2016靶向诊断治疗进展ppt课件

2016NSCLC靶向诊断治疗进展 南京明基医院 石余先 2004年 发现EGFR敏 感突变 1978 发现EGFR 2009年 BRAF突变 2005年 T790M 突变 EMT 2006年 Her-2突变 2007年 ALK融合基因 2008年 CTCS中检测到 T790M突变 关键发现治疗发展 FDA/cFDA 批准的治疗 研发中的药 物 2003年 吉非替尼上市 （有条件） 2004年 厄洛替尼上市 （二线） 20013年 厄洛替尼一线 阿法替尼 2011年 埃克替尼上市 克唑替尼上市 2014年 AZD9291 CO 1686 2014年 埃克替尼一线 Ceritinib 2015 2015年 AZD9291 2013年 发现ROS1 、 RET重排 NSCLC靶向治疗发展历程 2011年 阿法替尼+ 西妥 西单抗（I期） EGFR突变 （1）EGFR常见突变治疗 （2 2）EGFREGFR少见突变治疗少见突变治疗 EGFR突变的优势人群 n腺癌患者EGFR突变率50%。 n不吸烟腺癌EGFR突变率6070%。 n鳞癌患者EGFR突变率10%。 EGFR-TKI作用机制 n75%对TKI有效 n25%原发耐药 n敏感性与突变位点有关 EGFREGFR突变患者靶向治疗药物一定有效吗？突变患者靶向治疗药物一定有效吗？ EGFR-TKI耐药的机制 Sequist et al. Sci Transl Med 2011, Adapted; Sequist, ASCO 2012. 同时有 EGFR扩增 机制不明 SCLC转化 T790M EGFR-TKI获得性耐药机制 Nature review, Clinical Oncology Augest,2014 EGFR EGFR 靶靶 基因改变基因改变 60%60% 旁路激活旁路激活20%20% 机制不明机制不明 15-20%15-20% 第三代EGFR-TKI：针对T790M 对活化突变有效 但耐药性增加 剂量限制性毒性 阻止了剂量递增 以抑制T790M 对活化突变 和T790M均 有高度活性 Ranson M, et al. 2013 ESMO LBA 33. 三种临床失败模式 57.3% (130/227) 24.2% (55/227) 18.5% (42/227) 爆发进展: 缓慢进展 局部进展 Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9. 疾病控制3个月 与以往评估相比，肿瘤负荷快速增加 症状评分达到2 疾病控制6个月 与以往评估相比，肿瘤负荷轻微增加 症状评分达到1 疾病控制3个月 孤立性颅外进展或颅内进展 症状评分达到1 EGFR-TKI治疗NSCLC失败 爆发进展 化疗 缓慢进展 局部进展 持续TKI治疗 持续TKI治疗 +局部治疗 Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9. 晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识（2013版） 临床实践 EGFR （1）EGFR常见突变治疗 （2 2）EGFREGFR少见突变治疗少见突变治疗 EGFR少见突变(占比812%) Yasuda H et al. Lancet Oncol. 2012. 13(1): e23-31 EGFR少见突变 nEGFR突变的发现在NSCLC靶向治疗，其中 最常见的激活突变为19外显子的缺失和 21外显子的L858R错义突变 n但也有大约10%的EGFR突变患者携带其他 少见突变类型。 EGFR少见突变 nEGFR少见突变与经典EGFR敏感突变在流行病学 、预后及EGFR-TKI的疗效有所不同。 n研究显示814例高加索人种肺腺癌EGFR突变情 况，对EGFR少见突变与经典突变对比：发现 EGFR少见突变表现与吸烟相关，总生存时间以 及对EGFR-TKI的疗效不如经典的EGFR敏感突变 。 n但也存在较敏感的少见突变如G719x和L861Q突 变。 EGFR少见突变 EGFR少见突变在不同人种以及不同EGFR-TKI的疗效有所 差异： n高加索人102例少见突变一代EGFR-TKI的PFS为4月。 n在亚洲人中62例少见突变一代EGFR-TKI的PFS为5月。 n二代EGFR-TKI阿法替尼对100例EGFR少见突变NSCLC患 者的疗效得出阿法替尼对18-21外显子的少见突变有非 常好的疗效；而T790M和20外显子插入突变疗效差于传 统化疗。 n此外对于G719X、S768I和L861Q少见突变，阿法替尼较 一代EGFR-TKI有更好的疗效。 