慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗的重要地位课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重 抗菌治疗的重要地位 *AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重 L.CN.GM.02.2015.2852 目录 1慢性阻塞性肺疾病概况 2 COPD的诊断与评估 3 掌握AECOPD的病原学特点 5 AECOPD抗菌治疗的剂型、疗程 4 AECOPD的抗菌治疗 我国COPD发病率居高不下 我国各地区COPD发病率(%) Fang X et al.Chest.2011;139;920-929 一项我国2002-2004年COPD流行病学调研分析 COPD流行病学调研显示：我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%(超过 4300万人) 不同地区发病率不同，且男性多高于女性 多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率(6.7%) COPD频繁加重患者疾病严重程度更甚 Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373. 急性加重比例(%) 一项2010年3月-2010年10月纳入某医院的60例COPD患者，根据急性加重频率将患者分为频繁急性加重组(每年急 性加重2次)和非频繁急性加重组，分析患者的临床特征 COPD频繁加重加速肺功能下降 5 频繁加重者 不频繁加重者 FEV1%预计值 4517.2 65.321.8 P=0.001 Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373. AECOPD患者生存率随时间的延长而降低 Suissa S,et al.Thorax.2012;67(11):957-63. 纳入1990-2005年期间73106例首次入院AECOPD患者，进行17年随访，直至2007年3月，分析 AECOPD的长期死亡风险 对AECOPD患者长达17年随访显示：AECOPD患者生存率随时间的延长而 降低 第3.6年时，AECOPD患者死亡率约为50% 第7.7年时， AECOPD患者死亡率上升至75% 第17年时， AECOPD患者死亡率高达96% 随访时间(年) 生存率 4 COPD的死亡率 /mediacentre/factsheets/fs315/en/ WHO-2015年最新实况报道 2012年，超过300万人死于 COPD，相当于当年全世界 所有死亡的6% 超过90%的COPD死亡发生 在低收入和中等收入国家 我国COPD患者多以轻、中度患者为主，所占比例高达70.7%1 诊断比例低 仅25%主动就诊1 仅35.1%明确诊断1 仅30%接受规范治疗2 我国COPD诊治现状 1. 钟南山.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):243-245. 2. 白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34. 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11. AECOPD专家共识指出： 预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务3 目录 1慢性阻塞性肺疾病概况 2 COPD的诊断与评估 3 掌握AECOPD的病原学特点 5 AECOPD抗菌治疗的剂型、疗程 4 AECOPD的抗菌治疗 GOLD-2015中关于COPD的诊断 GOLD指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及 有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后 第一秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%，可确定存在 持续性气流受限，继而诊断为COPD 但应该注意采用这样的得固定比值来定义气流受限，对于老年人 可能会导致过度诊断，而对于年龄45岁的人群，尤其是轻度 COPD患者，则可能导致漏诊 金哲，王广发.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):94-97. GOLD2015 依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所 轻 慢性急性加重早期、 病情较轻的患者 症状明显加重 重度慢阻肺 出现新体征或原有体征加重 有严重伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳 严重呼吸困难，对初始治 疗反应不佳 意识障碍 经氧疗和无创通气仍低氧 血症，并持续或呈进行性 恶化；和(或)高碳酸血症 无缓解或恶化；和(或)严 重呼吸性酸中毒无缓解或 恶化 患者病情严重程度不同，治疗场所选择不同 门诊治疗住院治疗ICU治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 急性加重病情严重程度重 AECOPD潜在住院的临床指征 临床症状显著增加，如静息状态下呼吸困难加重 潜在的严重COPD 新出现的生理指标(如发绀、周围水肿) 初始AECOPD治疗失败 严重合并症(如心衰、新发的心律失常) 急性加重频发 老年 家庭支持治疗无效 GOLD2015 GOLD-2015 推荐AECOPD患者的住院指征 2015 入住ICU潜在的临床指征 严重呼吸困难，对初始急诊治疗无充分的临床应答 精神意识改变(混乱、嗜睡、昏迷) 尽管采用吸氧和无创急性通气，患者仍持续或恶化低氧血症(Pa02 5.3kPa,40mmHg)和/或严重呼吸酸中毒(pH7.25) 侵入性机械通气 血流状态不稳定患者，需使用升压药治疗 GOLD-2015 推荐AECOPD患者入住ICU的指征 GOLD2014 