单侧忽略康复科ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 单侧忽略的诊断与评价 单侧空间忽略是脑损伤后常见的并发症之一 。1918年首先由G Holmes提出，但直到 1941年R Braim详细报导了3个病例才引起 学者的兴趣,近年已成为神经心理学及康复 医学界关注的课题。患者在完成各种空间 的行为作业时往往表现出对脑损害对侧的 刺激无反应,给日常生活带来诸多不便,妨碍 他们获得独立自理能力。因此对其进行评 价与治疗是十分重要的。 定义 单侧忽略（unilateral neglect）又称单侧空间忽略（ unilateral spatial neglect USN）、单侧不注意或单侧空间 失认，是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视 觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上 。表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略。多见于 右脑顶叶以及颞顶枕叶结合部位的损伤，也见于枕叶 、额叶以及丘脑、内囊等部位的损伤。左侧大脑半球的病 变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期 。 单侧忽略与偏盲是性质完全不同的障碍。偏盲是由于视束 和视中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头 代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿 动作，即使反复提醒也不能完成。 病变部位 主要在颞顶枕交界处，以右侧半球顶 小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部 位，额叶、皮质下结构如基底节、脑白质 损伤也可导致 USN 。左侧半球损伤也有报 导。知觉忽略与顶叶病损有关，运动忽略 与额叶病损有关。 发病机制 有关本病的发病机制学说很多，如知觉障碍学说、感觉 输入障碍学说、半球间抑制学说和注意觉醒障碍学说。视 觉空间功能主要依赖右侧半球，右半球在注意、警觉、情 感活动方面占优势。有研究表明，大脑左半球仅注意来自 对侧的刺激，而右半球同时注意来自双侧的刺激，是注意 控制的优势半球。因此左侧半球损伤时，右侧仍然能够通 过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤，但右半球 损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意， 故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。左半球的 优势是对小面积注意、分析，而右半球的优势是对大面积 注意、分析。临床上更倾向于觉醒 - 注意缺陷（ arouse- attention defect ）这一理论。 3 行为特征 脸眼偏向健侧 对忽略侧的刺激无反应 与人说话不目视对方 残留忽略侧食物 遗漏忽略侧餐具 忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净 遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物 漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子 穿衣困难 忽略侧足未蹬踏板 忽略侧手闸未掣动 移乘动作完成困难 手纸未扔纸篓 忽略左侧冲水把手 便在外面 走过左侧目标 迷路 无视左侧行人及建筑物 不走直线,撞在忽略侧物体上 4 合并症 视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损,尤以 右脑损伤发生率高。 运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口 等。 体象障碍:半侧身体失认,疾病否认。此外还 有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍 、精神异常、穿衣失用 评定方法 1 删除试验 (cancellation test) Albert 测验 检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范 勾划动作，并要求被检者用铅笔勾划在一张 B5 纸 上随机分布的 40 条线段，被检者的头与眼睛可以 自由活动，检查时间无限制。对不理解该方法者 可以重复演示一遍。评分标准： 3 分为实验纸一 侧被删除的线段数量小于或等于 1 /3 ； 2 分为实 验纸一侧被删除的线段数量大于 1 /3 ，小于 2 /3 ； 1 分为实验纸一侧被删除的线段数量大于 2 /3 ； 0 分为实验纸上的线段全部被删除。 2 数字消去法 要求被检者将一组随机数字中的数字 “1”( 共 12 个 ) 全部用铅笔划掉。检查者可做示范，不理解 该方法者，可以重复演示一遍。评分标准： 3 分 为划去实验纸上 1 4 个数字 “1” ； 2 分为划去 实验纸上 5 8 个数字 “1” ； 1 分为划去实验纸 上 9 11 个数字 “1” ； 0 分为划去实验纸上全 部数字 “1” 。 3 平分直线法 ( line bisection test) Shenckenberg 测验 在纸的中央画一条水平线段，要求被检者通过目 测找出中点。