危重症患者的营养支持及护理课件

危重症患者的营养支持及护理危重症患者的营养支持及护理 主要内容 v营养支持的基本概念 v营养支持的意义 v营养状态的评估方法 v营养支持的原则和途径 v营养支持治疗的常见问题 v营养支持的护理 营养支持 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末， Stanley DudrickStanley Dudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质 v临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技 术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良 营养不足营养不足营养过剩营养过剩 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 过剩 不不 足足 营养不足：营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。 重度营养风险：重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 20062006年年ESPENESPEN的概念的概念 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 病理性的代谢特点病理性的代谢特点 v碳水化合物代谢障碍 v脂肪代谢紊乱 v蛋白质分解加速 v微量元素及电解质浓度变化 v胃肠道功能障碍 危重症患者尤为明显 流行病学(营养不足） v住院患者营养不良发生率40-60% v年龄75岁住院患者营养不良发生率65% v呼吸道疾病营养不良发生率45% v恶性肿瘤营养不良发生率85% vICU患者营养不良发生率40-100% 营养不良在营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见 营养不良在营养不良在ICUICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 危重症患者 营养不良 免疫功能损害换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 换气依赖延长 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗 危重症患者营养支持治疗的意义危重症患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 营养评估的方法营养评估的方法 v主观症状和体格检查：食欲、有无进食和 吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（200ml、呕吐）的病人 ，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 营养制剂的选择营养制剂的选择 病人能经经口进进食吗吗? 胃肠肠是否有功能？ 肠肠外营营养 无 是 否 否 是 有 否 经经口进进食(能摄入80以上的营养) 消化吸收功能？预预消化配方 肠肠道功能问题问题 ？（腹泻便秘） 膳食纤维纤维 配方 是 高血糖？ 低糖配方 高血脂？ 低脂配方 需要限制水的摄摄入？ 高热热卡配方 标标准配方 是 是 是 否 否 肠外营养(PN) v营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在 不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况 ，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发 育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。 肠外补充的主要营养素肠外补充的主要营养素 v碳水化合物 v脂肪乳剂 v氨基酸/蛋白质 v水、电解质的补充 v微营养素的补充（维生素与微量元素） 肠外营养优缺点 优点 v 容易满足各种营养需求 v 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 v非生理性直接向血液中灌注营养液 v肠道细菌移位,增加感染并发症 v免疫功能受抑制 肠外营养适应证 v不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短 等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重 时也可应用。 v严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。 v消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎， 长期腹泻等。 v其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死 性胰腺炎，神经性厌食等。 肠外营养禁忌证 v胃肠功能正常、能获得足够营养。 v估计PN应用时间不超过5天。 v病人提示预后极差，如病人进人临终期。 v需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 v应用PN有危险者。 肠外营养液 v将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微 量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中 ，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周 围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常 成功的一种方式。 v操作过程减少，避免污染 v容器密封，避免气栓 v有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并 发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 v减轻工作量 v提高了经外周输注的可能性 “全合一”输注的优点 肠内营养肠内营养 ENEN肠外营养肠外营养 PN PN 价 格 较低廉 昂贵 营养成分 较全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核 苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物 质均可方便地加入 。 所有营养物质 均需进入血液循环 , 受 技术条件的限制 , 有些营养物质目前 尚不能添加至 PN中，只是含有一些 维持生命所必需的几种营养素 。 配制和应用 过程中对无菌 的要求 不如 PN 严格 严格无菌 操作 简单 复杂 输入途径 经肠道提供，较符合生理 直接从血液输入不经过肝脏代谢 对肠粘膜直 接营养作用 有 无，易发生粘膜萎缩 肠道细菌易位 较少发生 易发生 并发症 少 多见，且较严重 v肠内营养是营养支持的最佳模式 v肠外营养是不得已模式 v肠内营养加肠外营养是妥协模式 v积极的模式是小肠移植-试验阶段 总结 营养支持治疗的三大常见问题营养支持治疗的三大常见问题 腹泻高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与治重症患者的血糖控制与治疗疗疗疗 v应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 v高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 重症患者的血糖控制与重症患者的血糖控制与强强化胰化胰岛岛岛岛素治素治疗疗疗疗 v严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) E危重症患者理想的目标血糖： E6.1-8.3 mmol/L 强强化胰化胰岛岛岛岛素治素治疗疗疗疗中的注意事中的注意事项项项项 v 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 v 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d v 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗 v 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗 ，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。 （A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量 的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响 血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动 导导导导致腹泻致腹泻发发发发生的因素生的因素 v同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 v营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 v细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪 含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻：如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素肠内营养相关因素 灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 导导导导致腹致腹胀胀胀胀、恶恶恶恶心、呕吐的因素心、呕吐的因素 v膳食的种类：高浓度、高脂含量 v药物：麻醉剂 v肠麻痹 v胃无张力 v其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 v输注溶液的浓度、温度及速度 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何如何处处处处理腹理腹胀胀胀胀 v根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 v降低浓度 v冷液体加温 v逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 营养支持病人的护理营养支持病人的护理 护理诊断护理诊断/ /问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染 营养支持患者的护理营养支持患者的护理 护理诊断护理诊断/ /问题问题 腹泻：腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关度，喂养管位置有关 潜在并发症：潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱脉炎、感染、代谢紊乱 营养支持患者的护理营养支持患者的护理 预期目标预期目标 发生误吸的危险性下降或清除发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染未发生感染 接受接受EN EN 、 PNPN期间未诉不舒适期间未诉不舒适 接受接受ENEN期间排便习惯正常，未出现腹期间排便习惯正常，未出现腹 泻，未发生与留置喂养管或营养支持泻，未发生与留置喂养管或营养支持 相关的并发症相关的并发症 ENEN护理措施护理措施 1.1.预防误吸预防误吸 （1）管道护理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输注前确定导管位置输注前确定导管位置 （2）选择合适的体位：选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位 （3）估计胃内残留量：估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间q4hq4h抽吸抽吸 ， 估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于100100150ml 150ml 延迟或暂停输注延迟或暂停输注 （4）病情观察：病情观察：突然出现突然出现呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促或或咳出类似营养液样 咳出类似营养液样 痰痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽， 排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物 ENEN护理措施护理措施 2. 2. 提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适 应程度逐步增加应程度逐步增加 控制输液量和速度控制输液量和速度: :从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h，250250500ml/d;500ml/d;在在 5 5 7 7天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至100100 200ml/h200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置6 6 8h8h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 ENEN护理措施护理措施 3 3. .保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁 干燥干燥 ENEN护理措施护理措施 4.感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎 5.5.其他其他 （1 1）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4hq4h及特殊用及特殊用 药前后用药前后用2020 30mL30mL开水或开水或N.S.N.S.冲洗冲洗 （2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测 1.1.合理输注合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNATNA液；液； 电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予TNATNA液。液。 控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、 高热，心率快或高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/5ml/ （kg.minkg.min），），2020脂肪乳脂肪乳250ml250ml输注输注4 4 5h5h。 观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克 PNPN护理措施护理措施 PNPN护理措施护理措施 2.2.定期监测和评价定期监测和评价 3.3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 （1 1）置管相关并发症）置管相关并发症 （2 2）感染）感染 导管性脓毒症导管性脓毒症 肠源性感染肠源性感染 （3 3）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖低血糖 （4 4）肝功能异常）肝功能异常 （5 5）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎 PNPN护