通过肺功能分级对患者病情分层，临床症状通常在FEV1显著下降(通常FEV150%FEV135-50%FEV135% Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149 检出率(%) 一项前瞻性研究，纳入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，记录患者的临床表现，痰的特征，痰中微生物，肺 功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型 GNEB：革兰阴性肠杆菌 革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的主要 致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中 AECOPD的病原学 微生物在急性加重期的作用 致病菌 流感嗜血杆菌在感染COPD加重患者中，导致20-30%的COPD加重 肺炎链球菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重 卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，导致10-15%的COPD加重 铜绿假单胞菌在感染COPD加重患者中，导致5-10%的COPD加重，且多发于重症 肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定 非典型病原体 肺炎衣原体在感染COPD加重患者中，导致3-5%的COPD加重 肺炎支原体在感染COPD加重患者中，导致1-2%的COPD加重 Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 08年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉 菌是AECOPD患最主要的致病菌 铜绿假单胞菌仅占5-10%，且多见于重症患者；肠杆菌多分离于重症，但其重要性 无法鉴定 AECOPD的细菌分布特点 入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者 Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51. 痰培养和PCR检测结果均显示流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是AECOPD的主要 致病菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌仅在GOLD-D级患者中有检出 正确认识铜绿假单胞菌感染危险因素 经常(4次/年)或 近期(近3个月内) 抗菌药物应用史 近期住院史 病情严重(FEV1占 预计值%30%) 应用口服类固醇激 素(近2周服用泼尼 松10mg/d) 1 2 34 Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x 以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜 绿假单胞菌感染可能： 目录 1慢性阻塞性肺疾病概况 2 3 掌握AECOPD的病原学特点 5 AECOPD抗菌治疗的剂型、疗程 4 AECOPD的抗菌治疗 COPD的诊断与评估 临床结果 早期抗菌治疗方案 (n=67229) %，(95%CI) 晚期#或非抗菌治疗方案 (n=17392) %，(95%CI) P值 2天后需机械通气1.071.06-1.08 1.801.78-1.82.001 住院死亡率1.041.03-1.051.591.57-1.61.001 治疗失败率9.779.75-9.8011.7511.70-11.79.001 30天再入院率7.91 7.89-7.94 8.798.74-8.83.001 费用($) 4925 (3496-7261) 5084 (3547-7652) .001 早期抗菌治疗*AECOPD 有效降低死亡率，改善患者预后 大样本回顾研究分析：早期抗菌治疗AECOPD有效降低患者死亡率，临床失败率，改善 患者预后 Rothberg MB,et al.JAMA. 2010;303(20):2035-42. 2006年至2007年，一项回顾性队列研究，纳入413家医院的84621例AECOPD患者。其中79%的患者接受至少超过 2天的抗菌治疗，分析患者早期接受抗菌治疗方案与晚期或非抗菌治疗方案的临床治疗结果比较 *早期抗菌治疗方案：患者入院48h内接受抗菌治疗方案 #晚期抗菌治疗方案：患者入院超过48h后接受抗菌治疗方案 1. GOLD 2015 2. Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95 国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征 2015年GOLD 众多指南和共识明确关注 AECOPD治疗近期及远期目标 GOLD 2015 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013 1. GOLD 2015. 2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1)1-11. 缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况 防止疾病进展 防止和治疗急性加重 减少病死率 近期目标 远期目标 年份指南/共识推荐抗菌药物 2011年 成人下呼吸道感染诊治指南 阿莫西林/克拉维酸或者左氧氟沙星/莫西沙星 2013年 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 病情较轻者 青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内 酯、氟喹诺酮类(如莫西沙星)、第1代或第2代头 孢菌素类抗生素 病情较重者 -内酰胺类/酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹 诺酮类(如莫西沙星)和第3代头孢菌素类 2014年 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治中国专家共识 阿莫西林/克拉维酸，左氧氟沙星或莫西沙星 众多指南和共识一致推荐莫西沙星治疗 无铜绿假单胞菌感染危险因素AECOPD 1. Woodhead M, et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124. 