精神病学03神经症性障碍课件

神经症性与分离性障碍 广东医学院附属医院精神心理科 罗旭东 病例1：诚惶诚恐的大学生 “我常常心慌难受，总担心有什么不好的 事要发生，要是遇到点什么事就更紧张。经常 头晕，记忆很差，上课无法集中注意，心里烦 躁，总控制不了发脾气，晚上也无法入睡。有 时还突然出现一阵严重心悸，胸闷得出不了气 ，好像马上就要死了一样，那种感觉很可怕。 我怀疑有心脏病，可多次检查都正常。” 病例2：害怕与人交往的中学教师 “我控制不住总要看别人的下身，即使我 控制不去看，我也控制不了眼睛的余光盯着别 人下身。别人从我的表情中都明白我在看什么 ，所以我不敢到人多的地方去，就是在路上也 不敢和陌生人对视。我觉得自己内心很肮脏， 不配做一个为人师表的教师。作为一个女性， 怎么能这样啊！我该怎么办？” 病例3：过分认真的财务人员 “我总担心我做的账出错，那可能带来难 以估计的损失，领导还会怀疑我的人品。所以 我每天都要花很长时间反复核对我做的账是不 是准确无误，但仍不放心，下班了也不敢走， 还要核对。有时回到家也放心不下，又到单位 检查账本。其实我也明白没有必要这样做，但 就是控制不了。” 神经症的概念 神经症不是一个特定的疾 病单元，而是包括病因、发病机理、 临床表现、病程预后和治疗很不一致 的一组精神障碍。 n神经症是一组异源性精神障碍 神经症的共同特征（1） n多样化的临床表现，存在意识上的心理冲 突及精神痛苦 临床表现：焦虑、恐惧、强迫、疑病 、躯体化 症状，以及神经衰弱症状 无精神病性症状 精神活动能力降低和意识上的精神痛 苦 迁延或反复发作性的病程 神经症的共同特征（2） n起病与人格特征或心理社会因素有关 与重性精神障碍的不同：重性精神障 碍与生物学因素有更多关系。 与应激性精神障碍的不同：神经症的 症状发生发展不完全取决于精神应激的强度 ，致病因素常不为患者所意识。 神经症的共同特征（3） n没有任何器质性病变作为其临床症状的基 础 神经症的症状必须为原发，躯体症状 仅为主观体验 各种神经症性症状均可见于脑器质性 或躯体疾病（神经症样综合征） 不同于心身疾病：心身疾病既有主观 症状又有客观体征或器质性病变存在 神经症的共同特征（4） n自知力基本良好 现实检验能力未受损 不把病态体验与客观现实相混淆 常迫切要求治疗 n人格保持完整，适应社会的能力良好 行为在社会规范容许范围内，可为人理解 或接受 重性精神病人格和社会适应能力受损严重 神经症是一个疾病过程，而不是人格发展 偏离正常 神经症的共同特征：小结 n多样化的临床表现，存在意识上的心理冲 突及精神痛苦 n 起病与人格特征或心理社会因素有关 n 没有任何器质性病变作为其临床症状的基 础 n 自知力基本良好 n 人格保持完整，适应社会的能力良好 神经症的定义与相关问题 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁 、恐惧、强迫、疑病和躯体化症状，或神经 衰弱症状的精神障碍。它有一定人格基础， 起病常受心理社会（环境）因素影响。症状 没有可证实的器质性病变作基础，与病人的 现实处境不相称，但病人对存在的症状感到 痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整， 病程多迁延。 神经症的定义与相关问题 n神经症中的癔症问题 癔症一直是一种重要的神经症诊断名 称，但目前国内外均不认为癔症是一种神经 症。 癔症过去未与神经症区别的主要原因 ： 癔症和其他神经症均无器质性基础 神经症的心因性学说源于癔症研究 Freud的无意识概念掩盖了癔症和其他 神经症的区别 现在使用“转换障碍”和“分离障碍”来 替代癔症 神经症的分类问题 n不同类型的神经症，临床表现不同，其致 病因素和发病机理、病程、预后、治疗方式也 不一致，其差异超过其共同性。 nICD-10：尽量避免使用，代之以“神经症性 障碍” nCCMD-3：鉴于这一名词便于归纳，仍作 保留 神经症是最常见的精神障碍 n神经症的患病率 1982年：22.21 城市：19.10 农村：23.99 n神经症的就医情况 就医于内科： 81 就医于精神科：44 综合医院门诊患者神经症的患病率： 3040% 神经症性障碍 Neurotic Disorders 神经症分类 n恐惧症 Phobia n焦虑障碍 Anxiety disorder n强迫障碍 Obsession n躯体形式障碍 Somatoform disorders n神经衰弱 Neurasthenia 神经症的病因是什么？ n天生的吗？