肛门直肠疾病ppt演示课件

肛周疾病肛周疾病 1 1 . . 直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖 （1）直肠 消化道的末段，位于盆腔内，上接乙状结 肠，下连肛管，全长约1215cm。 2 2 . . 直肠上1/3前面与两侧为腹膜覆盖，中1/3 前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直 肠子宫凹陷，下1/3无腹膜覆盖。 3 3 . . 肛柱齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩， 出现810个纵形条状皱襞，又叫Morgagni 直肠柱 肛瓣各直肠柱下端之间的半月形黏膜皱襞 肛窦肛瓣与直肠柱下端共同围成的小隐窝 ，易于感染发生肛窦炎 4 4 . . 肛乳头肛管与肛柱链接部位三角形乳 头状突起 肛腺开口于肛窦处，分泌粘液润滑排 便 5 5 . . 6 6 . . 齿状线 直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端 组成，该线呈锯齿状，故称齿线为重要的 解剖标志。 7 7 . . 齿状线上、下的解剖差异 部位齿齿状线线以上齿齿状线线以下 组织组织黏膜皮肤 动动脉供应应直肠肠上、下动动脉肛管动动脉 静脉回流直肠肠上静脉丛丛回流 入门门静脉 直肠肠下静脉丛丛回流 入下腔静脉 淋巴回流腹主动动脉周围围或骼 内淋巴结结 腹股沟淋巴结结或髂髂 外淋巴结结 神经经支配植物神经经支配，无 痛觉觉 阴部内（脊）神经经 支配，痛感敏锐锐 8 8 . . 肛垫 直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区 （痔区）。 富含血管、结缔组织及平滑肌纤维相混合 的纤维肌性组织（Treitz）肌 9 9 . . （2）肛管 消化道的终端，上接直肠，下端终止于肛 门缘。 解剖学肛管上自齿线，下至肛缘，长 约1.2-1.5cm 外科学肛管上自肛管直肠环，下至肛 缘，上界扩展至齿线上1.5cm左右 1010 . . 直肠肛管肌 肛管内括约肌 不随意肌，肠壁环形肌增厚 肛管外括约肌 围绕肛管的环形横纹肌，分为皮下部 ，浅部和深部。 皮下部为下环，于肛门前皮下相连，切断不引起肛门失禁 浅部为中环，围绕内括约肌外面，附着于尾骨 深部为上环，浅部上外侧，附着于耻骨联合 1111 . . 直肠肛管肌 肛提肌 左右各一，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌组成 起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右联 合向下呈漏斗状 承受一定的腹压，承托盆腔内脏，帮助排粪，括约肛管 1212 . . 肛管直肠环 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括 约肌浅部、深部及提肛肌的耻骨直肠肌组 成的一围绕肛管的肌肉 完全切断引起肛门失禁 必需切断时最好在后正中，失禁现象较轻 1313 . . 肛管直肠环 1414 . . 肛管直肠环 1515 . . 1616 . . 直肠肛管周围间隙 肛提肌以上间隙 骨盆直肠间隙，左右各一 直肠后间隙 肛提肌以下间隙 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙 间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容 易形成肛管直肠周围脓肿 1717 . . 【检查体位检查体位】 侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 弯腰扶椅位 1818 . . 19 胸膝位：最常用，肛门部显露清楚，内脏向上 移位，盆腔内空虚，检查易于成功 1919 . . 20 截石位：仰卧于专门的检查床上，是直肠肛管 手术时常用体位，也适用于一般检查 2020 . . 21 左侧卧位 2121 . . 22 蹲位： 病人在检查床 上取下蹲大便姿 势，适用于检查 内痔、脱肛和直 肠息肉等，可见 到内痔或脱肛最 严重时情况 2222 . . 23 弯腰前俯位 2323 . . 24 肛门视诊：观察肛门 有无红肿、血、脓、 粪便、粘液、瘘口、 外痔、溃疡、脱垂等 2424 . . 25 直肠指检：可发现痔、肛瘘、直肠息肉、直肠肛 管肿瘤、直肠周围间隙感染、前列腺疾病、腹腔 转移癌等 肛门镜检查：在视诊、指检的基础上进行 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查 2525 . . 