2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264. 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11. 常用抗菌药物抗菌谱 青霉素G 阿莫西林/ 克拉维酸 阿奇霉素头孢呋辛头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星 G+菌 肺炎链球菌+ G-菌 流感嗜血杆菌0+ 卡他莫拉菌0+ 肺炎克雷伯菌0+0+ 大肠杆菌/产ESBL 肺炎克雷伯菌 00000+ 非典型病原体 肺炎支原体00+-+ 肺炎衣原体00+-+ 嗜肺军团菌00+-+ +:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition 广谱 莫西沙星片剂对门诊AECOPD患者的细菌清除率 Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727. 一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、非劣性对照研究。比较莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/ 克拉维酸(875/125mg po bid 7天)治疗门诊AECOPD的临床疗效 细菌清除率(%) 95%CI (-13.1 to 19.0) 95%CI (8.1 to 37.1) 95%CI (-21.2 to 15.8) MAESTRAL研究 莫西沙星片剂有效清除门诊AECOPD主要致病菌，清除率高达80%以上 莫西沙星片剂治疗门诊AECB的临床成功率 *ITT：意向治疗人群；PP：符合方案人群 临床成功率(%) 95%CI(-0.7 to 9.5)95%CI(-3.0 to 8.5) 一项多国家、多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星片剂(400mg qd 5天)与标准 抗生素治疗方案，包括阿莫西林(500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或头孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)，治 疗AECB的临床疗效以及对于长期预后的影响 MOSAIC研究 Robert, et al. CHEST. 2004;125(3):953-964. 莫西沙星片剂治疗门诊AECB临床成功率高于87% 莫西沙星片剂对延长 门诊AECB患者发作间期的作用 至再次出现AECOPD 平均天数(天) P=0.03 Robert et, al. CHEST. 2004;125(3):953-964. MOSAIC研究 一项多国家、多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星片剂(400 mg qd 5天)与标 准抗生素治疗方案，包括阿莫西林(500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或头孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)， 治疗AECB的临床疗效以及对于长期预后的影响 莫西沙星片剂显著延长门诊AECB患者发作间期达132.8天，较对照组多14.8天 无临床失败率 细菌培养阳性ITT人群ITT人群 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 P=0.688 P=0.015 莫西沙星 阿莫西林/克拉维酸 莫西沙星 阿莫西林/克拉维酸 0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60 治疗期间 治疗终点 治疗结 束后4周 治疗结 束后8周 治疗期间 治疗终点 治疗结 束后4周 治疗结 束后8周 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 ITT人群：意向性治疗人群 对明确细菌感染的患者，莫西沙星片剂 显著延长门诊AECOPD患者临床急性发作间期 Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727. 一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、非劣性对照研究。比较莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/ 克拉维酸(875/125mg po bid 7天)治疗门诊AECOPD的临床疗效 MAESTRAL研究 目录 1慢性阻塞性肺疾病概况 2 3 掌握AECOPD的病原学特点 5 AECOPD抗菌治疗的剂型、疗程 4 AECOPD的抗菌治疗 COPD的诊断与评估 我国最新指南、共识推荐的给药途径 1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264. 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志. 2014;34(1):1-11. 2013年的指南指出：药物治疗途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药 物的药代动力学特点，最好给予口服治疗 根据患者病情严重程度和临床状况：静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服