重视医学营养治疗（mnt） 引领医疗新方向《中国糖尿病医学营养治疗指南》推介会课件

ADA重视医学营养治疗（MNT） 首次颁布了 “糖尿病患者营养与饮食推荐原则” 1971年 率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐 明营养治疗重要性及工作流程 1994年 由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局， 相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用 2010年 糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治 疗，以达到理想的治疗目标 2006年 首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准” ”，并制定 出证据分级标准，此后每2年更新一次 2002年 American Diabetes Association. 指南的主要内容 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 医学营养治疗（ MNT）的目标 1 纠正代谢紊 乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和 预防其它必需营养素缺乏。 2 减轻胰岛 细胞负荷 糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细 胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。 3防治并发症 个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治 糖尿病并发症的发生与发展。 4提高生活质量，改善整体健康水平。 5 对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病 患者，应满足其在特定时期的营养需求。 6 对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满 足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。 MNT实施的基础 American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79. 护士护士 肠外营养 经验丰富的 团队（小组） 患者患者 医生医生 营养（医）师营养（医）师 营养治疗糖尿病教育 肠内营养治疗膳食 MNT实施的需各方共同努力 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 指南的主要内容2 1.能量：总量推荐 p个体化的饮食计划应做到食物选择的优化，符合中国居民 膳食推荐摄入量 中国营养学会。2007 p三大营养素的比例应合理 1.能量 脂肪： 不超过30% 碳水化合物： 55%-60% 蛋白质： 15%-20% 脂肪： 20%-30% 碳水化合物： 55%-65% 蛋白质： 11%-15% 中国2型糖尿病防治指南（2007）WHO推荐 p对于超重或肥胖的患者建议减轻体重，有利于控制血糖、 改善胰岛素抵抗 p极低能量饮食（800kcal/d）,虽效果显著，但难以长期 坚持且易反弹，因此不建议给患者长期采用这种营养治疗 1.能量 p蛋白质的摄入情况不会对血糖造成过多的影响，摄入量占 供能比的10%-15%即可 p为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质 摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg p乳清蛋白具有降低超重患者餐后糖负荷的作用，可有效减 少肥胖相关性疾病发生的风险 2.蛋白质 3.脂 肪 p脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关 20 n=10292 20-24 n=7643 25-29 n=7248 30-34 n=5877 35 n=9248 * 趋势检验： *p 0.0001 *P=0.0056 脂肪供能比（%） 与相关慢性病相对危险 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 糖尿病 高胆固醇* 中国心血管病报告 2005 p膳食中脂肪摄入增加可显著增加糖尿病风险，其供能比应 控制在30%以下 3.脂 肪 注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004 Diabetes Care 2003;26:3027. 1 2 3 4 动物脂肪消耗的分值（g/d） 患者数 新诊断糖尿病患者（ n=204） 无糖尿病对照（ n=204） 30 40 50 60 70 p饱和脂肪酸和反式脂肪酸可升高LDL-C，应限制摄入量， 每日占总能量比不超过10% p多不饱和脂肪酸有助于降低心血管并发症，但长期益处尚 无证据支持，摄入量不应超过总能量的10% p单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪，可改善血脂水平，在 总脂肪摄入中的供能比宜达10%-20% 3.脂 肪 4.碳水化合物 p膳食中碳水化合物的含量与糖尿病发病率呈负相关 王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67 12% 22% 碳水化合物供能比在 55%65%之间 糖尿病患病率减少 碳水化合物供能比在 65%之间 糖尿病患病率减少 *注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关 与碳水化合物供能比55%者相比 4.碳水化合物 p血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当 量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应 水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度 和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。 GI = 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 100 吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155. p不同GI饮食对餐后血糖的影响 4.碳水化合物 5570 低GI食物中GI食物高GI食物 餐后血糖 时间时间 低GI饮食高GI饮食 2007年中国居民膳食指南 餐后血糖 p低血糖指数饮食有利于血糖控制 4.