26 视诊、指诊和肛镜 检查发现的病变部位 ，一般用时钟定位法 予以记录 2626 . . 27 影像学检查： X线、 CT、 MRI、 腔内超声等 2727 . . 一、痔一、痔 外科常见病、多发病。 齿线两侧直肠上、下静脉丛的瘀血、扩张 、屈曲所形成的柔软静脉团。 发病率高，真正发病率不详。“十人九痔” 、“十男九痔”、“十女十痔” 2828 . . 【病因病因】 肛垫下移学说 静脉曲张学说 其 他 饮酒 刺激性食物 肛周感染 2929 . . 【分类分类】 内痔 位于齿线以上，肛垫支持结构、静脉 丛级动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔 齿状线以下静脉丛的病理性扩张或血 栓形成 混合痔 内痔通过静脉丛与外痔融合 3030 . . （一）内痔（一）内痔 母痔发生肛门于右前、右后、左侧（3 、7、11点）的内痔（原发性内痔） 子痔除母痔外其余部位发生的痔（继 发性内痔） 3131 . . 【临床表现临床表现】 （1）便血：内痔的早期症状；继发性贫血 （2）脱出：晚期内痔的主要症状； （3）疼痛：不明显； （4）发生血栓、嵌顿、感染时有疼痛 3232 . . 分 期 便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿 一 期 滴血或射 血 不脱出 二 期 出血大便时脱 出 便后自行回纳 三 期 偶有出血大便时脱 出 便后不能自行 回纳，需用手 推回 嵌顿、绞窄 、坏死、感染 溃烂 四 期 偶有出血痔块长期 脱出 不能回纳或回 纳后又立即复 发 3333 . . （二）外痔（二）外痔 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结 成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结 缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感 ，炎症时可疼痛。 静脉曲张型外痔肛缘红肿、伴瘙痒 炎性外痔 肛缘红肿、触痛渗出伴瘙痒 3434 . . 【临床表现临床表现】 （1）疼痛 （2）肛旁异物感，肛门不适，潮湿不洁， 有时瘙痒 3535 . . （三）混合痔（三）混合痔 内痔外痔症状同时存在 加重时呈环状脱出肛门外称环状痔 脱出痔块被括约肌嵌顿，水肿淤血甚至坏 死称嵌顿性痔或绞窄性痔 3636 . . 【鉴别诊断鉴别诊断】 直肠息肉 直肠癌，肛管癌 直肠脱垂 3737 . . 【治疗治疗】 （1）无症状的痔无需特殊治疗； （2）有症状的痔重在减轻或消除症状，而 非根治（将脱垂的肛垫复位，尽可能保留 肛垫） （3）保守治疗为主。 （4）个体化原则 3838 . . 一般治疗 多食粗纤维食物，多饮水 保持大便通畅，防治便秘、腹泻 温水坐浴 注意局部卫生清洗 3939 . . 器械治疗或物理治疗 硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬 化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植 物油等。 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。 将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、 坏死、脱落。 4040 . . 器械治疗或物理治疗 红外线凝固疗法:适用一二期内痔。复 发率高，临床少用 多普勒超声引导下痔动脉结扎术:适用 于2-4期内痔。 4141 . . 手术治疗 1 血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔， 痔表面皮肤梭形切开，取尽血栓，伤口填 油纱布，不予缝合 4242 . . 手术治疗 痔单纯切除术 适用于II,III度内痔混合痔。 痔基底部钳夹后贯穿缝扎，切除结扎线远 端痔组织，齿状线以上粘膜缝合，齿状线 以下皮肤不缝合。 一次切除不宜超过2-3枚 外剥内扎术 Milligan-Morgan术 4343 . . 手术治疗 痔环状切除术 手术借助长812cm 有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切 除，间断缝合内外创缘。容易感染， 术后需定期扩肛。 4444 . . 