人工全膝关节置换术围手术期镇痛课件

Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty 南京军区南京总医院 张雷 2016年04月 人工全膝关节置换术围手术期镇痛 引言00 对TKA的认识发展 更关注患者满意 度和围手术期处 置（镇痛、血液 管理等） 19702015 TKA例数 为越来越多的患 者解决了病痛 材料、技术等 不断发展，疗 效确切 疼痛分类01 关节外因 素 神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰 椎神经根病变、神经瘤、反射性 交感神经营 养不良等 血管疾病：血管功能不 良、动脉瘤、血栓形成 炎症性疾病：鹅足炎、股 四头肌肌腱炎、髌韧带 肌腱炎 假体周围骨 折 髋关节病变 心理疾病 关节内因 素 感染 失稳、力线不良 无菌性松动 软组织 撞 击 伸膝装置异 常 急性疼痛慢性疼痛 慢性疼痛 急性发作 三个月 疼痛按时间分类 疼痛分类01 切口痛肌肉痛神经痛 u手术切口导致的急性伤 害性疼痛 u手术期间和术后异常体 位和不活动引起的骨骼 肌肉疼痛 u过度伸展或直接创始对 周围神经损伤引起的神 经病理性疼痛 TKA术后的疼痛来源 疼痛管理目 的 1.减轻术后 疼痛，提高 患者的生活 质量 2.提高患者 对手术质量 的整体评价 ，提高PPS 3.使患者更 早地开展康 复训练 4.降低术后 并发症 疼痛管理02 尽早治 疗疼痛 重视健康宣教 选择合理 评估 提倡多模式 镇痛 注重个体化镇痛 发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间 疼痛管理原则 疼痛教育03 沟通 医生 疼痛评估 主诉疼痛估疼痛 评估结果反馈 详细评估并制 定治疗方案 护士 患者 3 1 2 追踪评估方案 重视健康教育 p主要在于提升医生护士的相关观念 p与患者做好充分沟通和宣教 p着力使患者有一个“医生护士 患者”共同参与的疼痛管理体系的概念 疼痛评估04 询问疼痛的 具体部位 疼痛是 否放射 至其他 部位 疼痛从何时开始 疼痛强度何时最大 加重或减轻疼痛 的因素有哪些 疼痛的具 体影响（ 饮食、活 动、情 绪、睡眠 等） 对疼痛治疗的 评价如何 要有客观的体格 检查和评价标准 疼痛评估04 p数字评价量表 (NRS) p面部疼痛表情量表 (FPS-R) p语言评价量表 (VDS) p视觉模拟评分 (VAS) pMcGill 调查问卷 (MPQ) VDS p0 级 ：无疼痛。 p级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰。 p级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 静药物，睡眠受干扰。 p级 (重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体 位。 MPQ p身体图像指示疼痛的位置 p78 个描述各种疼痛的形容词汇，以 强度递增的方式排列，分别为感觉 类、情感类、评价类和非特异类 p重点观察疼痛性质、特点、强度、 伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的 各种复合因素及其相互关系 疼痛评估04 选择合理评估 p询问疼痛的性质、部位、程度、频率、 持续时间、缓解方式、对治疗的反应等 p发挥护士的一线作用 护士对入院患者的疼痛评估 均记录于疼痛评估表中 表头部分于患者入院时首次 疼痛评估时填写 此表将作为医生制定镇痛方 案的基础依据 超前镇痛05 末梢神 经过敏 中枢痛 过敏 致痛的神经递质（ 血管舒缓素、5-羟 色氨、组胺、前列 腺素、P物质等）可 降低痛阈 前角细胞兴奋 运动神经元引 起骨骼肌张力增强 或痉挛正反馈 进一步增强肌张力 伤害性刺激的 新来源 节前神经细胞 兴奋交感纤维 引起末梢血管收缩 ，造成局部微环境 缺血提高了伤 害性感受体的敏感 性 通过对末梢和中枢 神经可塑性变化， 产生提高痛阈，减 少术后短时疼痛的 目的 推荐口服药物或吸 入类麻醉剂 超前镇痛 2005 pFDA公布NSAID分类 2008 p美国风湿病学会（ ACR）肯定并延续上述 分类 迄今 pCelecoxib在 Pubmed上共计3300 多篇 p超前镇痛方面200余 篇 p术前三天塞来昔布 p术前一天塞来昔布 p术前立服塞来昔布 个体化镇痛06 应使用个体化镇痛方案 不同患者的疼痛感知有个体差异 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 不同手术应有不同的术后镇痛方案 个体化镇痛的最终目标 最小的剂量达到最佳的镇痛效果 非药物镇痛07 患者教育 放松疗法 自我行为 疗法 物理治疗 注意力 分散 4. 