重症医学科建设规范与医院感染（15培训班课件）

重症医学科建设规范与医院 感染管理控制 桂林医学院附属医院医院感染管理科 广西区卫生厅医院感染管理培训基地 蒋述科 2009.06桂林 *1Jiang-Shuke 什么叫ICU nICU（Intensive Care Unit）：意为重症加强 护理病房，中文译名尚不统一，多译为重 症监护病房。宗旨是对危急重症的病人进 行生理机能的监测、生命支持、防治并发 症，促进和加快病人的康复过程。 n我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期。 nICU又分综合ICU和专科ICU： n如烧伤ICU(BICU)、新生儿ICU(NICU),神经科 ICU（NICU),呼吸科ICU(RICU )、心血管外科 ICU等。 Date2Jiang-Shuke 你的医院应建什么样的ICU？(1) n2009年1月19日，卫生部下文： 关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重 症医学科”诊疗科目的通知 （卫医政发20099号） n第一条：在医疗机构诊疗科目名录 (卫医发 1994第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“重症医学 科”，代码“28”。 n第二条：医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专 业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的 执业医师。 Date3Jiang-Shuke 你的医院应建什么样的ICU？(2) n第三条：目前，只限于二级以上综合医院开展“重症 医学科”诊疗科目诊疗服务。 n第七条：二级以上综合医院原已设置的综合重症加 强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请“重症医 学科”诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学 科。目前设置在专科医院和综合医院相关科室内的 与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症 加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护 病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）等可以 保留，中文名称统一为XX科重症监护病房（室）。 Date4Jiang-Shuke ICU建设的基本条件(1) n2009年2月13日卫生部发布了重症医学科建 设与管理指南（试行），指南中规定 : n重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所 、设备、设施和人员条件。 n医师与床位数之比应为0.8:1以上，护士与床位数 之比应为3:1以上 n（医师、护士条件：受过专门训练，掌握基 本理念、基础知识和基本操作技术，具备独 立工作能力） Date5Jiang-Shuke ICU建设的基本条件(2) n至少应配备一名具有副高职称以上资格的医师担 任主任。 n护士长应当具有中级职称以上资格，在重症监护 领域工作3年以上，具备一定管理能力。 n配置必要的监测和治疗设备。如： n三级医院呼吸机1台床，二级医院酌情配置; 每床必配简易呼吸器，每个病房必备便携式呼 吸机1台； n床旁监护系统1套床； n每床电源插座12个，氧气接口2个，压缩 空气接口2个和负压吸引接口2个。 n每床必须配备微量注射泵4台以上。 Date6Jiang-Shuke ICU建设的基本条件(3) n三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总 数的2-8%，二级医院为床位总数的1-2%，床位 使用率以75%为宜，超过85%时应适度扩大。 n每床使用面积不少于15 m2，床间距大于1米； 每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不 少于18 m2，用于收治隔离病人。 Date7Jiang-Shuke ICU建设的基本条件(4) n相关科室应具备足够的技术支持能力（ X线摄片 、床旁B超、血透、生化和细菌学检查等）。 n重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区 域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和 输血科（血库）等。 nICU的患者由重症医学科医师负责管理，专科情 况由ICU医师与相关专科医师共同协商处理。ICU 医务人员实行岗位准入管理。 Date8Jiang-Shuke 布局讨论（1） n地理位置：应根据医院条件、环境、专科 性质决定。如某大医院心脏外科ICU地理位 置的设计思路： n接近手术室；接近心导管及心血管造影检 查室；接近心外科病房；接近血库；接 近心内科；接近中间ICU；接近化验室。 n在横向无法体现 “接近”时，应考虑楼上楼 下的纵向“接近”，靠直通电梯或输管线路输 送。 