67例患者接受阿法替尼治疗 分三组 Lancet Oncol 2015 Published Online June 5, 2015 20外显子插入突变 18-21外显子少见突变 原发T790M突变 阿法替尼治疗少见突变：LUX-lung 2, 3, 6合并分析 75例患 者 Lux-lung2,3,6合并分析： 阿法替尼治疗少见突变的疗效 结论：阿法替尼对某些类型的少见突变是有效的，特别 是 G719X, L861G 和 S768I，但其他类型，特别20 外 显子插入及原发T790M突变获益较少 Lancet Oncol 2015 Published Online June 5, 2015 PFS : 10.7个月 OS 19.4个月 常见突变合并少见突变: 第一代TKI 澳大利亚研究：常见突变合并少见突变(G719X和L861Q)效果 相对于少见突变的腺癌患者，常见突变合并少见突变 (G719X和L861Q) 对TKI治疗更加敏感。（both P0.001 ） Lohinai Z et al. J Thorac Oncol. 2015. 10(5): 738-46. EGFR少见突变小结 u常见突变19 deletion 和L858R 占EGFR突变的90%，少见 突变约占10% u少见突变中G719X，L861Q和S768较为常见（67%），对 EGFR-TKI治疗也较敏感，第二代TKI疗效更优。 uAfatinib对T790M突变合并少见突变和20外显子插入突变 的疗效较差，ORR约为15%和10%，PFS约23月 nALK融合基因 ALK融合基因 n2007年，日本学者Soda等通过cDNA文库筛选在 肺癌中发现棘皮动物微管样蛋白4-间变淋巴瘤 激酶(EML4-ALK)融合基因，这是继EGFR、k- ras基因之后在NSCLC中新发现的具有靶向药物 的肿瘤生物标志。 n在同一肿瘤标本中EML4-ALK融合基因可存在多 种融合方式，提示EML4-ALK融合基因存在序列 的多样性与复杂性。 n目前针对EML4-ALK融合基因的检测方法主要有 荧光原位杂交(FISH)、免疫组织化学(IHC)及 基于PCR的分析技术。 ALK融合基因 nALK融合活化可致细胞恶性转化，临床 研究表明肿瘤标本中检测到含有EML4- ALK的NSCLC患者可从ALK特异性激酶抑制 剂克唑替尼中获益，显著延长患者的总 生存期。 ALK重排不是一个有利的预后因素 ALK融合基因 n克唑替尼治疗的患者1年内易发生获得性耐药 ，有研究报道ALK TK结构域的L1196M、C1156Y 位点突变与EML4-ALK融合变异肺癌患者服用克 唑替尼治疗后的耐药相关。 n热休克蛋白(HSP)HSP90抑制剂能快速降低患者 肿瘤组织中EML4-ALK的水平而缓解肿瘤的进展 ，并且发现在使用ALK抑制剂克唑替尼后获得 性耐药的患者再用第2代的ALK抑制剂或者 HSP90抑制剂治疗是有效的 ALK融合基因 n针对ALK变异型肺癌的个体化治疗正在不断发展，不同 的融合方式产生的酪氨酸激酶活性不同，导致从ALK- TKI中获益的程度可能不同 nALK融合基因的临床特征明显存在于腺癌、不吸烟、年 轻患者的肿瘤样本中，且印戒细胞癌中多见。 n克唑替尼是ALK、ROS1、MET络氨酸激酶抑制剂 n色瑞替尼用于治疗疾病进展或不耐受克唑替尼的ALK阳 性转移性NSCLC nALK重排和EGFR突变通常相互排斥。 n其他少见突变基因的诊断治疗 ROS1重排 n人类ROS1基因是胰岛素受体家族的一种跨膜酪 氨酸激酶，与禽流感肉瘤病毒UR2的v-ros序列 具有同源性 nROS1属于受体络氨酸激酶家族，位于6号染色 体长臂1622区，当发生基因重排时，ROS1高 表达，可激活下游信号传导通路包括STAT3、 PI3K和MAPK等通路。 n两项大型的研究共筛查2000例的NSCLC患者， 发现ROS1重排发生率为1%2%。 ROS1重排 n目前ROS1检测手段主要有FISH、RT-PCR、IHC，但尚无 公认的伴随诊断方法。 nFISH可识别所有类型的ROS1重排，灵敏度和特异度均 较高，但也存在一些问题，无论是检测费用，还是对 操作技术及检测结果的判读的要求都比较高，此外 FISH筛查不能鉴别融合基因的具体融合变体。 nRT-PCR具有可明确融合型、所需组织量极少等优点 nIHC具有操作简单，价格低廉等优点，但其检测的准确 性依赖于蛋白表达量及相应抗体的敏感性和特异性。 ROS1重排 nROS1融合基因是克唑替尼的有效作用靶点，临 床试验表明克唑替尼对ROS1重排NSCLC具有高 活性，ORR达72%；尽管克唑替尼对ROS1阳性 NSCLC敏感，但仍无法避免耐药的产生。 nROS1克唑替尼耐药机制包括ROS1络氨酸激酶突 变（ ROS1 G2032，L2155S突变），EGFR激活 及上游皮间充质转化，近期又发现新的克唑替 尼耐药突变位点D2033N。 