儿科完全病历书写2014ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 儿科全病历书写儿科全病历书写 教学目的教学目的 A A B B C C 掌握儿科病史采集和体格检查的掌握儿科病史采集和体格检查的 特点特点 掌握儿科病历书写的格式和特掌握儿科病历书写的格式和特 点点 熟悉儿科体格检查的内容熟悉儿科体格检查的内容 2 4 4 教学重点难点教学重点难点 重点重点: : 难点难点: : 儿科病史采集和体格检查的特点儿科病史采集和体格检查的特点 正确书写儿科病历正确书写儿科病历 3 是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片、等资料的总和。号、图表、影像、切片、等资料的总和。 病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊 疗的情况。疗的情况。 书写完整、规范的病历是每位临床医生所必书写完整、规范的病历是每位临床医生所必 须掌握的基本功。须掌握的基本功。 病历的定义病历的定义 4 1.1.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整 、重点突出、重点突出 2.2.书写不出格线；正确涂改书写不出格线；正确涂改 3.3.住院病历应在住院病历应在2424小时内完成；病历应当使用蓝黑小时内完成；病历应当使用蓝黑 墨水和碳素墨水书写墨水和碳素墨水书写 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求 5 1. 1.新生儿病历：重点记录母亲妊娠史、胎儿及出生新生儿病历：重点记录母亲妊娠史、胎儿及出生 时情况时情况 2. 2.学龄前儿童病历：重点记录婴幼儿时期喂养及生学龄前儿童病历：重点记录婴幼儿时期喂养及生 长发育情况、以及既往病史长发育情况、以及既往病史 3. 3.学龄儿童病历：重点记录生长发育及既往病史学龄儿童病历：重点记录生长发育及既往病史 8 1.1.多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所提多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所提 供的每个症状；要点是认真听、重点问供的每个症状；要点是认真听、重点问 2. 2.病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密切病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密切 程度有关程度有关 3. 3.分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤其分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤其 不能用暗示性的语言或语气不能用暗示性的语言或语气 儿科病史采集的特点儿科病史采集的特点 9 4.4.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状 不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间， 需注意追问。需注意追问。 5.5.婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过，体格与婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过，体格与 智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健 康情况。康情况。 儿科病史采集的特点儿科病史采集的特点 10 18 病史采集技巧病史采集技巧 1.1. 首先必须首先必须热情、礼貌热情、礼貌，举止和衣着端庄，举止和衣着端庄得体得体。 2.2. 2.2.对患者及其家长应对患者及其家长应尊敬、同情尊敬、同情和和理解理解。 3.3.真正喜爱儿童、仔细的真正喜爱儿童、仔细的观察者观察者和耐心的和耐心的倾听者倾听者。 4.4.以以“开放式提问开放式提问” ” 开始问诊。例如：请问你孩子哪开始问诊。例如：请问你孩子哪 儿不舒服？儿不舒服？ 11 19 5.5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过 程切忌轻易打断患儿或家长的陈述程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ，引起他们的，引起他们的 不信任甚至反感不信任甚至反感 6.6.避免避免“先入为主先入为主” ” 。 7.7.如陈述如陈述“离题太远离题太远”，应给予，应给予“引导引导” 8.8.对年长儿，应让他们自己陈述病史。家长可适当补对年长儿，应让他们自己陈述病史。家长可适当补 充相关信息充相关信息 病史采集技巧病史采集技巧 12 20 9.9.儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集完整病史儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集完整病史 资料，应重点问诊，且在查体时同步进行，以便尽快初资料，应重点问诊，且在查体时同步进行，以便尽快初 诊并及时抢救。病情稳定后再补充问诊。诊并及时抢救。病情稳定后再补充问诊。 10.10.对采集的现病史资料要进行对采集的现病史资料要进行“加工加工” ” 和和“分析评估分析评估 ”，分清主次，形成一个完整的印象，分清主次，形成一个完整的印象 病史采集技巧病史采集技巧 13 1 1、 一般资料一般资料 姓名：姓名： 现住址（电话现住址（电话) )： 性别：性别： 入院日期：入院日期： 年龄年龄：（实足年龄，：（实足年龄， 记录日期：记录日期： 新生儿注明天数）新生儿注明天数） 病史陈述者及病史陈述者及 民族：民族： 可靠性：可靠性： 籍贯：籍贯： 家长姓名：家长姓名： 普通病历书写格式及内容要求普通病历书写格式及内容要求 14 2 2、主诉、主诉(20(20字以内）字以内） - - 主要症状主要症状/ /体征体征 + + 持续时间持续时间 - - 不宜用诊断或检查结果代替不宜用诊断或检查结果代替 举例：举例：“发热咳嗽发热咳嗽 气促肺炎？气促肺炎？” - - 多项主诉应按发生顺序分别列出多项主诉应按发生顺序分别列出 15 3、现病史 - 起病情况：起病时间、缓急、有无诱因起病情况：起病时间、缓急、有无诱因 - - 主要症状的发生、发展情况：时间先后、详细主要症状的发生、发展情况：时间先后、详细 - - 伴随症状：与鉴别诊断有关的阴性症状伴随症状：与鉴别诊断有关的阴性症状 - - 诊疗经过：何时何地就诊、诊断？检查？治疗？诊疗经过：何时何地就诊、诊断？检查？治疗？ - - 一般状况：神纳一般状况：神纳 二便情况二便情况 16 4 4、个人史、个人史 - - 出生史：包括胎次、产次、胎龄、顺产或剖腹产、出出生史：包括胎次、产次、胎龄、顺产或剖腹产、出 生体重、有无生后窒息史、生体重、有无生后窒息史、ApgarApgar评分情况，母孕期健评分情况，母孕期健 康情况。新生儿可记录于现病史中。康情况。新生儿可记录于现病史中。 - - 喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详 细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时 添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏 食、异食癖。食、异食癖。 17 - - 生长发育史：包括体格发育、智能发育、生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。语言发育。 - - 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 按卡接种？按卡接种？ 漏种漏种 18 5 5、 既往史既往史 - - 既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其 是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似 的疾病。的疾病。 - - 急性传染病史、地方病、传染病接触史。急性传染病史、地方病、传染病接触史。 - - 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（ 何时对何种药过敏、具体反应）。何时对何种药过敏、具体反应）。 19 6. 6. 家族史家族史 - - 家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康 情况。情况。 - - 有无家族性及遗传性疾病。有无家族性及遗传性疾病。 - - 父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问 清死因及死亡年龄）。清死因及死亡年龄）。 - - 家庭经济情况、居住环境。家庭经济情况、居住环境。 20 1 1、设法取得患儿的合作：如与小儿及家属交谈、设法取得患儿的合作：如与小儿及家属交谈, ,消除消除 小儿恐惧心理；也可用玩具逗乐小儿，表扬小儿小儿恐惧心理；也可用玩具逗乐小儿，表扬小儿 2 2、检查时的体位可因年龄大小而不同，婴幼儿可让、检查时的体位可因年龄大小而不同，婴幼儿可让 其在家长的怀抱中进行其在家长的怀抱中进行 3 3、检查顺序要灵活，安静时先检查心、肺听诊或腹、检查顺序要灵活，安静时先检查心、肺听诊或腹 部触诊，同时观察患儿的一般情况对小儿刺激性部触诊，同时观察患儿的一般情况对小儿刺激性 大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 小儿体格检查的特点小儿体格检查的特点 21 4 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃查 窃听窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意 分散患儿注意力。分散患儿注意力。 5 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首 先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完 成病历而失去抢救机会。成病历而失去抢救机会。 小儿体格检查的特点小儿体格检查的特点 22 6 6、检查时防止交叉感染。检查时防止交叉感染。 7 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人 的生理常数来分析。的生理常数来分析。 8 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅 速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时 间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。 小儿体格检查的特点小儿体格检查的特点 23 1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高) 长、头围、胸围。 - 体温的测量：口表、腋表、肛表。体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温正常小儿体温 腋表：腋表：36-37 36-37 肛表：肛表：36.5-37.5 36.5-37.5 - - 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。愈小，呼吸脉搏愈快。 各项检查方法各项检查方法 24 各年龄小儿呼吸、脉搏次数各年龄小儿呼吸、脉搏次数 年龄年龄 呼吸呼吸 脉搏脉搏 呼吸：脉搏呼吸：脉搏 新生儿新生儿 40-45 120-140 1 40-45 120-140 1：3 3 1 1岁岁 30-40 110-130 1 30-40 110-130 1：3-43-4 2-32-3岁岁 25-30 100-120 1 25-30 100-120 1：3-43-4 4-74-7岁岁 20-25 80-100 1 20-25 80-100 1：4 4 8-148-14岁岁 18-20 70-90 1 18-20 70-90 1：4 4 注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。 25 - - 血压：一般血压：一般7 7岁以上应测血压。岁以上应测血压。 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 80+( 80+(年龄年龄2)2) 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 收缩压收缩压2/32/3 26 2 2、一般状态：、一般状态： 发育营养发育营养/ /体位体位/ /面色面色/ /病容病容/ /意识意识/ /精神精神/ /反应反应 3 3、皮肤及皮下组织：、皮肤及皮下组织： 颜色颜色/ /瘀点（斑）瘀点（斑）/ /皮疹皮疹/ /脱屑脱屑/ /色素沉着色素沉着/ /弹性弹性/ /皮下脂肪皮下脂肪 / /水肿水肿/ /硬肿硬肿 27 4 4、淋巴结：、淋巴结： - - 颈部颈部/ /腋下腋下/ /腹股沟区腹股沟区 - - 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质 软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。 