Date9Jiang-Shuke 布局讨论（2） n监护室及床位布局：原则是每个病床及监 护设施在护士站工作人员的视野之内。 n以护士站为中心，周围一圈为监护室，每间足 以容纳2个病人，面积约30。 n以护士站为中心，对面是扇形排列的监护病床 ，床位之间有帐布相隔。 n床位通仓式摆放，床与床之间隔着屏布。床对 面为护士站。 Date10Jiang-Shuke 布局讨论（3） n环境：安静舒适的医疗环境，可加快病人 的恢复速度，起到事半功倍的效果。 n具备良好的采光条件，光线充足，包括自然光 和灯光。 n美国医院管理规定，每个ICU应有与外面相通 的配有窗帘的大扇窗户，可见自然光。 Date11Jiang-Shuke 布局讨论（4） n病房宜以明度较高、色彩纯度较低的柔和色调 为主，给病人以轻松、愉快、洁净的感觉，使 病人得到较好的放松和休息。 n国际噪音协会建议，ICU白天的噪音45分贝为 宜，傍晚40分贝，夜晚20分贝。 Date12Jiang-Shuke ICU的医院感染控制 Date13Jiang-Shuke 要有较强的医院感染防范意识 n指南第二十四条强调： n重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手 卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行 预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所 致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施 ，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素 实行监控。 Date14Jiang-Shuke n中国NPRS（医院内病原菌耐药性监测）系统1994 2001年连续7年对有32家医院ICU参加的G杆菌 的监测表明：ICU中G杆菌检出率分别为铜绿假 单孢菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属 、肠杆菌属等。 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属 Date15Jiang-Shuke nICU中下呼吸道感染最常见，占2642%,呼 吸机支持的患者，其肺部感染（VAP）的发 生率为2070%。 n尿路感染占20.831.7%，仅次于呼吸道。 80%的泌尿系感染与导尿有关。 n相关资料统计，留置导尿管3d，发生尿路感染 率为31，5d有74发生感染，长期留置者几 乎100发生菌尿。 n再次为导管相关性血流感染。 Date16Jiang-Shuke n第二十五条 n重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗 区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医 务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性， 以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。 Date17Jiang-Shuke 建筑区域与医院感染危险程度 n根据医院感染发生的危险因素可分4级： nA（低危险区）：如行政管理区 nB（中危险区）：如普通病房 nC（高危险区）：如隔离病房，ICU nD（极高危险区）：如手术室 n危险级别越高，医院感染的防控措施应越 严格，建筑设计和布局应有相应的要求。 Date18Jiang-Shuke 重症监护室 隔离监护室 负压监护室 正压监护室 污物处理间 办公室 治疗室 护士站 更衣室 值班室 卫生间 病属接待室 各区域相对独立，减少互相干扰，要 考虑“清洁”与“脏污”回路 重症医学科区域布局 Date19Jiang-Shuke n第二十六条 n重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医 疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置, 单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 Date20Jiang-Shuke 空气及环卫条件影响医院感染 nICU病房应具备良好的通风、采光条件，有 条件的医院装配空气净化系统，能独立控制 室内温度和湿度。 n每个单间的空调系统应能独立控制。 n三级医院及有条件的医院可设置负压病房， 对于特殊感染的病人或有呼吸道传染病的病 人能够有效的进行隔离。 Date21Jiang-Shuke 手卫生与医院感染的发生密切相关 n国外有研究表明，加强手卫生，可降低30% 的医院感染、30%40%的耐药菌感染。 n然而，我们见到的 n门诊医师从看第一个病人起，直到看完最后一个 病人 ，没见洗手或用手消液 n病房医师查房一双手检查了所有“该检查”的病人 ，回到办公室才终于开始洗手 n护士长在计算着这个月一次性手套或手消液 Date22Jiang-Shuke n北大第一医院通过狠抓手卫生的宣传、培 训和监督工作，ICU医护人员的手卫生依从 性提高到了70%。