遗传 n后天形成的吗？环境 n是心理创伤和内心冲突的反应吗？ n是大脑中的神经递质发生改变了吗？ 去甲肾上腺功能（5-HT） 5-羟色胺（5-HT） -氨基丁酸（GABA） 神经症的病因：精神应激性因素 n应激事件的强度不是十分强烈 与心因性精神障碍不同 n应激事件对患者有特殊意义 n患者对应激事件引起的心理困境、冲突与 适应有一定认识，但无法将理念转化为行为 n应激性事件更多源于患者的认知或心理欲 求 神经症的病因：人格因素 n个性特征决定患神经症的难易程度 古板，严肃，多愁善感，焦虑，悲观 ，保守，敏感，孤僻等 n不同的个性特征决定患病的类型 强迫性人格，焦虑性人格 n人格常常影响个体的认知功能 神经症的病因：认知因素 n神经症患者的认知特点 对事件的消极解释 非建设性的假设 灾难化思维 “非白即黑”思维 内投射 神经症的病因：不同心理治疗理论取向 n精神分析的神经症理论 无意识的心理冲突通过歪曲、变形进入意识 死亡本能 Klein：分离焦虑（separation anxiety） n学习理论的神经症理论 条件反射 n人本主义心理学的神经症理论 自我观念受到威胁或自我观念与外界价值观 发生冲突 神经症的诊断 n症状标准： 至少有下列1项： 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 n严重标准 社会功能受 损 无法摆脱的 精神痛苦 n病程标准 至少3个月 惊恐障碍：1 月内至少3次；首次 发作后的预期焦虑 持续1个月 n排除标准 等级诊断原 则 焦虑症的描述性定义 n以焦虑为主要临床相的神经症 n临床表现形式： 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 n焦虑症的焦虑症状是原发的 n焦虑情绪并非由于实际的威胁所致，其紧张、惊 恐的程度与现实处境很不相称 n患者感到十分痛苦 焦虑的意义 n焦虑：对要来临的危险和问题的有意识等待 n没有焦虑将如何？ n焦虑是一个量的问题 广泛性焦虑障碍的临床表现 n焦虑的情绪 漂浮焦虑或自由浮动性焦虑 担心的期待 预期焦虑 n焦虑的躯体反应 运动性不安 交感神经活动亢进 失眠，肌肉紧张，惊跳反应，躯体化 症状 惊恐障碍的临床表现 n严重的焦虑（惊恐）：不可预料，反复发作 n濒死感或失控感 n严重的交感神经功能亢进： 心慌、心悸， 过度呼吸、窒息感 胸痛，胸部紧压感、不适感 昏倒、头晕，失衡感或不稳定感 躯体某些部位发麻或刺痛，哽塞感或“嗓子发 堵” 潮红、发热或发冷感 综合医院中的焦虑障碍 n综合医院中的病人1035%有精神障碍，其中 1/3有某种形式的焦虑障碍；一个医生每天至少看一 位焦虑病人。 n约70%焦虑患者因躯体症状到综合医院就诊，往 往只述躯体症状，否认主观情绪体验。 n焦虑症患者在综合医院常接受的处置 不必要的检查 服不必要的药物 焦虑症的治疗原则 n药物治疗 抗焦虑药物： 苯二氮卓类（BZDs）：阿普唑仑 丁罗环酮 -受体阻断剂：心得安（针对躯体焦 虑） 抗抑郁药物 SSRIs：帕罗西汀，氟伏沙明 SNRI：文拉法新 NaSSA：米氮平 n心理治疗 恐惧症的特点 n恐惧症必备的三个特征： 恐惧与处境不相称 害怕并很痛苦，伴有显著的植物神经症状 对所怕处境的回避，造成社会功能受损害 n恐惧的意义 n正常人与恐惧症患者的区别 正常人面对现实，恐怖症病人回避现实 作为症状的回避与作为一种应付策略回避是 不同的 场所恐惧症 n对公共场所的恐惧 恐惧的情境：离家外出，商店，人群，公共 场所，乘火车、汽车、飞机，等等 n恐惧主要围绕三个主题 害怕离家外出 害怕独处 害怕离家后一旦处于无能为力或无助状况下 ，不能立刻离开该场所，即难以逃避或找不到帮助的 情境，为此而焦虑、惊恐。 n突出的两组焦虑症状：惊恐发作，预期焦虑 社交恐惧症 n社交恐惧：由他人的注视所引起的害怕、内部紧 张和外部不安的情感 n恐惧对象是社交场合和人际接触 n核心是怕人，各种变异可视为人的象征化 红脸恐怖症 对视恐怖症 n与场所恐惧症鉴别困难时，优先诊断场所恐惧症 社交恐惧与害羞是一回事吗？ 害羞社交焦虑障碍 害怕被忽视害怕被侮辱或被攻击 希望被接受希望被忘记 随着接触增多自在起来不断的接触仍不能放松 在社交场合感到拘束在社交场合感到恐慌 接触的愿望超过失败对失败的恐惧超过了接触愿望 拘束时观察别人拘束时自我观察 特定恐惧症 n恐惧对象为某些特定、单一的物体或情境 n恐惧对象五花八门 恐惧症的治疗 n心理治疗 行为治疗：首选方法 系统脱敏疗法 暴露冲击疗法 精神分析取向的治疗 n药物治疗：针对焦虑情绪 抗焦虑药物：BZDs 抗抑郁药物 强迫症的描述性定义（CCMD-3） obsessive和compulsive n强迫症以强迫症状为主要临床相。