28 5 5、头部及其器官、头部及其器官 - 头颅：外观头颅：外观/ /囟门囟门/ /骨缝骨缝/ /枕秃枕秃 - - 眼眼 眼睑眼睑/ /结膜结膜/ /巩膜巩膜/ /角膜角膜/ /瞳孔瞳孔 - - 耳耳 外耳道外耳道 - - 鼻鼻 鼻扇鼻扇 - - 口口 唇唇/ /口腔黏膜口腔黏膜/ /咽部咽部/ /扁桃体扁桃体 29 6 6、颈部、颈部: : 强直强直/ /气管气管/ /甲状腺甲状腺/ /血管血管 7 7、胸部：、胸部：胸廓对称胸廓对称/ /有无畸形，肋间隙有无畸形，肋间隙 肺部肺部 望诊：呼吸动度望诊：呼吸动度/ /呼吸节律呼吸节律/ /三凹征三凹征 触诊：语颤触诊：语颤/ /哭颤哭颤 叩诊：叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相对浊清音、浊音、实音、过清音、肺肝相对浊 音界。音界。 听诊：呼吸音听诊：呼吸音/ /干湿性罗音干湿性罗音/ /胸膜摩擦音胸膜摩擦音 30 注意：注意： 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节能力低下婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节能力低下 ，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼气音能明显听到。婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼气音能明显听到。 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深吸气时注意听诊。小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深吸气时注意听诊。 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早期肺炎易在这些注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早期肺炎易在这些 部位听到湿啰音。部位听到湿啰音。 31 心脏：心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、 部位、搏动范围（正常不超过部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2-3cm 2 2 ）。）。 触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。 叩诊：心界大小。叩诊：心界大小。 听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。 注意：注意： 用力较轻，用一个手指直接叩诊。用力较轻，用一个手指直接叩诊。 只叩左右界。只叩左右界。 判断结果时要结合年龄特点判断结果时要结合年龄特点 。 32 各年龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄年龄 左界左界 右界右界 1 1岁岁 左乳线外左乳线外1-2 cm1-2 cm 沿右胸骨旁线沿右胸骨旁线 1-4 1-4岁岁 左乳线外左乳线外1 cm1 cm 右胸骨旁线右胸骨旁线 与右胸骨线之间与右胸骨线之间 5-125-12岁岁 左乳线上或乳线内左乳线上或乳线内0.5-1cm 0.5-1cm 接近右胸骨线接近右胸骨线 1212岁岁 左乳线内左乳线内0.5-1 cm0.5-1 cm 右胸骨线右胸骨线 33 8 8、腹部：、腹部： - - 望诊：肠型望诊：肠型/ /肠蠕动波肠蠕动波/ /脐部脐部 - - 触诊：肝脏触诊：肝脏/ /脾脏脾脏/ /包块包块 - - 叩诊：鼓音叩诊：鼓音/ /浊音浊音/ /清音清音/ /移动性浊音移动性浊音/ /叩痛叩痛 - - 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音/ /血管杂音血管杂音 9、脊柱、四肢脊柱、四肢 1010、肛门、外生殖器、肛门、外生殖器 34 注意：注意： 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型，肠鸣音亢进。新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型，肠鸣音亢进。 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。婴儿仰卧时腹部可高于胸部。 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-21-2厘米，柔软，无压厘米，柔软，无压 痛，痛，6-76-7岁后不应触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，岁后不应触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1 1 岁以后脾脏不能触及。岁以后脾脏不能触及。 35 1111、神经系统：、神经系统： 1 1）生理反射：）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，反射）外，4 4个月以下婴儿有以下特殊反射：个月以下婴儿有以下特殊反射： 觅食反射：觅食反射： 吸吮反射：吸吮反射： 握持反射：握持反射： 拥抱反射：拥抱反射： 36 2 2）病理反射：）病理反射： 锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、 膑、踝阵挛。膑、踝阵挛。 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。 37 注意： 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 小于小于4 4个月小儿腹壁反射可不明显。个月小儿腹壁反射可不明显。 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 小于小于2 2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。也可阳性。 觅食反射生后觅食反射生后3 34 4个月消失，脑发育不全可个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后持续较久；握持反射生后3 3个月消失；拥抱反个月消失；拥抱反 射生后射生后3 34 4个月消失。个月消失。 38 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查： 其它辅助检查：其它辅助检查：X X线、线、B B超、超、CTCT等。等。 