碳水化合物 pHeilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食 干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和糖 基血红蛋白(HbA1c)水平。 pWolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结 果与此相似。 pMiller等对19882002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元 分析结果显示，与高GI 饮食相比，低GI 饮食使HbA1c(绝对值) 降低了0.43%，糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4 %。 Heilbronn LK, et al. J Am Coll Nutr 2002; 21(2):1202-1271 Wolever TM, Mehling C. Am J Clin Nutr; 2003 77(3): 6122-6211 Miller JB , et al. Diabetes Care 2003; 26(8): 22612-22671 p研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显 著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或 营养师，每周不超过两次，且应把饮酒量计算入总能量范 围内 4.碳水化合物 5.膳食纤维 美国防癌协会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g 欧洲共同体食品科学委员会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30g 膳食纤维的生理功能： 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血 中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖 和/或胰岛素的水平。 食品法典委员会2004年第26届会议 p膳食纤维有助于患者长期血糖控制，因此，鼓励患者多摄 入各种富含膳食纤维的食物，豆类、富含纤维的谷物、水 果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源 p目前还没有证据支持糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于 普通人群 5.膳食纤维 p近年研究发现，各种无机盐及微量元素对胰岛素的合成、 分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用 6.无机盐及微量元素 体内代谢障碍 影响胰岛的分泌功能 和胰岛素的敏感性 医学综述 2007;13(3):214-6 p对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，目前还没有明确的 证据表明补充矿物质是有益的 p未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某 些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格 限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素 p某些具有促氧化作用的微量元素如铜、铁摄入过多可能促 进并发症的发展 6.无机盐及微量元素 p尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大 量补充维生素会产生代谢的益处 p不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生 素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性， 而且还需顾虑其长期安全性 p维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经 病变的治疗 7.维生素 p随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素E、Mg和 Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能及 血脂水平，降低血压 7.维生素 P=0.035 P=0.008 P=0.017 P=0.019 P=0.005 P=0.018 NS NS NS NS NS Farvid MS, et al. Diabetes Care. 2005; 28(10): 2458-64 p随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质 一年，显著降低感染发生率 7.维生素 降 低 76 % Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71. p随机对照研究显示，糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日 补充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯，可降低血浆中LDL-C的 水平，并由此降低冠心病的发病风险 8.植物化合物 P0.001 Miethnent A, et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1308-12 9.甜味剂 p研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是 安全的，可能对降低体重有利 -1.5 -0.5 0.5 1.5 2.5 0 体重的变化(kg) 2610 时间 (wk) 84 -2.5 糖 甜味剂 * * * *p=0.05 *p=0.0001 Raben et al. Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9 10、膳食结构 p低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年 内）可有效减轻体重，但低碳水化合物饮食应当监测血 脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必 要时调整降糖措施 p坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能 地中海膳食模式： 主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源 的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的 膳食方式。 