内痔环切术 (1)软木塞 (2)插入软木塞，拉出 环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘 膜，分离痔核 (4)环行切断内层粘膜 ，缝合内、外粘膜 (5)环痔切除后，局部 引流 4545 . . 手术治疗 吻合器痔上粘膜环切术 PPH术 适用于3,4度内痔，非手术治疗失败的2度 内痔环状痔，直肠粘膜脱垂也可采用 切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-4cm 4646 . . 4747 . . 4848 . . 4949 . . 5050 . . 5151 . . 5252 . . 5353 . . 肛裂 (Anal Fissure) 齿线下方肛管处皮肤裂伤后形成的溃疡 多发生在后正中部位 。 方向与肛管纵轴平行。 长约0.5-1.0cm。 呈梭形或椭圆形。 常引起肛周剧痛。 5454 . . 5555 . . 病因 与多种因素有关 直接原因：排便时机械性创伤。 解剖基础： 肛尾韧带伸缩性差。 此区域血供较差。 排便时肛门后方承受的压力较大。 5656 . . 病理 l急性肛裂： 边缘整齐、浅、 红色、有弹性，无瘢 痕。 l慢性肛裂： 基底较硬、边缘 增厚、肉芽灰白 。 肛裂“三联征”：肥 大的肛乳头；“前哨 痔”；肛裂。 5757 . . 期分类法 （1）期肛裂：病程短，溃疡边缘整齐， 无瘢痕形成。裂口新鲜，尚未形成明显裂 痔及肛乳头肥大，下端有哨兵痔 。 5858 . . （2） 期肛裂：病程长，反复发作，溃疡 边缘增厚变硬不整齐，已形成哨兵痔 。 （3）期肛裂：溃疡边缘结缔组织增生， 变厚，有潜在管道，裂口上端有肛乳头肥 大，下端有哨兵痔。 5959 . . 临床表现 疼痛：剧烈 周期性疼痛 6060 . . 临床表现 便秘： 恶性循环：排便时强烈疼痛 ，恐惧排便 ， 便秘加重 ，加重肛裂。 出血 ： 少量出血 ，在粪便表面或便后滴血 。 6161 . . 诊断 l典型的临床病史； l肛查时发现肛裂“三联征”。 6262 . . 治疗 新鲜肛裂 ：非手术治疗 局部热水坐浴：便后用15000高锰酸钾溶 液坐浴。 溃疡面涂抹消炎止痛软膏 。 口服缓泻剂，多饮水，多食高纤维素食物 ，使大便松软、润滑 。 扩肛疗法：可以缓解括约肌痉挛，扩大创 面，促进裂口的愈合。 局麻药物注射 6363 . . 药物治疗 硝酸甘油油膏:局部应用三硝酸甘油渗入组织代谢 后提供外源性一氧化氮(NO) ,降低肛门内括约肌 张力。慢性肛裂局部应用2 %三硝酸甘油软膏治 愈率达70 %。 钙离子通道阻滞剂:硝苯吡啶(Nifedipine) 凝胶 肉毒杆菌毒素注入肛管括约肌作为肛裂治疗的一 种新方法费用昂贵 6464 . . 肛裂手术指征 病程长的慢性肛裂、大于三周，已有肛门 溃疡形成,便后剧痛持续1h 以上,非手术方 法难以治愈。 已有明显的肛裂三联征,已有肛门瘢痕狭窄, 合并有内痔、混合痔。 肛裂合并肛瘘形成。 6565 . . 治疗 肛裂切除术 ：切除包括肛裂、皮赘 （前哨痔）及肥大的肛乳头，发炎的隐 窝等。 缺点是愈合较慢。较少使用 6666 . . 治疗 肛管内括约肌切断术： 原理：内括约肌的痉挛收缩是引起 疼痛的主要原因。 侧方内括约肌切断术:内括约肌切断，一 般选在侧方9 点或3 点处 闭合式 开放式 6767 . . 治疗 手术方法： 肛管一侧距肛缘11.5cm作 小切口； 确定括约肌间沟后，分离内 扩约肌至齿线； 切断部分内括约肌，压迫止 血； 可一并切除肥大的肛乳头， 前哨痔。 缺点：手术不当可致肛门失禁。 6868 . . 6969 . . 7070 . . 71 定义：直肠肛管周围软组织内或其周围间隙 发生的急性化脓性感染，并形成脓肿 破溃或切开引流后常形成肛瘘 直肠肛管周围脓肿 7171 . . 72 病因及病理 7272 . . 73 7373 . . 分类 肛提肌以上 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 高位括约肌间脓肿 肛提肌以下 肛门周围脓肿 坐骨直肠间隙脓肿 7474 . . 7575 . . 76 临床表现 肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见 ，主要症状为肛周持续性跳痛，行动不便 ，全身感染性症状不明显。病变处红肿压 痛，脓肿形成有波动感 7676 . . 