分散对疼 痛的关注度 5.冷敷、热敷 、 针灸、按 摩、经皮电刺 激疗法 1. 教育患者术 后疼痛的相关 内容，避免恐 惧性疼痛 2.心情反应： 情绪与躯体 通过意识控制 使肌肉放松， 同时间接地松 弛紧张情绪， 从而达到心理 轻松的状态， 有利于身心健 康。 3. 系统脱敏 满贯冲击 非药物镇痛选择. 非药物镇痛07 心理辅导 p讲解，真实不夸张的病情分析有助形 成合理的术后预期 p鼓励，鼓励患者与患者之间的交流， 树立榜样，形成帮带 p安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极 心态投入康复锻炼 药物镇痛08 NSAIDs类 各种乳 胶剂、膏剂、贴剂 双氯芬酸 酮洛芬 布洛芬 局部外用药物 非NSAIDs类 一大 类有特殊作用的外 用药物 辣椒碱 对抗刺激机 制，皮肤刺激常见 5%利多卡因 仅用于 神经性疼痛、骨骼肌肉 痛 药物镇痛08 对乙酰氨基酚可抑 制中枢神经系统合成前 列腺素，产生解热镇痛 作用。 Machado. BMJ. 2015在 减轻疼痛、残疾或改善 生活质量方面无效！ 可能出现严重皮肤反应 ，包括重症性多形性红 斑、中毒性表皮坏死松 解症、急性泛发性发疹 性脓包病等 FDA限制单日325mg以 下 NSAIDs类药物分为 传统非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂 药物镇痛08 公元前2000年 1763年1860年 1838年1875年 1899年 1949年 1965年 60年代后 古希腊/罗马/ 中国用柳树 皮浸出液治 疗炎症、疼 痛等病症 Edward Stone 向英国皇家 学会报告了 用柳皮粉医 治发热 从柳树皮种提 取到水杨酸 德国拜耳公司 化学合成了水 杨酸 首次将水杨酸 钠用于治疗， 这便是最早的 一种NSAIDs 德国拜耳公司 Felix Hoffman合 成了乙酰水杨 酸(阿司匹林 苯保泰松上市 ，用于抗炎镇 痛，第一次将 它定义为非甾 类抗炎药，以 区别甾类激素 吲哚美辛上市 吡洛昔康、布洛 芬、双氯芬酸、阿 西美辛、萘丁美 酮、尼美舒利、美 洛昔康等不断上市 NSAIDs:非甾体抗炎药 COX:环氧化酶 药物镇痛08 生理性 刺激 炎症 刺激 COX-1 结构酶 巨噬细胞/其 它细胞 诱导COX-2产生 血 栓 素 A2 (血 小 板) 前列 环素 (内 皮， 胃粘 膜病 变) 前列 腺素 E2 (肾脏 ) 蛋 白 酶 前 列 腺 素 其它 炎症 诱导 因子 炎症 正常 +角叉菜胶（引发炎症反应） 选择性 COX-1抑制剂 选择性 COX-2抑制剂 痛觉过敏* 肿胀* 0 3 6 9 12 15 缩足反应潜伏期监测疼痛反应 足趾容积测量 (ml) *大鼠 Footpad 模型 + 角叉菜胶 安慰剂 抑制COX-1不具有抗炎镇痛功效 药物镇痛08 PGs PG s 花生四烯酸 COX-1 (结构酶) COX-2 (炎症刺激诱导产生) ns-NSAIDs GI保护作用 血小板活性 疼痛 炎症 发热 选择性COX-2抑 制剂 药药物类别类别作用机制适用范围围代表药药物 选择 性COX- 2抑制剂 选择 性作用 于COX-2， 抑制PGE产 生 用于轻中度 疼痛或重度 疼痛的多模 式镇痛 选择 性COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 特点：胃肠道安全性高，不增加 出血风险 非选择 性 NSAIDs 同时作用于 COX-1与 COX-2 非选择 性NSAIDs： 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、 氟比洛芬等 特点：胃肠道副反应较 大，增加 出血风险 药物镇痛08 用药剂量 p因人而异 p使用最小有效剂量 p使用最短疗程 注意慎用和禁用目录 p活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血 p对此类药物过敏 p肝肾功能不全 p严重高血压、充血性心力衰竭 p血细胞减少 p妊娠、哺乳期 联合用药 p可连用胃黏膜 保护剂 p不宜同时使用 两种或两种以上 NSAIDs药物 其他注意事项 p用药期间不得饮酒，以免 增加胃粘膜刺激 pNSAIDs类药物同样存在 潜在危险（例如万络事件） 药物镇痛08 阿片类药物 通过作用于中枢或外周的 阿片类受体发挥镇痛作用 可待因 曲马多 羟考酮 吗啡 芬太尼 恶心 呕吐 便秘 嗜睡 过度镇静 呼吸抑制 注意事项 p剂量选择采用滴定法，小剂量开始，逐渐加量 p尽可能提高单次剂量 p减少给药次数 药物特点 p止痛作用强，仅作用于脑和脊髓，大范围大程度 p长期用药无器官毒性作用 p无天花板效应！ 