p荟萃分析显示，地中海膳食可以降低慢性病的死亡风险 10、膳食结构 0.1 0.2 0.5 1 2 5 0.94 (0.92 to 0.96) 0.91 (0.87 to 0.95) 0.91 (0.89 to 0.94) 6项 4项 9项 研究数相对风险（95%CI） 癌症死亡 心血管死亡 全因死亡 风险降低风险提高 BMJ 2008;337:a1344-50 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 指南的主要内容 糖尿病并发症的医学营养治疗 糖尿病肾病透析前 糖尿病视网膜病变 糖尿病合并肝功能损害 糖尿病合并高血压 糖尿病神经病变 糖尿病合并脂代谢紊乱 糖尿病合并高尿酸血症 糖尿病合并肥胖者 应激性高血糖 糖尿病肾病透析后 p膳食指南推荐，从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋 白质，推荐蛋白入量为0.8g/kg/d，应以优质蛋白为主如 瘦肉、鱼肉、豆类和植物蛋白 p从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量 0.6g/kg/d， 并可同时补充复方-酮酸制剂0.12g/kg/d p实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患 者相似（30-35kcal/kg）。但是，肥胖的患者需适当限 制能量（可减少250-500 kcal/d），直至达到理想体重 1.糖尿病肾病透析前 p采用低蛋白饮食配合-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进 程，减少蛋白尿，改善营养状况 pT2DM患者合并肾病时在控制血压（使用ACEI/ARB）、 血糖及采用低蛋白饮食（DPI0.6g/kg/d）的前提下叠 加使用-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿 1.糖尿病肾病透析前 低蛋白饮食：对糖尿病 肾病患者CRF进展的影响 p荟萃分析显示，限制蛋白饮食显著降低糖尿病肾病患者 GFR或肌酐清除率下降的风险 PEDRINI et al. Ann Intern Med 1996; 124: 627-632 p一项多中心研究显示，在CKD第5期的患者中普遍（90% 以上）存在维生素D25(OH)D3缺乏，而补充充足的钙 化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制 2.糖尿病肾病透析后 Blair D, et al. J Ren Nutr. 2008;18(4):375-82 降 低 0.5 % P0.0005 p腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量均较低，很难达到营 养师的建议水平，可能由于是与降低导致进食受限所致 p随机对照研究表明，部分血透患者的肉碱代谢存在异常， 在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量 2.糖尿病肾病透析后 p具有抗氧化损伤作用的微量营养素，如类胡萝卜素、叶黄 素、B族维生素、维生素C、维生素E、锌、镁、铬、硒等 对晶状体氧化损伤具有保护作用，但缺乏以临床结局为指 标的随机对照研究证据 p动物研究显示，适当补充牛磺酸可以提高视神经传导及视 觉机能 3.糖尿病视网膜病变 p糖尿病患者合并高血压的营养管理措施与普通高血压患者 相同 p平衡饮食和适量运动有助于血压控制 p每日食盐摄入量5g(钠1700mg)，有助于血压控制 4.糖尿病合并高血压 p营养摄入不足的糖尿病患者适量补充复合维生素和无机盐 对预防糖尿病神经病变可能有益 p维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性 肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍 5.糖尿病神经病变 p随机交叉试验显示，常规给以合并脂代谢异常的患者膳食 指导；应用低GI指数膳食模式，有助于降低LDL-C水平 6.糖尿病合并脂代谢紊乱 P=0.003 Anette E, et al. Diabetes Care 1999; 22:1018. p对于调整血糖及调整膳食后仍然存在高LDL-C和/或高TG 血症的患者，应考虑使用降脂药物 6.糖尿病合并脂代谢紊乱 p超重、肥胖是2型糖尿病的高危人群，改变生活方式，可 有效减少2型糖尿病的发病风险 p体力活动和行为改变是减重计划的必须组成部分，并且， 在减重成功后的体重维持阶段，具有重要作用 p无论体重是否减轻，中等强度以上的运动有益于改善胰岛 素抵抗 p胃减容手术适用于BMI35kg/m2，尤其适用于采用其他 减重措施无效的糖尿病患者。 9.糖尿病合并肥胖者 MNT的循证基础 糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻 指南的主要内容 特殊状态糖尿病 儿童糖尿病 妊娠期糖尿病 老年糖尿病 糖尿病前期 糖尿病与肠外肠内营养支持 p迄今为止，没有预防儿童期1型糖尿病的有效方法 p儿童糖尿病患者的营养摄入必须充分，以保证生长发育的 需要 p1型糖尿病必须使用胰岛素替代治疗，因此控制低血糖发 生是营养管理的重点 1.儿童糖尿病 p妊娠妇女在24-28周时应进行筛查，以早期发现和治疗妊娠糖尿病 p在孕前和妊娠早期补充含0.4-1.0mg叶酸的多种维生素补充剂，以降 低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和先天性畸形的风险 p怀孕期间，建议能量摄入充足以保证适宜的体重增加。在此期间不建 议减轻体重。不过，对于有GDM的超重或肥胖妇女，适当减少能量 和碳水化合物摄入以控制体重增长的速度可能较合适 p由于GDM是未来发生2型糖尿病的危险因素，因此，建议分娩后应注 意改变生活方式，以减轻体重和增加活动量为目标 2.妊娠期糖尿病 p患有糖尿病的肥胖老年人，增加体力活动和适度限制能量 摄入是有益的 p每天补充复合无机盐和维生素是有益的，特别是对那些食 物量和营养素摄入减少的老年糖尿病患更是如此 p老年糖尿病患者给予减肥饮食的同时，应预防营养不足的 发生 3.老年糖尿病 p多个大样本随机对照研究均显示，强化生活方式干预可安 全有效的降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险 4.糖尿病前期 大庆研究DPS研究DPP研究 p糖尿病前期患者体重应减轻5%-10%并长期维持，这有利 于降低发生糖