77 坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较深，局部疼痛明 显，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对 称，检查患侧可有深压痛或波动感；常形成肛瘘 骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重，局部表 现较轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动 处穿刺抽出脓液即可确诊；有时诊断困难，需借 助于超声和CT检查 7777 . . 78 肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高 位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿） 等。位置深，局部症状不明显，主要为会阴 、直肠坠胀、排便痛及全身症状。肛门指诊 可触及痛性包块 7878 . . 79 未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿 后切开引流 非手术治疗 1.应用抗生素，控制感染 2.温水坐浴 3.局部理疗 4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时 的疼痛 治疗 7979 . . 80 手术疗法： 原则：脓肿形成，切开引流。低位经皮肤引流 ，高位经直肠内引流 1、肛周脓肿：局麻，波动最明显处切开切口 与肛门呈放射状。 2、坐骨直肠窝脓肿：腰麻或骶麻，先穿刺抽 出脓液处切开，距肛缘3-5cm左右平行 于肛缘弧形切口，放置引流。 8080 . . 81 3.骨盆直肠间隙脓肿：腰麻或全麻 来源于括约肌间，脓肿向肠腔突出的，在肛镜 下直肠壁切开引流 源于经括约肌肛瘘感染者，引流方式同坐骨肛 管间隙脓肿 4.直肠后间隙脓肿：皮肤切口应更靠肛门边缘 之后外方 8181 . . 一期找到明显的内口，可行切开引流+挂线 术， 经验不足的医师一期单纯引流，肛瘘形成 后再二次手术治疗 8282 . . 肛瘘 定义 是肛管、直肠下端与肛周皮肤相通的感染 性管道。 由内口、瘘管、外口三部份组成。 常反复发作，经久不愈。 青壮年男性多见。 8383 . . 肛瘘 内口：可分原发、继发性内口，原发者常位于齿 状线附近，多在肛管后部的正中线两侧，多为一 个。 外口：也可分原发、继发性，多位于肛周皮肤上 ，原发性者系肛周脓肿首次破溃或切开的溃口， 继发性者系继发新的脓肿后在别处的溃口，可为 一个或多个。 8484 . . 肛瘘 瘘管：是连接内口和外口之间的管道，可分为主 管、支管，主管是连接原发性内口和外口的管道 ，支管是主管与继发性外口相连的管道，屡次复 发可形成多个支管。 8585 . . 病因和病理 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因 此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切 开引流处形成外口，位于肛周皮肤。 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶 性肿瘤、肛管外伤感染也可引起，但较为少见。 8686 . . 分类 按瘘管位置高低分类 临床较常用 、低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。 （）低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管。 （）低位复杂性肛瘘：有多个瘘管和瘘口。 8787 . . 分类 、高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。 （）高位单纯性肛瘘：只有一个瘘管。 （）高位复杂性肛瘘：有多个瘘管和瘘口。 8888 . . 分类 按瘘管与括约肌的关系分类 、肛管括约肌间型 、经肛管括约肌型 、肛管括约肌上型 、肛管括约肌外型 8989 . . 9090 . . 临床表现与诊断 直肠肛管周围脓肿的病史。 瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，有 的排气、排粪水。 分泌物对皮肤的刺激，肛门部潮湿、瘙痒、湿疹 、全身感染症状。 外口愈合瘘管脓肿形成，疼痛明显，可伴有发热 寒颤乏力。脓肿破溃引流后症状缓解，可反复发 作。 触诊瘘管呈条索感，高位者难以触到。 9191 . . 临床表现与诊断 直肠指检：可触及稍硬、结节状，且凹陷的内口 ，少数可扪及，有轻压痛。 肛镜检查:齿状线上下,肛窦有无充血、凹陷或排 脓。 探针检查：术中应用。未麻醉时，括约肌不松弛 ，易引起假瘘管、假内口。 9292 . . 