药物镇痛08 对乙酰氨基酚 曲马多 复方 镇痛药 关节腔注射 p将一定浓度和数量的类 固醇激素注射液和局部麻 醉药混合注射到病变区域 p应用类固醇激素主要是 利用其抗炎作用，改善毛 细血管的通透性，抑制炎 症反应，减轻致病因子对 机体的损害 p经典鸡尾酒配方： 罗哌卡因 180mg 吗啡 6mg 1:1000肾上腺素 1mg 地塞米松 5mg 凯纷 750mg 舒芬太尼25ug 药物镇痛08 抗抑 郁药 中枢兴 奋药 抗组 胺药 抗惊 厥药 类固醇 激素 丙米嗪、阿米替林等 右旋苯异丙胺 苯拉海明、羟嗪、安他乐 酰胺咪嗪 泼尼松、地塞米松 疼痛管理09 术前疼痛评估术前疼痛评估 制定方案制定方案 术前准备术前准备 术后镇痛术后镇痛 包括相关病史、药物治疗史、体检检验结果 参考因素：预期术后疼痛、患者主观感受、综合考虑各种利益风险 原则：超前镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛 药物调整，避免突然撤药 降低术前疼痛和焦虑的治疗 术前镇痛 患者及其家属教育 非药物镇痛 多种用药途径 多种镇痛药物联合应用 关注特殊人群 疼痛管理实例10 我科TKA围手术期疼痛管理方案 医护患参与评估、治疗疼痛 患者疼痛减少，生活质量提高 更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果 和谐医患关系，提高满意度 分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性 术前超前镇痛：术前一天口服如塞来昔布 术中交给麻醉师 术后多模式镇痛：根据NRS、FPS-R、VDS、VAS综合进行评估，选择合适的镇痛方案 n 关节腔鸡尾酒注射 n 术后适当冰敷关节 n 静脉PCA泵/皮下镇痛泵 n 口服曲马多和塞来昔布 n 静脉注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布钠 n 备选盐酸哌替啶 n 改善睡眠、焦虑、紧张，采用非药物疗法和辅助药物处理 n 少数病人可选择 p 硬膜外置管 p 股神经阻滞 广告时间11 特耐具有外周中枢双重作用优势 外周神经元 背角 背根神经节 疼痛疼痛 调节 外周伤害性感受器 特耐快速透过血脑屏 障，抑制COX-2过量表 达降低术后痛觉超敏 特耐抑制外周COX -2表达，有效镇痛 抗炎 传入 损伤损伤 特耐在发挥外周镇痛的同时，可迅速透过血脑屏障抑制中枢敏化，降低痛觉超敏。 广告时间11 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1，用于术后疼痛处理。 强效镇痛2，特快起效(7-13分钟)3,4；持久有效(6-12小时)5 快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化， 持续抗炎镇痛8 多模式镇痛，显著减少阿片类药物的用量30%左右及相关不良事件9 缩短住院时间，改善术后恢复10 安全可靠不影响血小板功能11、胃肠道安全性显著优于非选择性 NSAIDs12、非心脏手术术后使用不增加心血管事件风险13 1.Stichtenoth DO, Frlich JC. Drugs. 2003;63(1):33-45 2.Malan TP Jr, et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60 3.Bikhazi GB et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1183-91. 4.Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031. 5.特耐产品说明书,2013-10-11 6.Rasmussen GL, et al. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2002 Jun;31(6):336-43 7. Malan TP Jr,et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60 8.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 特耐40mg静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注6，特耐40mg肌注镇痛效果 优于吗啡6mg肌注7 9. T. J. GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1