疗与护理的 效果，为进一步处置提供 依据 。按危重病人转运制 度做好转诊。 21 患者男，6岁，诊断“喘息性支气管炎”。 10:20在急诊室静脉输注0.9%NS100 ml+ 海西 丁1.8 g， 30秒后主诉嗓子痛，1分钟后患者面 色惨白，嘴唇紫绀。抢救时发生心跳呼吸停止 。 临床病例 急救是否恰当？ 立即停止输液，转入抢救室同时通知 急救医生。更换0.9%NS 100 ml+输 液皮条，肾上腺素.0.5mg静推， 吸氧、心电监护，血压4027mmHg ，脉搏0次/分， 10点25分 肾上腺素0.5mg静推，同时 胸外心脏按压，通知麻醉科插管，吸 引，持续胸外按压，简易呼吸机辅助 呼吸。 10点28分 地米 5mg静推，肾上腺素 0.5mg静推。 10点30分 肾上腺素0.5mg，更换呼吸 机辅助呼吸。 护 10点32分 肾上腺素1mg静推，5% Gs100ml+米可松25mg静脉点滴 10点44分 SB50ml静脉点滴，心电图显示。 10点50分 肾上腺素1mg静推。 10点55分 持续心肺复苏，所有药物黄色塑 料袋封存，放入冰箱。 11点13分 0.9%NS 100ml 静脉点滴 11点15分 多巴胺20mg+阿拉明10mg加入以 上液体（0.9%NS100ml） 11点33分 心电图 11点35分 心电图平直线 12点53分 0.9%NS 100ml静脉点滴 13点05分 停止使用呼吸机 静脉输液 心电监 立即平卧，更换输液皮条 及0.9%生理盐水 保暖 立即皮下注射0.1盐 酸肾上腺素0.5 mL，症状不 未缓解，可每隔15-30分静脉推注30min推注，直至脱离危险期 立即面罩吸氧，心电监护， 立即根据医嘱给予地塞 米松510mg静脉推注， 加5葡萄糖液100 mL+米乐松25mg静脉滴注；给 予肌肉注射盐酸异丙嗪25- mg。 另开一路静脉，扩充血容量， 静脉滴注，平衡溶液， 血压仍不回升可按医嘱给予升压药物 多巴胺、间羟胺等静 脉滴注。 发生心脏停搏， 立即行心肺(气管 内插管)复苏抢救。 密切观察病情 包括 呼吸、脉搏、血压、 神志和尿量等变化， 并认真做好抢救记录。 并药物封存。 过敏性休克的急救 团队合作团队合作 抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病 人死亡是上帝的事情，我们只能做我们人死亡是上帝的事情，我们只能做我们 应该做的事情应该做的事情 药物过敏急救训练：第一个处理药物过敏急救训练：第一个处理 停止致敏药物输入！停止致敏药物输入！ l一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体 ， l切忌拔除静脉给药通路 先打这一支先打这一支救命针救命针 肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用 具有兴奋心肌、升高血压、具有兴奋心肌、升高血压、 松弛支气管平滑肌等作用，松弛支气管平滑肌等作用， 故可缓解过敏性休克的故可缓解过敏性休克的 心跳微弱、血压下降、心跳微弱、血压下降、 呼吸困难等症状。呼吸困难等症状。 换上这一瓶液体换上这一瓶液体 补液基本原则补液基本原则 先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先浓后淡先浓后淡 先快后慢先快后慢 见尿补钾见尿补钾 见惊给钙见惊给钙 0.9%氯化钠注射液500ml 抢救分两阶段抢救分两阶段 l l 第一阶段：医生没到达现场前第一阶段：医生没到达现场前 l l 第二阶段：医生到达现场后第二阶段：医生到达现场后 医生到达前医生到达前 l l 就地抢救，平卧，松解领裤扣带就地抢救，平卧，松解领裤扣带 l l 呼救（医、护、其他）呼救（医、护、其他） l l 畅通气道（意识丧失者头侧位；清除气道分泌畅通气道（意识丧失者头侧位；清除气道分泌 物）物） l l 给氧（流量给氧（流量4-6L/4-6L/分、血氧饱和度）分、血氧饱和度） l l 建立静脉通道，最好是两路建立静脉通道，最好是两路 l l 监测生命体征（心电监护）监测生命体征（心电监护） 医生到达前医生到达前 （休克发生在药物注射过程中）（休克发生在药物注射过程中） l l 立即停止注射药物立即停止注射药物 l l 换上换上0 0、9%9%生理盐水，最好是平衡液生理盐水，最好是平衡液（记住一（记住一 定要换皮条）定要换皮条） l l 继续上一页的抢救程序继续上一页的抢救程序 医生到达现场后医生到达现场后 l l 检查病人，明确诊断，判断病情危重程度检查病人，明确诊断，判断病情危重程度 l l 通知相关检查（心电图、化验等）通知相关检查（心电图、化验等） l l 迅速及时作出处理并执行口头医嘱迅速及时作出处理并执行口头医嘱 l l 另一人记录（记录抢救时间、过程、用药、另一人记录（记录抢救时间、过程、用药、 生命体征及病情变化）生命体征及病情变化） 过敏性休克的应急预案过敏性休克的应急预案 患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救 ，并迅速报告医生，并按以下方法进行。，并迅速报告医生，并按以下方法进行。 1.1.立即平卧，遵医嘱皮下注射立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素肾上腺素0.5mg0.5mg。 2.2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人 工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3.3.发生心脏骤停