高金明教授呼吸内科课件

哮喘和COPD本质是同一疾病吗? -二者之间的比较 北京协和医院呼吸内科 高金明 2013年12月10日 哮喘 VS COPD: : 气流受限气流受限 容量, L 时间, 秒 5 4 3 2 1 1 23 456 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 正常人 阻塞 哮喘 VS COPD 气流阻塞疾病 哮喘 COPD 慢性支气管炎肺气肿 哮喘 VS COPD: 荷兰假说 -1 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 年龄 导致肺异常发育和肺生长的基因 哮喘COPD 基因：过敏炎症、气道 重塑、小气道病变 基因：炎症、气道重塑 、小气道病变、粘液分 泌、肺气肿 环境ETS 基因 环境(E)TS 基因 环境(E)TS 基因 环境(E)TS 基因 Postma DS, et al. AJRCCM 2011, 153: 1588-94 哮喘 VS COPD: 英国假说 n哮喘: 本质上间断发作,不进展,儿童起病,对 支气管舒张剂和糖皮质激素反应好。发生 在大气道，过敏性气道炎症 nCOPD: 缓慢进展,大多数病人在60岁以后得 到诊断,症状变异小,对支气管舒张剂和糖皮 质激素反应不好。发生在小气道，非过敏 性气道炎症 哮喘 vs COPD: 定义 nGOLD 2011: 是一种可预防、可治疗的疾病，以气流受 限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与气道 和肺对有害颗粒或气体增强的异常炎症反应有关。加重期和 合并症与患者个人的疾病严重程度有关。 nGINA 2011: 气道的慢性非特异性炎症疾病，许多炎症细 胞和炎症因子参与了哮喘的发病，慢性炎症导致了气道高反 应性，气道高反应性进一步导致了反复发作的喘鸣、气短、 胸闷和咳嗽，这些症状易发于夜间或凌晨，并且这些症状与 广泛而且可变的气流阻塞有关，气流阻塞可自发或经药物治 疗而缓解。 , 哮喘 VS COPD: 危险因素 哮喘COPD 宿主因素 男性儿童，女性成人 家庭过敏/哮喘 遗传背景 气道高反应性 过敏 肺功能低下 超重 COPD家族史 (家庭) 哮喘史 遗传背景 气道高反应性 肺功能低下 胎儿期因素 母亲吸烟 母亲饮食习惯 分娩方式 母亲吸烟 儿童期环境暴露 非母乳喂养 呼吸道病毒感染 无微生物暴露 环境烟雾暴露 空气污染 下呼吸道感染 母亲吸烟 室内空气污染 成人期环境暴露 职业暴露 吸烟 室外空气污染 职业暴露 吸烟 室内、外空气污染 哮喘 VS COPD: 炎症因子表达 nCD8 Th1型淋巴细胞 nCD4/CD8 n巨噬细胞 n中性粒细胞 n嗜酸粒细胞(急性加重) nIL-8，IL-1，TNF n干扰素 n白三烯B4 Mauad T, et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2008,14: 31-8 COPD 哮喘 wCD4 Th2淋巴细胞 wCD4/CD8 w肥大细胞 w中性粒细胞(重度哮喘) w嗜酸粒细胞 wIL-4，IL-5， IL-13 wRANTES，嗜酸细胞活 化趋化因子，MCP-1 哮喘 vs COPD: 病理生理机制 哮喘 COPD 过敏因素毒性气体 哮喘气道炎症 CD4+ T, Eos COPD 气道炎症 CD8+ T, Mac, Neu 气流受限 完全可逆不完全可逆 支气管收缩和 气道高反应 小气道炎症和纤维 化、肺泡破坏 GINA 2011: 哮喘的总体控制目标 哮喘的总体控制 目前控制 达到 症状 活动 缓解药 肺功能 定义 降低 未来风险 定义 不稳定/恶化加重 肺功能损失药物副作用 GOLD 2011: COPD稳定期的管理目标 减少症状 C O P D 稳 定 期 治 疗 目 标 降低风险 缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率 /GOLD_Report_2011 第1级第2级第3级第4级第5级 GINA 2011: 治疗分级 哮喘教育 环境控制 按需使用速效 2-激动剂 按需使用速效2-激动剂 控制药物选择 选择一种选择一种加用一种或更多 加用一种或两种 低剂量ICS低剂量ICS 加LABA 中或高剂量ICS 加 LABA 口服糖皮质激素 (最低剂量) 白三烯调节 剂 中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗 低剂量ICS 加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS 加缓释茶碱 降级升级 不建议规律使用短效或长效2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素 哮喘 严重程度 GCIs SABDs + LABAs 哮喘 & 慢阻肺：治疗策略 慢性阻塞性肺疾病 LABDs SABDs + GCIS 哮喘 VS COPD: 治疗反应 nCOPD的炎症反应 (中性粒细胞和激活的肺泡巨噬 细胞优势) 对糖皮质激素相对不敏感 n不推荐将ICS作为一线用药 n哮喘的炎症反应本质上是过敏反应 (由嗜酸性粒细 胞和CD4+T优势), 而过敏性炎症对糖皮质激素非 常敏感 nICS被推荐为治疗哮喘的一线用药 Barnes PJ. Chest 2006, 129: 151-5 n n 哮喘和哮喘和COPDCOPD不是同一疾病不是同一疾病! ! n n 哮喘和哮喘和COPDCOPD具有相似的特点具有相似的特点! ! ? ? 严重哮喘 (severe asthma) 的表型 n临床/生理特点 反复加重 固定气流受限 n病理特点 Eos和/或Neu浸润 气道结构的改变: 纤维化和平滑肌增生 炎症部位: 大小气道均受累 药物治疗反应 糖皮质激素不敏感 2受体激动剂失敏感 哮喘-COPD的治疗策略 无急性加重 哮喘-COPD 重叠 急性加重伴 肺气肿 急性加重伴 慢支 长效支气管舒张剂 吸入糖皮质激素 粘液松解剂 PDE4抑制剂 大环内酯类 Miravitlles et al. ERJ Express Published online Published on October 11, 2012 针对严重哮喘表型的治疗 治疗靶位治疗策略 过敏性炎症抗IgE, 抗IL4 抗IL13 Eos抗IL5 Neu抗CXCR2, 抗IL-8 大环内酯类, 抗5LO, 抗LTB4 气道重塑支气管热成型 抗TGF 抗IL-13 糖皮质激素不敏感抗p38 MAPK 黄嘌呤类 反复加重抗IL5, 抗病毒, 抗生素 哮喘和COPD异同比较 COPD哮喘严重哮喘 细胞 Neu+Mac+CD8 (Tc1) Eos+Mac+CD4 (Th2) Neu+Mac+CD4 (TH2)+CD8 重要介质 IL-8 TNF, IL-1, IL-6 NO + Eotaxin IL-4, IL-5, IL-13 NO + IL-8 IL-5, IL-13 NO + 氧化应激 + 部位 周围气道肺实质和肺 血管 近端气道也累及周围气道 效应 鳞状化生和粘液化生, 小气道纤维化,肺实质 破坏,肺血管重塑 上皮不完整和粘液 化生,基底膜增厚, 支气管收缩 基底膜增厚,气道 阻塞不完全可逆 治疗反应 对支气管舒张剂较弱 反应,对糖皮质