心脑血管病的防治课件

浅谈心脑血管病的防治浅谈心脑血管病的防治 徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 马延峰马延峰 53岁香港金王林世荣2008年9月26日猝死。曾用760斤黄金修厕所 心脑血管病发病率 心脑血管病的主要危险因素 冠心病的诊治 心脑血管病的防治 全球每年死于心血管疾病的人约1700万，而且 死亡人数的80分布在中低收入国家。 从2000年到2020年，心肌梗死将在各种死因中 从第五位上升为第一位。 我国冠心病患者已超过1000万。 全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡。 一. 心脑血管病发病率 HE等对中国169871名40岁以上成人队列 的死亡原因和可控危险因素研究结果显 示，心脏病和脑血管病分别位居主要死 亡原因的第一位和第三位，占到总体死 亡原因的44%。 心脑血管病发病率 我国每年新发脑卒中120150万，死于 脑卒中的达80100万，残障者更多。 在我国每12秒就有一人死于高血压导致 的心脑管疾病。 心脑血管病发病率 脑出血CT图像 脑梗塞CT图像 心脑血管病发病率 心血管疾病已成为威胁我们健康的头号 杀手。 世界心脏基金会将每年的9月29日定为 世界心脏病日。 二. 心脑血管病的主要危险因素 2004年在ESC会议上发表的全球52个国家， 15152例心梗首发病人和14820例对照的大型 国际研究显示，90以上的首发心梗事件可 以由以下9种危险因素预测。 吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹部肥 胖、紧张、每日水果蔬菜等摄入不足和缺 乏体育锻炼。 通过纠正这些危险因素可降低心肌梗死发病 危险性。 心脑血管病的主要危险因素 血脂异常： 2004年我国首次进行的全国性营养与健康综合 性调查结果显示，我国成人血脂异常患病率为 18.6，估计现患人数有1.6亿。 血中总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯含量 增高；高密度脂蛋白（HDL）含量的降低，与 冠心病的发生关系密切。 心脑血管病的主要危险因素 高血压： 血压升高是冠心病的独立危险因素。冠心病人60 -70%患有高血压病；高血压病人冠心病的发病率 是血压正常人的4倍，收缩压、舒张 压升高同样 重要。 2002年发达国家中的疾病负担约11%来自高血压 超过50%的冠心病和近75%的中风是由于收缩压 超过理论上的最低值115mmhg所致。 世界上高血压患者已高达10亿。预计2050年 高血压的患病率将增长60%，患者数约15.6亿 。 2002年全国高血压流行病学调查显示我国高 血压患病率18.8%，比1991年上升了31%，目 前全国有高血压患者1.6亿。估计2025年我国 高血压人数有2.5亿。且发病呈年轻化趋势。 心脑血管病的主要危险因素 心脑血管病的主要危险因素 吸烟：吸烟是冠心病的主要危险 因素之一。 冠心病人猝死的发生率，男性 吸烟者比不吸烟者高10倍，女性 高4.5倍。并且高血压、吸烟，高 胆固醇三者有协同作用，可使冠 心病发病危险性升高达16倍。 烟草已成为继高血压之后的全球第二号杀手。 烟雾中的有害物质高达600多种，其中致癌物 质便有40多种。 吸烟的人与不吸烟的人相比，除心血管病明显 增加外，其患肺癌的危险性高812倍，患喉 癌的危险性高8倍，食管癌的危险性高6倍，膀 胱癌的危险性高4倍。 心脑血管病的主要危险因素 心脑血管病的主要危险因素 糖尿病： 我国目前约有糖尿病人5千万，而且有逐年上 升的趋势，已严重威胁到人类的健康。 世界卫生组织已将糖尿病列为三大疑难病之 一，并把每年的11月14日定为“世界防治糖尿 病日”。 今年的主题是“糖尿病会损害你的肾脏，立即 行动，预防糖尿病肾病”。 心脑血管病的主要危险因素 2004年， NAVIGATE(ESO)研究结果显示： 多数心血管病患者伴有糖尿病或糖代谢异常 （餐后 2小时血糖7.811.1mmol/L）；相当部 分人群虽无 糖尿病，但伴有的糖代谢异常已 对心血管造成损害。 在相同药物剂量下，糖代谢异常的冠心病患 者预后较差 。 心脑血管病的主要危险因素 肥胖 中美心血管病流行病学合作研究结果显示： 体质指数每增加3，4年内发生高血压的危险 女性增加57%，男性增加50%。 肥胖还是糖尿病和血脂异常的启动因子。他 们又是冠心病、脑卒中的主要危险因子。 近10年来我国人群的体质指数有增高的趋势 目前全世界有约3亿人受到肥胖症的困扰，其 中美国有超过6千万的成年人患肥胖症。 美国人每年用于治疗肥胖症及相关疾病的费 用高达907亿美元。 可口可乐产品在美国中小学校园实行限额售 一罐375毫升的罐装可乐所含的热量约为147 卡，相当于正常人一天所需热量的18左右 。 心脑血管病的主要危险因素-肥胖 心脑血管病的主要危险因素 饮酒： 大量饮酒可增加冠心病、高血压和糖尿病的发 病率。 职业： 从事体力活动者冠心病发病率低，从事脑力劳 动及久坐者冠心病的发病率增高。 心脑血管病的主要危险因素 饮食： 高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高盐饮 食者，易致肥胖、高血脂、高血压和糖尿 病，从而导致动脉粥 样硬化的发生。 心脑血管病的主要危险因素 遗传： 部分冠心病有家族多发的特点。 家族中有较年轻的冠心病患者，其近亲得 病的机会约增加5倍。 