39 初步诊断：初步诊断： 1 1、主要疾病、主要疾病 2 2、并发疾病、并发疾病 3 3、伴发疾病、伴发疾病 签名签名 40 儿科普通病历儿科普通病历 姓名：张庆菲姓名：张庆菲 现住址：昆明市西山区现住址：昆明市西山区 年龄：年龄：1111岁岁 入院日期：入院日期：2011-9-1 10:30 2011-9-1 10:30 民族：汉民族：汉 记录日期：记录日期：2011-9-1 12:002011-9-1 12:00 籍贯：云南省籍贯：云南省 病史陈述者：患儿之父，可靠病史陈述者：患儿之父，可靠 家长姓名：张和健家长姓名：张和健 41 主诉：阵发性腹痛主诉：阵发性腹痛7 7天，皮疹天，皮疹5 5天。天。 现病史：患儿现病史：患儿7 7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，呈天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，呈 阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日约阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日约2-32-3次，非喷射次，非喷射 性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热，至村卫生院就性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热，至村卫生院就 诊，诊断不详，给予诊，诊断不详，给予“氨苄青霉素（剂量不详）静点氨苄青霉素（剂量不详）静点1/1/ 日日”2”2天，未见好转。天，未见好转。5 5天前出现双下肢及臀部皮疹，无天前出现双下肢及臀部皮疹，无 呕血、便血、齿龈出血。至外院就诊，检查呕血、便血、齿龈出血。至外院就诊，检查“血、尿常血、尿常 规及腹部规及腹部B B超均未见异常超均未见异常”，诊断不详，给予，诊断不详，给予“消炎、抗消炎、抗 过敏药（药名、剂量不详）静点过敏药（药名、剂量不详）静点”3”3天，疗效欠佳，遂来天，疗效欠佳，遂来 我院就诊，门诊以我院就诊，门诊以“过敏性紫癜过敏性紫癜”收入院。患儿自发病收入院。患儿自发病 以来，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。以来，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。 42 个人史：生于昆明，无外地居住史。个人史：生于昆明，无外地居住史。 出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生，无生后青紫、出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生，无生后青紫、 窒息。其母孕期体健，无用药史及放射线接触史。窒息。其母孕期体健，无用药史及放射线接触史。 喂养史：生后母乳喂养，喂养史：生后母乳喂养，6 6个月添加辅食，个月添加辅食，1 1岁断奶，现为普食岁断奶，现为普食 ，食欲欠佳，无偏食及异食癖。，食欲欠佳，无偏食及异食癖。 发育史：生后发育史：生后3 3个月会抬头，个月会抬头，6 6个月会坐，个月会坐，9 9月会爬，月会爬，1 1岁会走；岁会走；8 8 个月学说话；个月学说话；1111个月会招手再见；现上小学五年级，学习成个月会招手再见；现上小学五年级，学习成 绩良好。绩良好。 43 预防接种史：按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗预防接种史：按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗 、麻疹疫苗、乙脑疫苗，接种后无不良反应。、麻疹疫苗、乙脑疫苗，接种后无不良反应。 既往史：既往体健。有既往史：既往体健。有磺胺类磺胺类药物过敏史，对虾过敏。无传染病药物过敏史，对虾过敏。无传染病 接触史，无外伤、手术史，无中毒及输血史。接触史，无外伤、手术史，无中毒及输血史。 家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传病及传染病史。家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传病及传染病史。 居住条件良好，经济状况中等。居住条件良好，经济状况中等。 44 体体 格格 检 检 查查 T 36.8 P 80T 36.8 P 80次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分分 BP 100/65mmHg BP 100/65mmHg 体重体重 36Kg 36Kg 身高身高150cm 150cm 头围头围54cm 54cm 胸围胸围71cm 71cm 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，体位一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，体位 自动自动 ，查体合作。，查体合作。 皮肤和皮下组织：全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉着，皮肤和皮下组织：全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉着， 双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤表面，双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤表面， 压之不褪色，两侧基本对称分布。皮肤弹性好，腹部皮下压之不褪色，两侧基本对称分布。皮肤弹性好，腹部皮下 脂肪厚度约脂肪厚度约1.2cm 1.2cm 。 45 淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大。淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，头发有光泽。头部：头颅无畸形，头发有光泽。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿，眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿， 巩膜无黄染巩膜无黄染 ，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。 46 鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔无偏曲。鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔无偏曲。 副鼻窦区无压痛。副鼻窦区无压痛