临床表现与诊断 美蓝染料:5%美蓝溶液自外口注入瘘管内,观察事 先放在肛管直肠内的白色纱布染色部位,以判断内 口的位置。 瘘管碘油造影检查：的碘油，经导 管向瘘管注入，摄片。多用于高位复杂性肛瘘 。 9393 . . 临床表现与诊断 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以 及判断瘘管与括约肌的关系。 CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较 好地显示瘘管与括约肌的关系。 9494 . . Goodsall规律 在肛门中点划一横线 ，若肛瘘外口在此线 前方，瘘管常呈直线 走向肛管，且内口位 于外口的相应位置； 若外口在横线后方， 瘘管常呈弯型，且内 口多在肛管后正中处 。 9595 . . 治疗 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 手术应遵循以下原则：（1)彻底处理原发性病灶( 内口)；（2)最大限度保护肛门功能；（3)保证创 面引流通畅。 手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止 肛门失禁，同时避免瘘的复发。 手术的要点是确定内口位置。 9696 . . 治疗 瘘管切开术 是将瘘管全部切开开放，靠肉芽 组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘 瘘管切除术 切开瘘管并将瘘管壁全部切除至 健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性 肛瘘。 9797 . . 治疗 挂线疗法 是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的 机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。 适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单 纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助 治疗。 9898 . . 挂线疗法 9999 . . 复杂瘘的治疗 多个外口：先将一个外口与内口之间瘘管全切开 ，再探查其他外口，相通的且位于括约肌浅面的 瘘管，可分别切开，位于括约肌深面的瘘管可暂 不处理，可待第一次手术创面愈合后再二次手术 100100 . . 复杂瘘的治疗 多个内口：先将一个外口与内口之间瘘管全切开， 再探查其他内口，待创口内侧部愈合后在切开第 二个内口和窦道，分期手术，是保证术后不肛门 失禁的唯一安全办法。若仅二个内口，也可另一 个内口挂线疗法。 101101 . . 复杂瘘的治疗 马蹄形瘘 如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开 瘘管和外括约肌皮下部和浅部。 如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采 用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其 下方的瘘管，剩余的瘘管经内口挂线，可避免因 一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。 102102 . . 特殊患者的处理 克罗恩病肛瘘 在全身治疗的同时尽量以保守治疗 为主。 无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗。低位克罗 恩病肛瘘:采用瘘管切开术。复杂性克罗恩病肛瘘 ：可长期挂线引流作姑息性治疗。如直肠粘膜肉 眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。 黏膜瓣推移术：完整切除瘘管和内口后，应用粘 膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分 厚度的直肠壁以增加其强度。 103103 . . 特殊患者的处理 结核性肛瘘 需结合全身抗结核治疗，常用药物有 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需 持续用药612个月。 配合中药局部使用，包括中药膏剂及坐浴，其成 分主要有：黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、 当归、枯矾。 