冠心病的诊治 是冠心病的定义： 左冠状动脉狭窄造影影像 右冠状动脉闭塞造影影像 三 冠心病的诊断与治疗 一、与冠心病诊断相关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌 梗死的治疗 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 冠心病常见的诊断误区 误区一：误区一： 对不典型胸痛的临床表现认识不足，对不典型胸痛的临床表现认识不足， 造成造成漏诊漏诊 常见情况 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 牙髓炎：左颊疼痛 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺 血 老年人: 心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充 血性心衰 误区二：误区二： 对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造成 误诊 常见情况：常见情况： v 心脏神经官能症活围绝经期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂 的心前区刺痛 、与情绪有关，与劳累无关 v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱， 心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效 v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 v老年性钙化性主动脉瓣狭窄、风湿性心瓣膜病：心搏出量减少， 冠脉灌流不足 v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 误区三：误区三： 对辅助检查未能正确分析应用，尤对辅助检查未能正确分析应用，尤 其其ECGECG，造成，造成误诊或漏诊误诊或漏诊 常见情况：常见情况： v非特异性ST-T改变：忽视动态变化 v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下 抬高 冠心病心电图特点：定位、动态、对应改变 误区四： 对特殊疾病认识不足，造成误诊 常见情况： 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG 可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史 ，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气 灌注等有助于鉴别。 误区五： 冠心病为老年性疾病、年轻人少见漏诊 心电图正常： 正常人 冠心病病人 严重多支病变 心电图aVR抬高： 左主干病变 严重多支病变 对策： 详问病史仔细体检必要的辅助检查 ，包括ECG，UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维， 先入为主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去 伪存真 冠心病相关检查：无创检查 n 一、心电图 n 二、胸部x线检查 n 三、超声心动图 n 四、负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 n 五、多层螺旋CT n 六、特殊的实验室检查 冠心病相关检查 有创检查 n 七、冠状动脉造影 n 八、血管内超声波检查 n 九、 冠脉内压力导丝 冠状动脉造影 冠心病“金指标” 1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检 查有足够的理由排除 冠心病的患者 2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程 度 3、评价不同形式治疗方法的可行性与适 宜性 4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展 和转归 急性冠脉综合症（ACS）的治疗 ACS：冠状动脉粥样硬化斑块破裂的 基础上继发完全和不完全的血栓形成的 一组综合症。 两大类： 1 ST抬高型ACS-急性ST抬高型心肌梗 死。 2 非ST抬高型ACS，包括不稳定心绞痛 和非ST抬高型心肌梗死 ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） National Center for Health Statistics. 2001. ACS 2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者） UA / NSTEMIUA / NSTEMI 1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%） STEMISTEMI 829,000 admissions per year （82.9万/年患者占36%） 冠心病的ABCDE疗法 除非有禁忌症，每个冠心病患者均应服 用以下四种药物： 阿司匹林 20-30% B-阻滞剂 20-35% ACE抑制剂 22-25% 他汀类 25-425 戒烟 50% 冠状动脉狭窄的PCI治疗 PCI术后的抗血小板治疗 阿司匹林：终身服用 他汀类调脂药：终身服用 氯吡咯雷（波立维）：9-12月 抗血小板治疗 1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予 阿司匹林，并且长期应用。 