同时，ICU的医院感染率 显著下降，从27下降到17。（李六亿） n上海瑞金医院通过加强宣教和督促，医务 人员手卫生执行合格率从33.33%上升到 82.94%，而同期全院的医院感染发生率从 8.84%下降到5.11%。（倪语星 ） Date23Jiang-Shuke 手卫生的设施要能满足要求（1） n一项对国内8家三甲医院500多名医护人员的 调查发现，只有41%的护士和16%的医师每 天按规范维护手卫生，20%的护士和34%的 医师洗手后会习惯性地在白大衣上擦干。 n手卫生制度的实施应长抓不懈。 Date24Jiang-Shuke 手卫生的设施要能满足要求（2） nICU必须配备足够的非接触性洗手设施、干 手条件及快干手消毒液等。如： n感应式开关、脚踏开关；干手机、纸巾、消毒毛 巾；快干手消剂等。设施数量达到规定要求。 n配备标准：单间每床1套，开放式病床至少每 两床1套感应式洗手设施和手部消毒装置。 Date25Jiang-Shuke n第二十七条 n对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔 离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病 房进行隔离治疗。 Date26Jiang-Shuke 引起医院感染的细菌传播途径 n内源性感染：病人自身正常菌群发生位移: n如咽部常寄菌吸入肺部；消化道G菌引起手术 部位感染；留置导尿管引起尿道感染。 n外源性感染（交叉感染）：源于其他病人 或人员的细菌通过下述途径发生： n病人之间的直接接触 n空气传播 n医护人员成为中间媒介（容易成为主要方式） n病人污染的物品、器械、探视者或其他环境因 素（水、食物等） Date27Jiang-Shuke 针对不同的感染途径做好防控（1） n内源性感染： n尽量减少侵入性操作 n尽量缩短各种管道的留置时间 n不要频繁置换呼吸管道、导尿管等各种管道 n合理应用广谱抗生素 n严格无菌操作 n慎用制酸药、免疫抑制药 Date28Jiang-Shuke 针对不同的感染途径做好防控（2） n交叉感染： n减少人与人之间传播：充分隔离病人，医务人 员的手卫生，手套防护，口罩配戴，鞋帽穿戴 n减少环境传播：清洁物表，洁净空气，受到污 染处用消毒液或清洁剂及时处理，清洁工具、 抹布等专人（床）专用 n做好医疗器械的消毒或灭菌：一次性医疗器械 禁止复用，可复用的医疗器械根据要求做到高 水平消毒或灭菌，做好终未消毒 n严格探视制度：限时间、定人数，探视者更衣 、换鞋、戴口罩、洗手不能少 Date29Jiang-Shuke ICU常见医院感染的防控（1） n呼吸机相关肺炎(VAP)：已证实有效的措施 n气管插管和吸痰时无菌操作 n限制插管留置时间 n进行无创通气 n抬高病人上半身30 45 n减少胃酸抑制剂的使用 n没有必要定期更换呼吸机管路 n经口腔气管插管时VAP的发生率要小于经鼻插入 n滥用广谱抗菌药物，会引起多重耐药菌导致的 VAP增加 Date30Jiang-Shuke ICU常见医院感染的防控（2） n导管相关泌尿道感染：已证实有效的措施 n限制导尿管留置时间 n插入时严格无菌技术 n保持密闭引流 n已证实无效的方法 n全身预防性应用抗生素 n用抗生素盐水冲洗膀胱 n引流袋内加消毒剂 n导尿管周围涂抹抗生素药膏 n每天用消毒剂清洗会阴 Date31Jiang-Shuke ICU常见医院感染的防控（3） n导管相关性血流感染：证实有效的措施 n插管时外科无菌操作 n限制插管留置时间 n限制敷料更换的频率 n对短期留置者(10天)使用抗生素包裹的导管 n持续使用的输液管更换不要太频，一般5 天1次 n疑有感染时或局部发生感染及时拨除导管 Date32Jiang-Shuke n第二十八条 n重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在 内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的 进出通道。 Date33Jiang-Shuke n第二十九条 n 重症医学科应当严格限制非医务人员的探访； 确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感 染预防控制的规定。 Date34Jiang-Shuke n第三十条 n 重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利 的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。 装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮 防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原 则。 Date35Jiang-Shuke 医院感染“零宽容”（1） n07年6月，美国第34届感染控制年会上，美国 感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要 求对医院感染“零宽容”（Zero Tolerance）。 n医院感染不可能完全避免，在一定程度上避免却 完全有可能，那就是控制可控制的感染，将可控 感