以表浅瘘为主，有自愈可能。 非手术无效可选择切开术。 104104 . . 直肠脱垂直肠脱垂 l 定义：是指肛管直肠乙状结肠粘膜或全层突入肛 管或脱出肛门 105105 . . l一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直 肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏 的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂 ，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠 壶腹内，最后经肛门脱出。 病因病机病因病机 现代医学对直肠脱垂的发生有两种学说： 106106 . . 二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶 骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增 加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界 处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用 下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及 套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受 伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。 107107 . . l现代医学认为：直肠脱垂的病因尚不完全明了 ，与 多种因素有关。 解剖因素 盆底组织软弱和肛门括约肌松弛 长期腹内压增加 便秘、慢性咳嗽、排尿困难等腹内压增 加，推动直肠向下脱出 其他 内痔或直肠息肉脱出诱发粘膜脱垂 病因病机病因病机 108108 . . l 典型直肠脱垂的五种病理解剖改变1 ： 肛提肌分离（盆底缺陷） Douglas 窝过深 直肠乙状结肠冗长 肛门括约肌松弛 直肠与骶骨之间缺乏固定 1 Dis Colon Rectum 2011;54:1339-1346. 生理病理生理病理 109109 . . l 临床表现 脱出：病程很长，自然复位、人工或卧位复位， 伴大便不尽，里急后重，坠胀。 出血：伴有分泌物，血性粘液，偶有鲜血。 大便失禁或便秘 嵌顿：脱出后，未及时复位，局部静脉回流受阻 而发炎肿胀，不能复位，导致嵌顿，有的可发生 坏死。 诊诊 断断 110110 . . l分型 不完全脱垂：脱出部仅为直肠下段粘膜，故又称 粘膜脱垂。脱出长度为23cm，一般不超过7cm ，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。 脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。 完全脱垂：为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛 管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚 至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂 部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁 间有腹膜间隙。 111111 . . l 分度 度脱垂：排粪时脱垂长度约 3cm ，便后能自 行回缩； 度脱垂：排粪时直肠全层脱出 ，长度 4-8cm ，必须用手压复位； 度脱垂：排粪时肛管、 直肠和部分乙状结肠 脱出 ，长度 8cm以上 ，较难复位。 112112 . . l 各度脱垂的区别 区别别 一度脱垂二度脱垂三度脱垂 年龄龄常见见于儿童成年人老年人 脱出长长 度 3-5cm5-10cm10cm以上 肛门门松 弛 轻轻或无轻轻严严重（常并发发肛门门 失禁） 视诊视诊脱出直肠肠粘膜呈球形 肿块肿块 ，有放射性皱皱襞 脱出直肠肠呈圆锥圆锥 状，有环环行皱皱襞 脱出直肠肠呈圆圆柱形 ，有环环行皱皱襞 触诊诊粘膜柔软软，摸不到有 弹弹性的直肠肠肌层层 可摸到有弹弹性的 坚韧坚韧 的直肠肠肌层层 可摸到有弹弹性而坚坚 韧韧的直肠肠肌层层 直肠镜肠镜 检检 直肠肠粘膜松弛，充血 ，水肿肿 直肠肠松弛，有较较 深的环环形皱皱襞 肠肠壁套叠，有较较深 的环环形皱皱襞 113113 . . 