糖尿病患者低血糖症课件

糖尿病患者低血糖症 hypoglycemia in diabetics 血糖 n定义：血液中葡萄糖水平 n正常参考值 n空腹：3.9-5.6mmol/l n半小时：10.5mmol/l n一小时：10.0mmol/l n二小时：小于7.8mmol/l n三小时：小于5.6mmol/l 低血糖症 n低血糖症 由多种病因引起血糖(静脉血浆葡萄糖) 2.8mmol/L(50mg/dl) 时呈现的一组临床症候群， 可由及时供糖而迅速缓解。 n低血糖 指生化检测的血糖值过低。 n低血糖反应 糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于 28mmolL，也可出现明显的交感神经兴奋症状。 糖尿病患者低血糖十分常见 n低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对 于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测 ，就可能增加发生低血糖症的风险。 n1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2次周。严 重低血糖，即暂时性的运动和(或)神志障碍约1次年。 n2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病 少且程度较轻。 糖尿病患者低血糖危害巨大 n引起血糖波动，控制困难 n诱发心脑血管事件及猝死 n导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发 生风险 n一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处（ Diabates Care,2003,26；1902-1912） DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977986 血糖控制的两难处境血糖控制的两难处境 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 10.5 低血糖 并发症 HbA1C 发生低血糖 / 并发症的危险 (%) 低血糖症-血糖达标的绊脚石 糖尿病血糖控制目标是使血糖正常，从而 减少或延缓并发症的发生发展，而阻碍血 糖达标的最大障碍就是低血糖症。 低血糖症病因分类 n器质性： n肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素 瘤或增生 n内分泌疾病：垂体低功、Addison病、甲减 n恶性肿瘤 n先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半 乳糖血症） n自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症 n严重感染 n严重营养不良 n功能性：进食后胰岛素分泌过多 n外源性：摄入某些药物或营养物质 低血糖症的其他分类 n按与进食的关系 n空腹性 n餐后性 n按进展的速度 n急性 n亚急性 n慢性 糖尿病患者低血糖症常见病因 n饮食、运动、减重、饮酒 n药物：抗糖尿病药物，伴随药物 n疾病：糖尿病，伴随病 n增龄：老年 n低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受 损 糖尿病患者低血糖症常见病因 n没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进 餐、延误进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波 动大者。 n疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿 病性胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程 改变。 n与用药配合不当。 n饮食量不能满足运动的需要或活动量增加 。 饮饮 食食 糖尿病患者低血糖症常见病因 n运动后胰岛素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同时有 进食少、药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过 剧或时间过长因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运 动中或运动后。 n减肥后胰岛素敏感性增加。所以综合药物包括噻唑烷二酮 和双胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过 低 n注意运动后延迟性低血糖 运运 动动 和和 减减 重重 糖尿病患者低血糖症常见病因 n在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解 出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生 使血糖回升，于是缓解低血糖。 n酒精抑制糖异生使低血糖不能好转。 n酒精抑制肾上腺素的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖 。 n经常喝酒可引起酒精性肝病。由于肝脏是调节血糖的重要 器官，肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。 n醉酒与低血糖鉴别。 饮饮 酒酒 糖尿病患者低血糖症常见病因 n胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈 类）剂量调节、用药时间或药品选择不当 n开始剂量：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体 情况千差万别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂 量时发生低血糖。 n转换剂量：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少 n蜜月期和好转期：1型糖尿病蜜月期或2型糖尿病治疗后胰 岛功能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。 抗抗 糖糖 尿尿 病病 药药 物物 （一）（一） 糖尿病患者低血糖症常见病因 n注射部位：下肢（运动） 、腹部注射可使胰岛素吸收加快 n饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食 n肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效 制剂对于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导 致低血糖。 n联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖 ，但联合用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加 。 抗抗 糖糖 尿尿 病病 药药 物物 （二）（二） 糖尿病患者低血糖症常见病因 n加用增强降糖作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎 痛、保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结 合，使血浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的 降糖作用，引起低血糖。 n非选择性阻滞剂如普萘洛尔可抑制胰高糖素释放和加强 胰岛素的敏感性。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状 ，使低血糖症状不明显。 伴伴 随随 用用 药（一）药（一） 糖尿病患者低血糖症常见病因 n奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌 n血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖 的利用，也可诱发低血糖。 n甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、 苦瓜、葫芦、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯 乙肼、苯环丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量应用均可引起低血 糖。 n加替沙星 伴伴 随随 用用 药（二）药（二） 糖尿病患者低血糖症常见病因 多见于2 型糖尿病患者早期,由于患者的胰岛B 细胞早期分泌反应迟钝,引起高血糖,高血糖又刺激B 细胞引起高胰岛素血症,可在进食后45 小时出现 低血糖反应。 延迟反应延迟分泌餐前低血糖 糖尿病早期反应性低血糖症糖尿病早期反应性低血糖症 糖尿病患者低血糖症常见病因 糖尿病患者低血糖觉察能力受损 n大约25的1型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治 疗的2型糖尿病患者严重低血糖的发生率是1型糖尿病患者的13 ，其中低血糖察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素 。 n老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用受体 阻断剂、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激 素应答反应降低、反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为 主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求）等因素均可损害机体对 低血糖的觉察能力。 糖尿病患者低血糖症常见病因 糖尿病并发症和治疗因素 n合并症或并发症 n并发或合并肝肾变变 n并发或合并胃肠病变 n合并甲减（T1DM） n并发垂体卒中 n治疗产生胰岛素抗体 n胰岛素及其类似物 n其他药物如他巴唑见下文 T1DM合并甲减 n病程中合并甲减 n胰岛素需求减少 n出现低血糖 T2DM并发症：垂体卒中 n糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬 化和(或)高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出 血，从而发生垂体卒中 ，表现为头痛、昏迷、血糖下降 。病情严重者可致死。此时糖尿病血糖水平较前好转。这 是因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂体卒中后 相对减少，故糖尿病的高血糖有所缓解。如未及时调整降 糖药物可引起低血糖 治疗：胰岛素抗体阳性 n注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进 餐后血糖升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离， 降糖作用增强，引起下一餐前低血糖 n胰岛素自身免疫综合征 肝肾胰疾病 n严重肾损 肾脏有清除胰岛素的作用。肾衰竭时过多的 胰岛素不被清除易引起低血糖。 n严重肝病 肝脏对调节血糖水平起着重要作用。血糖高 时葡萄糖贮存于肝脏成为糖原，血糖低时肝糖原分解为 葡萄糖，而且肝脏因糖异生的作用使其他物质转变为葡 萄糖，加之肝功能损害时胰岛素及其他降糖药物可积蓄 体内，作用增强，易发生低血糖。 n胰腺病病：炎症、癌 下丘脑垂体靶腺病变 n肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体 功能低下时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激 素、生长激素等激素中一种或多种不足，血糖水 平低，低血糖时具有升糖作用的拮抗激素代偿不 足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时易发生低血 糖。 老年人 n老人在70岁以上时各种功能衰退特别是肝肾功能减退使降 糖药物积蓄作用增强 n进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖 n体内各种储备不足，在低血糖时使血糖上升的代偿作用欠 佳，因此发生低血糖时血糖不易自动回升 n老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降 病理生理 n急性低血糖时 n体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血 糖升高 n心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组 织间的转运 n交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿， 以迅速纠正低血糖 n脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜Na+-K+泵受 损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死； 晚期脑神经细胞坏死，脑组织软化 低血糖症的临床表现 n交感神经兴奋 n多汗 n心悸 n颤抖 n无力 n饥饿 n视力模糊 n四肢发冷 n中枢神经受抑制 n大脑皮层受抑制症状： n意识朦胧或嗜睡 n精神失常 n语言障碍等 n皮层下中枢受抑制 n神志不清 n躁动不按 n心动过速 n瞳孔散大 n锥体束征阳性 n延脑受抑制 n深度昏迷 n血压下降 n瞳孔缩小 n混合性表现 血糖水平与临床症状 拮抗激素分泌 n胰升糖素 n肾上腺素 出现低血糖症状 n自主神经症状 5 4 3 2 1 0 抑制内源性胰岛素分泌 4.6（82.8） 3.8(68.4) 3.2-2.8(57.6-50.4) 神经生理功能异常 l唤醒障碍 3.0-2.4(54-43.2) 2.8(50.4) 认知功能异常, 不能完成复杂任务 2.0(36) 脑电图发生变化 56mmolL，无需治疗 注意点（三） n合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖 。 n夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0 mmol/L，应 适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。 n最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。 n反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。 n磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素 。磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长 的时间。 注意点（四） n早期糖尿病反应性低血糖 n超重或肥胖者应减重 n限制热量 n试用葡萄糖苷酶抑制剂、 n列耐类尚无经验 诱因和病因处理 n纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。 n除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治 疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾 上腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治疗。 预防 n加强教育，认识低血糖 n避免上述发生低血糖的因素 n及时检查血糖包括自我血糖监测，应用连续血糖 监测系统(CGMS)有助于发现未察觉性低血糖 n合理用药，及时调整治疗方案 预防注意点（一） n长效强效老人慎用：一些降糖作用强时间长，且有积蓄作 用的药物，例如优降糖(格列本脲)，在70岁以上高龄患者 不宜使用，以免发生低血糖昏迷。 n强化治疗：强化降糖方案最适合于对低血糖觉察能力正常 ，有条件进行自我血糖监测，依从性良好的患者，并不适 合所有糖尿病患者，对于小儿、老人应用时应十分慎重 n饮食：安排合适的进餐时间和内容 n活动：运动后增加热卡的摄入 注意点（二） n控制目标个体化： n对于老年糖尿病患者治疗时血糖控制的水平可适当放 宽。例如空腹血糖68亳摩尔升，餐后2小时血糖8 10毫摩尔升即可接受。 n在70岁以上高龄患者治疗时若对