MET扩增 nC-MET也是络氨酸激酶受体家族成员之一，由 原癌基因MET编码，位于7号染色体q31区，当c -MET与其配体HGF结合后，络氨酸残基自身磷 酸化，激活细胞内多种信号通路，如PI3K、 MAPK及STAT等通路，与肿瘤的增殖、转移、侵 袭、血管形成、EMT等有关。 nNSCLC中MET异常包括HGF或HGFR/c-MET 过表达 ，基因扩增在内的基因拷贝数增加及基因突变 ，外显子选择性剪切。 MET扩增 n约25%的NSCLC存在MET蛋白的过表达，约 2%-4%的NSCLC存在MET扩增，与预后不良 有关。此外MET扩增是EGFR敏感突变的 NSCLC患者对EGFR-TKI产生获得性耐药的 主要原因之一。 n在EGFR突变的EGFR-TKI获得性耐药NSCLC 患者中，约5%-25%的患者存在MET扩增。 MET扩增 n研究发现HGF、c-MET在NSCLC中高表达，且在 腺癌中高于鳞癌。 n另有研究表明c-MET基因拷贝数在不同的组织 类型中均不同，其中低分化腺癌中c-MET的阳 性表达率和c-MET拷贝数均较高。 nHGFR过表达，高MET基因拷贝数以及MET基因扩 增，高HGF水平，均提示NSCLC预后不良。 nMET基因拷贝数是I期肺腺癌独立预后不良因素 。 MET扩增 n目前主要采用FISH、实时荧光定量PCR等方法 检测MET基因拷贝数，IHC检测蛋白表达水平。 n目前针对HGFR/c-MET靶点的靶向药有多种，主 要是单克隆抗体、HGF配体、小分子抑制剂以 及其他通路的交互作用几方面考虑。 nHGF抑制剂如AMG-102和AV-299都是目前进行 NSCLC临床试验的抗HGF单克隆抗体。 MET扩增 n抗MET单抗MetMb在II期试验中，Onartuzumab+厄罗替 尼治疗可以显著改善MET阳性患者的PFS和OS，而在III 试验未能满足OS这一主要目标而被停止。 n克唑替尼最初作为MET抑制剂被开发，临床研究表明克 唑替尼在c-MET基因扩增型NSCLC患者中呈现抗肿瘤活 性。 n卡博替尼是一个多靶点抑制剂，主要是以c-MET和 VEGFR2为靶点，对RET、KIT、AXL、FLT3等也有抑制作 用，临床显示其对NSCLC具有抗肿瘤作用 nTivantinib是非ATP依赖的c-MET抑制剂，对为活化的c -MET具有较强的选择性抑制作用，并且可以抑制c-MET 的自我磷酸化。 RET重排 nKIF5B-RET是NSCLC中新发现的一个融合驱动基因，为 10号染色体上驱动蛋白家族基因KIF5B和受体酪氨酸激 酶基因RET之间发生融合 nRET也属于受体络氨酸激酶，正常情况下RET在肺组织 低表达，当发生RET 重排时其表达明显增加。 nRET蛋白的激活可激活多个下游信号通路：包括RAS、 RAF、ERK；PI3K、AKT；JNK通路。 nNSCLC突变频率为1%-2%. n目前研究认为在NSCLC中RET基因重排与其他已知驱动 突变互斥。 RET重排 n目前研究认为RET融合基因阳性患者多表现为 ：年轻、非吸烟、N2转移、肿瘤分化差、实体 瘤为主亚型。 n目前检测方法有FISH、RT-PCR和IHC nRET-TKI如：索拉替尼、舒尼替尼、凡德替尼 、卡博替尼等靶向药物，但都不是特异性RET 抑制剂，而是多靶点抑制剂。 n另外发现：RET融合基因对培美曲塞化疗有较 好的反应。 KRAS突变 nKRAS在肺癌中突变率约为25%。 n目前研究认为腺癌、吸烟史、及高加索人种更 易发生KRAS突变，且KRAS基因突变的NSCLC患 者预后更差，目前对此没有较好的药物。 n目前主要是针对下游效应分子MEK抑制剂的研 究。 nMET抑制剂司美替尼、曲美替尼与化疗联合治 疗已进入临床试验阶段。 nmTOR抑制剂和FAK抑制剂、免疫检查点抑制剂 可能是治疗的方向。 BRAF突变 nNSCLC中BRAF突变率为1%-4% nBRAF突变在女性、不吸烟、腺癌中更常见，且 其通常不与其他基因同时发生突变。 n目前针对BRAF突变主要的药物有达拉非尼和威 罗替尼：研究表明达拉非尼治疗BRAF V600E突 变的NSCLC患者，缓解率可达40%，联合MET抑 制剂曲美替尼ORR可增至63%。 HER2突变 n在NSCLC中，HER2扩增和HER2过表达分别 大约占20%和6%-35%， HER2突变占1%-2% nHER2突变和NSCLC中以女性、不吸烟、腺 癌居多 n目前有曲妥珠单抗和阿法替尼在研究。 NTRK1融合 n在NSCLC中NTRK1融合阳性率约为3%。 n目前NTRK1抑制剂如克唑替尼、ARRY470 和来他替尼在开展临床试验。 FGFR1扩增 nFGFR家族有四个成员（ FGFR1、 FGFR2、 FGFR3、 FGFR4），通过扩增、突变、异位而 致肿瘤发生。 FGFR1在肺鳞癌中突变率约为13%-25%，在腺癌 中仅1% 研究认为吸烟可能通过破坏FGFR1基因与肺鳞 癌的关系发生密切关系，且F