治疗 取决于患者年龄、脱出类型和程度等因素 小儿患者一般采取保守治疗 积极治疗便秘咳嗽等引起腹内压增高的疾 病 114114 . . 治疗 粘膜脱垂 1.注射疗法 2.轻度粘膜脱垂可采用PPH术 3.重度粘膜脱垂应行袖式粘膜切除缝合术 115115 . . 治疗 完全性直肠脱垂手术疗法 经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部四中 途径，前两种较多 116116 . . 治疗 原则 切除脱垂的多余肠段 缩小肛门 加强重建和盆底成形 经腹部对脱垂肠段悬吊和固定 闭合抬高直肠前壁陷凹 修补会阴滑疝 117117 . . 治疗 经腹手术方式 经腹直肠前壁折叠术（沈克非法） 经腹乙状结肠、直肠切除术又称Goldberg术 经会阴手术方式 经会阴部脱垂肠管切除术 肛门环缩术 118118 . . 【直肠肛管损伤】 【直肠肛管损伤特点】 肠内容物细菌多，易感染 周围疏松组织多，感染易扩散 常合并其他组织器官损伤，骨盆骨折，尿 道损伤、失血性休克 易误诊漏诊 并发症多，治疗困难预后欠佳 119119 . . 【直肠肛管损伤病因】 1穿透性损伤 (1)刺伤：刺伤多见于锐器，但只要暴力够 强大，钝器也可造成刺伤。 (2)火器伤：多见于战伤，包括子弹和弹片 伤，只要伤道通过固有骨盆腔，均有可能 伤及直肠。 120120 . . 2钝性暴力伤 多见于意外事故，暴力较 强，多伴有其他脏器损伤。 (1)骨折碎片刺戳伤：骨盆骨折，尤其是骶 骨、髋臼的骨折碎片，可刺破直肠。 (2)钝性暴力瞬间挤压腹部：肠道气体冲入 直肠，肠壁破裂 。 (3)撕裂伤：会阴撕裂，该裂口可沿肛管向 下，累及肛管、直肠。 121121 . . 医源性损伤 （1）盆腔、会阴手术 （2）肠镜、膀胱镜检查等可造成肠壁撕裂 穿孔 122122 . . 改良Robertson直肠损伤分类法 型单纯单纯 直肠损伤肠损伤型复杂杂直肠损伤肠损伤 A腹膜返折以上A有腹内脏脏器合并伤伤 B腹膜返折以上下B直肠肠广泛挫伤伤或难难以控制的大 出血 C肛提肌以下的肛门扩约门扩约 肌及周 围围皮肤损伤损伤 C直肠肠多处损伤处损伤 123123 . . USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级” 级别级别 程度 血肿肿无血运障碍的挫伤伤或血肿肿 裂伤伤非全层层裂伤伤 裂伤伤全层层裂伤伤，1/2周直肠肠 裂伤伤全层层裂伤伤，1/2周直肠肠 裂伤伤全层层裂伤伤合并会阴部裂伤伤 裂伤伤节节段性血运障碍 124124 . . 【直肠肛管损伤病理】 伴有大血管和骶前静脉损伤，可引起大出血而发 生休克。 腹膜返折以上的直肠损伤常引起化脓性腹膜炎 腹膜返折以下的直肠损伤可引起周围间隙感染， 如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染 直肠外瘘、直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘常为直肠损 伤的并发症。肛管损伤可造成肛管狭窄和肛门失 禁。 125125 . . 【直肠损伤的临床表现】 腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） 麻痹性肠梗阻表现 腹膜返折以下，肛提肌以上 便血 疼痛 直肠周围间隙感染表现 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤） 会阴部疼痛，肛门出血 126126 . . 【直肠肛管损伤诊断】 注重外伤史及伤道情况 高处坠落、跌倒、锐器丛会阴部、肛门或臀部刺入 伤口或肛门出血、伤口漏粪或气体排出甚至漏尿 出现腹膜炎体征 直肠指检 怀疑直肠肛管损伤时常规直肠指检 摸到破裂口或指套见血甚至血块 127127 . . 【直肠肛管损伤诊断】 直肠指检阴性病情允许情况下可行直肠镜 检查 怀疑腹膜反折以上损伤可行腹腔穿刺 或行X线检查，观察有无异物、膈下游离气 体和骨折情况 128128 . . 【直肠肛管损伤治疗】 损伤轻，等级2级以下，如直肠黏膜挫伤 非手术治疗 范围不大，没合并伤 生命体征平稳 一旦出现高热会阴部肿痛等病情加重及时手术 129129 . . 【直肠肛管损伤治疗】 体位，吸氧，禁食 一般治疗 补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血） 抗感染 止血，肛管缠绕油纱布压迫止血 注射TAT 术前准备 130130 . . 【直肠肛管损伤治疗】 手术治疗 目前无统一观念及术式 多发伤要遵循“损伤控制手术原则（Dama