解剖性胰十二指肠切除术ppt课件

解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术 要点及意义要点及意义 A B C D R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 胰腺癌的生物学特征 3 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌的生物学特征 局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围 4 切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素 欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果 提示，提示，R R 0 0 切除对切除对期以下病人长期生存具有期以下病人长期生存具有 正面影响正面影响 R R 0 0 切除者切除者5 5年生存可达年生存可达2030%2030%，R R 1 1 或或R R 2 2 切切 除的相似病例为除的相似病例为0 0 我们的研究亦得出类似结论我们的研究亦得出类似结论 Wang C, et al, Wang C, et al, PancreaticoduodenectomyPancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advanced pancreatic head with vascular resection for local advanced pancreatic head cancer: a single center retrospective study. J cancer: a single center retrospective study. J GastrointestGastrointest Surg. 2008;12(12) Surg. 2008;12(12) R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 5 R R0 0 切除是影响预后的最关键因素切除是影响预后的最关键因素 VerbekeVerbeke CS, et al. CS, et al. AnthoneyAnthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.Br J Surg. 2006;93(10):1232-7. R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 6 R R0 0 切除对预后的影响切除对预后的影响 R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 7 R R0 0 切除对预后的影响切除对预后的影响 Jamieson NB et al. Positive mobilization margins alone do not influence survival following pancreatico-duodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2010;251:1003-10. R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 8 胰头癌胰头癌R R 0 0 切除的界定切除的界定 R R 0 0 切除指肿瘤距切缘大于切除指肿瘤距切缘大于1mm1mm的切除的切除 切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总 管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组 织断面，特别是织断面，特别是SMV/PVSMV/PV血管槽与腹膜后切缘（血管槽与腹膜后切缘（ SMASMA切缘）切缘） 以此为标准，多数以此为标准，多数PDPD手术未做到手术未做到R0R0切除，按原切除，按原 标准为标准为R0R0切除者中仅切除者中仅1/41/4以新标准界定为以新标准界定为R0R0 VerbekeVerbeke CS, et al. CS, et al. AnthoneyAnthoney A. Redefining the R1 resection in pancreatic A. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7.cancer. Br J Surg. 2006;93(10):1232-7. Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Irene Esposito. et al. Most Pancreatic Cancer Resections are R1 Resections. Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008)Annals of Surgical Oncology 15:1651-1660 (2008) R R0 0 切除的意义与界定切除的意义与界定 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰头癌胰头癌R R 0 0 切除的界定切除的界定 前缘软组织断面环状切缘 腹膜后切缘与SMV槽 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 10 胰十二指肠切除术要点胰十二指肠切除术要点 Artery FirstArtery First：海德堡：海德堡WeitzWeitz J J等率先提出，等率先提出， 动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是 清除清除SMASMA周围组织周围组织 SkeletonizationSkeletonization：整块的将管道系统淋巴：整块的将管道系统淋巴 组织与神经丛切除后，将其如组织与神经丛切除后，将其如“ “骨骼样骨骼样” ”裸裸 露出来露出来 解剖性切除解剖性切除沿血管鞘进行淋巴廓清与沿血管鞘进行淋巴廓清与 神经组织切除的手术方式神经组织切除的手术方式 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 11 解剖性胰十二指肠切除术解剖性胰十二指肠切除术 目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高提高R R 0 0 切除率切除率 降低局部复发率与转移率降低局部复发率与转移率 理由：是否达到理由：是否达到R R 0 0 切除是影响预后的最关切除是影响预后的最关 键因素键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主 要的复发转移方式，并且是引起患要的复发转移方式，并且是引起患 者疼痛的关键因素者疼痛的关键因素 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 12 根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术 （radical radical pancreatoduodenectomypancreatoduodenectomy，RPDRPD） 规范规范：SPDSPD 胰胰头头头头后方清后方清扫扫扫扫至至肾肾肾肾筋膜筋膜 肝总动脉周围肝总动脉周围 8a8a、8p8p 腹腔干周围所有腹腔干周围所有 9 9 肝十二指肠周围所有肝十二指肠周围所有 12h a b p c12h a b p c SMA SMA周围所有周围所有14a b c d v14a b c d v 16M 16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有区、腹主动脉及下腔静脉前所有 16a16a 2 2 、16b16b 1 1 淋巴廓清同淋巴廓清同时时时时必必须须须须同同时时时时切除血管鞘内神切除血管鞘内神经组织经组织经组织经组织 胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰十二指肠切除术的淋巴廓清 胰腺癌术式规范胰腺癌术式规范 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 13 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肠系膜上动脉入路肠系膜上动脉入路 KocherKocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路 腹腔干解剖入路腹腔干解剖入路 肝门解剖入路肝门解剖入路 肠系膜上静脉入路肠系膜上静脉入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 胰腺下缘肠系膜上静脉入路胰腺下缘肠系膜上静脉入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 KocherKocher手法十二指肠横部入路手法十二指肠横部入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 腹腔干解剖入路腹腔干解剖入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肝门入路肝门入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺癌常见手术路径胰腺癌常见手术路径 肠系膜上静脉入路肠系膜上静脉入路 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 是否保留幽门是否保留幽门 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 适应症：适应症： 早期壶腹周围癌早期壶腹周围癌 胆总管下段癌胆总管下段癌 十二指肠癌十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌早期胰头癌 PD PD vsvs PPPD PPPD 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Bchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus- preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007;245(2):187-200. 常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/ /端端吻合）：应用最广泛的吻合方式端端吻合）：应用最广泛的吻合方式 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进 行吻合困难行吻合困难 捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重 胰瘘胰瘘 最熟悉的吻合方式是最好的方式！最熟悉的吻合方式是最好的方式！ 常用胰肠吻合方式常用胰肠吻合方式 套入式吻合（端侧套入式吻合（端侧/ /端端吻合）：应用最广泛端端吻合）：应用最广泛 的吻合方式的吻合方式 胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不 扩张的胰管进行吻合困难扩张的胰管进行吻合困难 捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰 当易引起严重胰瘘当易引起严重胰瘘 最熟悉的吻合方式是最熟悉的吻合方式是 最好的方式！最好的方式！ 胰腺系膜切除胰腺系膜切除 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺系膜胰腺系膜 胰腺系膜切除胰腺系膜切除 是达到是达到R0R0切除切除 的关键部分之的关键部分之 一一 胰腺系膜切除胰腺系膜切除 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 胰腺系膜胰腺系膜 图图D D显示胰腺系显示胰腺系 膜内的神经丛膜内的神经丛 胰腺系膜切除演示胰腺系膜切除演示 华中科技大学协和医院胰腺病研究所 切除手术示例 肿瘤侵犯肠系膜上静脉 部分切除肠系膜上静脉 （约1.5cm）后原位重 建 腹腔干骨骼化 切除手术示例 肠系膜上动脉骨 骼化 切除手术示例 腹主动脉旁淋巴 结廓清 切除手术示例 肝总动脉与肠系 膜上动脉骨骼化 切除手术示例 胰十二指肠切除联 合门静脉重建 胰十二指肠切除联 合门静脉重建 切除手术示例 36 肝门入路手术演示 37 小小 结结 胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴胰腺癌生物学特征独特，易经淋巴 神经组织转移，以神经组织转移，以1212组与组与1414组转移组转移 常见常见 是否获得是否获得R R 0 0 切除是影响胰腺癌预后切除是影响胰腺癌预后 的关键，的关键，R0R0切除的界定不仅包括各切除的界定不仅包括各 器官切除断面，也包括淋巴组织及