重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗课件

重型颅脑损伤后中枢性低 钠血症的诊断与治疗 1 定义 2 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以 血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它 包括脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS ），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二种类型，中枢性 低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑 损伤后，约25%的患者为原发性。 3 发生率 4 蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%； 垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%； 脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%； 重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%； 由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH， 因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的 病人， 黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生 率为71%； 霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中 CSWS为8%。 一般认为CSWS的发生率高于SIADH。 5 发病机理 6 （一） SIADH 由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺 皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分 泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸 收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的 一系列神经受损的临床症状，该综合征由 Schwartz等在1957年命名为抗利尿激素不适当 分泌综合征，简称为SIADH。SIADH时可无低 血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗 透压性刺激因素，血浆ADH相对于血浆渗透压 不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍 不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH则相对 分泌不足。 7 （二） CSWS 颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞，同时 损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分 泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾 泵抑制因子，称地高辛样物（DLS），该物质可作 用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换减 少，尿钠排出增多。CSWS最早由Peters于五十年 代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同于 SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为 CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素 （ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能 紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。 8 体液与电解质 的基本概念 9 体液量在成年男性约占体重的60%， 女性为55%， 细胞内液在男性为40%，女性为35%， 细胞外液均为20%， 细胞外液的20%中， 15%为组织间液， 5%为血浆。 10 成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。 11 血浆渗透压的计算公式 血浆渗透压（mOsm/L）= 2 Na+K+ BUN/2.8 + Glucose/18 血浆渗透压的正常值约为：300m0sm/L 12 低血钠病人补钠量的计算公式 补钠量（mmol/L）= （血清钠正常值-血清钠测得值）体重 0.6 1克钠盐 = 17mmol/L 钠 13 神外病人每日钠、钾和糖需要量 电解质 需要量 钠50mEq/m2/day 钾40mEq/m2/day 糖100g/m2/day 14 常用静脉用液的电解质含量 溶液 渗透压 （mOsm/L ） Na+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) K+ (mEq/L) HCO2- (mEq/L) 糖 (Gm/L) 生理 盐水 308154154 5% 糖盐水 560 15415450 林格 氏液 273 130 109 4 5% 糖水 252 50 3% 氯化钠 1030 513 513 15 临床表现 16 虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理 不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型 颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状 也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头 痛、易怒和肌无力。严重低钠（ 5000ml/day或250ml/hr 或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠 和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予 长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确 为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药； 36 重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致 分泌细胞内的ANP、BNP和EDLS直接入 血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的 时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和 EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子 减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收 钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达 到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑 损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键 是正确而有效地治疗颅脑损伤。 37 对于重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血 症患者，经过正确的治疗一般在1-4周 内均能得到较好的控制，但值得提出的 是CSWS的病理基础是尿