选取 3 条不同长度的线段 , ，分别 为 5 cm 、 7. 5 cm 和 10 cm 。评分标准： 3 分 为所找中点位于线段一侧小于 1 /5 处； 2 分为所 找中点位于线段一侧大于 1 /5 ，但小于 1/ 3 处 ； 1 分为所找中点位于线段一侧大于 1 /3 ，但小 于 1 /2 处； 0 分为所找中点位于线段中心点或左 右不超过 0. 5mm 处。推荐应用 5 cm 或 7. 5 cm 长的线段，异常在中度以上会更有意义。 4画钟试验 ( clock-drawing) 5 要求被检者在直径为 6. 5 cm 的圆环形纸内填写 12 个钟点数字。不会写字者可用短线代替数字，检查者在 一旁注明数字。评分标准： 4 分为将 12 个数字全部写在 右侧； 3 分为将大部分数字的位置放置错误； 2 分为每 个数字间隔均等，但位置不准确，或仅将 12 点至 6 点的 数字放在右侧的正确位置上； 1 分为大部分数字的位置 放置准确，个别数字位置不准确； 0 分为数字放置完全 正确。 6 虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数 人都知道钟面有 12 个数字，这些口头表达和空间编码知 识的代偿，使得一些 USN 患者，甚至重度 USN 患者都 能画出一个较完整的钟面。画钟试验的结果受年龄和文 化程度的影响比较明显，尤其是对 60 岁以上和小学文化 水平以下的人，他们常将 12 个数字随机放置，而不是先 将 12 、 3 、 6 、 9 的位置写好后，再填写其他数字。 5 自由画图 (free-hand drawing) 要求被检者根据自己的想象，画出一个带有数字 的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花 。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释 。评分标准： 3 分为只画出整个图形的一半； 2 分为图形可以辨认； 1 分为图形大部分正确； 0 分为图形完全正确。 自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常 组中，出现异常的几率较低，较画钟试验有更好 的信度，对 USN 的检出敏感性较高，故推荐临床 使用此方法。 6 字体试验 (character test) 要求被检者将实验纸上 10 个结构简单、且都含 有左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如叶、村、功 、现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励 其抄写。评分标准： 10 个字抄写完全正确为 0 分，抄错 1 个 ( 笔画缺少或增多 ) 计 1 分，最多 计 10 分。 字体试验检出率仅达 23% ，这可能与我国人对 汉字结构的认知能力较好，存在一定的代偿能力 有关。 7 临摹画图 (copying drawing) 要求被检者临摹所给出的模式图 ( 空心十字、一 盆花、一幅人体图和一座房子 ) 。评分标准： 3 分为只画出图的一侧 ( 简单图形 ) ，或忽略掉其 中的 1 2 个图形 ( 复杂图形 ) ； 2 分为图形可 以辨认； 1 分为图形大部分正确； 0 分为图形完 全正确。 4 种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空 心十字、房子、人体图和花，且异常率随被检者 的年龄增长和文化程度降低而增大。推荐应用空 心十字和房子。 8 目测黑点数 要求被检者数实验纸上的一行黑点数 (8 个 ) 。评分标准 ：完全正确计 0 分，少数或多数 1 个计 1 分，最多计 8 分。方法相对简单，出错几率小，对 USN 患者的检出率 却较低。 数字消去法和删除试验不受年龄和文化程度的影响。在 USN 的检测中作为首推的方法。其次为自由画图和画钟试 验，再次为临摹试验和平分直线法。目测黑点数和字体试 验在 USN 患者的检出率较低，不宜作为诊断 USN 的首选 。同时使用几种方法可取长补短，提高检出率。 评分的量化问题及严重程度的划分标准，还有待进一步深 入研究、探讨。 桌上试验局限性：仅限于二维平面而非日常生活的三维空 间；受作业项目制约；受疲劳、注意力分散、主动性、暗 示等影响；操作时很难统一；单个试验的敏感性差；与日 常生活活动的相关性尚不明确。 康复治疗 1 视扫描训练 主要采用划销作业，用文字、字母、 数字或图形作为划消目标，使患者双眼在视野范 围内，不断地交换注视点，提高寻找并追踪目标 的能力。 2 忽略侧肢体的作业活动训练 主要采用木钉盘作业 ，将木钉放在忽略侧，患者将木钉拿起插进位于 对侧的木钉盘中，整个过程均在注视下进行。 3 忽略侧肢体的感觉输入训练 被动关节活动 训练增加患侧感觉输入；患侧肢体负重训 练促进本体感觉出现；触摸患侧肢体，让 患者判断触及部位；在患者的注视下用手 、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩 擦患侧上肢；患者用健侧手在注视下摩擦 患侧上肢，如果上肢近端功能有所恢复可 借助滑板在桌面上做弧形活动。 4 代偿及环境适应 患者USN 障碍未恢复前，同时采取代偿及 环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗、交流中 ，站在忽略侧一方增加患者对患侧的关心和