其特点 是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者尖锐 冲突使病人焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲 动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵 抗，但无法控制。病人意识到强迫症状的异常 性，但无法摆脱。 强迫症的临床表现 n强迫观念 强迫怀疑 强迫回忆 强迫性对立思维 强迫性穷思竭虑 n强迫意向 n强迫情绪:主要是强迫性恐惧。这种恐惧是对自 己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会 做出违反法律或社会规范甚至伤天害理的事 。 强迫症的临床表现 n强迫行为：屈从性与对抗性 强迫清洗 强迫检查 强迫询问 强迫计数 强迫性仪式动作 强迫性迟缓 n屈从性强迫行为和强迫观念在内容上是一致的。强迫怀 疑引起反复的检查核对行为，污染的强迫观念导致反复洗涤， 这些都是典型的屈从性强迫行为。如由于在患者的脑子里长期 形成了一种观念，总是怀疑身上、衣服上、甚至家里的任何地 方都是脏的，并由怀疑洗不干净发展到成天对脏东西的恐惧而 形成强迫观念，而在这种观念驱使下，他们会反复洗手、洗衣 、洗澡，表现出强迫行为。此外，因为担心、怀疑而反复检查 煤气是否关好、门是否锁上等等行为也都是屈从性强迫行为的 表现。 n 有些强迫行为是为了抵抗其他强迫症状而形成的。例 如，有一强迫性背诵患者，嘴中总是不断地背诵唐诗，而且声 音还很大。患者是为了预防自己喊出反动口号而采取的对抗性 措施。类似这种以对抗其他强迫症状为目的实施的强迫行为就 被称作是对抗性强迫行为。 强迫症的治疗 n药物治疗 氯丙咪嗪 SSRIs：帕罗西汀，氟伏沙明，氟西汀 n心理治疗 精神分析理论取向的治疗 行为治疗：针对强迫行为 恐惧症的描述性定义 n以恐惧症状为主要临床相的神经症 n病人所怕的客体或处境在其身体之外 n恐惧发作时往往伴有显著的植物神经症状 n病人极力回避所害怕的客体或处境 n病人知道这种害怕是过分、不合理 恐惧症的分类 场所恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症（social phobia） 特定恐惧症（specific phobia） 分离性障碍 （癔症） HYSTERIA 重庆惊现八岁僵尸娃 发病时咬人吸血 n走近科学8岁男孩僵尸附体 小镇盛传吸 血鬼 /20070321/103119.shtml 癔症的描述性定义 n表现形式： 解离症状（癔症性精神症状）：部分或完全丧失 对自我身份识别和对过去的记忆 转换症状（癔症性躯体症状）：在遭遇无法解决 的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的 方式出现 n没有可证实的器质性病变基础 n有癔症性人格基础，起病受心理社会因素影响 n除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外 ，自知力基本完整 n病程多反复迁延，常见于青春期和更年期，女性较 多 癔症的病因 nHippocrates：hyster- （子宫，癔病） nCharcot：癔症与催眠暗示 Charcot：神经系统的缺陷 Bernheim：心因性疾病 Babinski：区分癔症与神经器质性疾病 的检查法 Janet：“下意识”（subconscious）与“ 分离” Frued：“转换”，性压抑 癔症的病因 n心理因素： 精神紧张、恐惧，精神因素的扳机作 用 童年期的创伤性经历 n性格特征 情感强烈而偏激 暗示性高 自我中心 富于幻想 n生物学因素：遗传，器质性因素 癔症的发病机制 n分离：一些观念和认知过程从意识的主流中分离 出去，转变为神经症状 n转换：潜意识冲突转变为躯体症状 n（躯体化）：通过躯体症状表达心理痛苦的病理 过程 n发作的后果：获益（gain） 原发性获益：发作使心理冲突得以缓和 继发性获益：发作使患者从外界环境得到更 多好处 转换障碍的临床表现 n感觉障碍 感觉障碍： 感觉缺失、过敏和 异常 视觉障碍： 弱视、失明、管窥 、同心性视野缩小 、单眼复视 听觉障碍： 听力丧失，选择性 耳聋 n运动障碍 痉挛发作 肢体瘫疾： 单瘫、