2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患 者，应当使用氯吡格雷。 3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单 独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时， 应当同时应用能够最大程度减少胃肠出 血复发的药物（例如质子泵抑制剂）。 ACS紧急用药 立即嚼服阿司匹林300mg 立即口服氯吡咯雷300-600mg 口服立普妥20-40mg 舌下含服扩张冠状动脉药物 平卧位，头侧向一边。有条件给氧。 呼120 心脑血管病的预防-预防的策略 强调多因素长期干预 心脑血管病的防治 美国国家疾控中心报告认为：通过改变生活方 式，使美国人的高血压病减少了55%、脑卒中 减少了75%、糖尿病减少了50%、癌症减少了 1/3。国民的预期寿命可望增加10年。 让公众获得心血管病防治知识，是降低心血管 病发病率最根本的治疗措施。 预防上投入1元钱，约可以减少10-50元钱的治 疗费用。 预防冠心病、脑卒中的关键点： A 控制高血压 B 调脂治疗 C 控制血糖 D 生活方式调整 心脑血管病的防治 什么是理想的血压水平？ 迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临 床试验结果告诉我们：血压控制能带来 最大益处的血压值可以定为138/83mmHg 时，心血管事件的发生率最低，即理想 血压水平。此外，血压下降到此水平以 下也是非常安全的 控制高血压 控制血压 降压治疗的目标血压值 ： 普通成年人：140/90mmHg。 老年人: 150/90mmHg。 糖尿病、心衰、肾功能不全： 130/80mmHg。 控制血压 A.高血压的诊断诊断: : 需在不同的时间测量三需在不同的时间测量三 次血压，才能确诊次血压，才能确诊。 根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗 血压测定、病史 体格检查、实验室检查、ECG 130139/8589mmHg （正常高值） 140159/9099mmHg （1期） 160/100mmHg （2期或3期） 无糖尿病有糖尿病 生活方式调整 生活方式调整 药物治疗 无危险因素 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 危险因素1项 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 （无糖尿病） 有心血管疾病或 其他靶器官疾病 或糖尿病 生活方式调整 药物治疗 生活方式 调整12个月 生活方式 调整6个月 生活方式调整 药物治疗 140/90mmHg140/90mmHg 在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗 在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗 DUT -BK ARB CCB ACEI -BK 抗高血压的联合应用示意图 大型临床试验对降压药物的评价 降压药物 临床试验评价 利尿剂 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降 降低发病率/死亡率与其他药物一样有效 阻滞剂 同上 ACEI STOP2、FACET、ABCD服用ACEI的 老人和DM患者发生MI与HF发作少于服 用CCB者 CCB INSIGHT、 NORDIL 非二氢吡啶CCB 与利尿剂两者总血管事件相似 ARB LIFE氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低 25，逆转LVH也比后者好； PRIME依贝沙坦比氨氯地平更能缓解 DM肾脏病变恶化和ESRD发展 2008年发布的ONTARGET、 ACCOMPLISH 和 HYVET 研究显示： ACEI 和 CCB 的联合治疗是合理有效的, 反之ACEI和 ARB的联合治疗意义不大 良好地控制血压很重要,但是高血压治疗的 目标是靶器官的保护 控制血压 联合治疗降压 打破主要的血压维持机制 DASH D Direct（Autoregulation）：CCB A Adrenergic mechanisms:-B，-B S Salt （Sodium chloride）：利尿剂 H Humors/hormones（AU、NE、ET）： ACEI、ARB 控制血压 高血压联合治疗的原理 干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？ 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用 控制血压 有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档 利尿剂B ACEI or ARB CCB 最有效 亦最佳 联合治疗的原则 药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 （ACEI和B、ARB和B） 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用 A. 何时开始服药？ 凡收缩压130mmHg及/ 或舒张压85mmHg者，开 始生活方式干预。 Bp 140/90mmHg、160/100mmHg者，一般来说 生活方式干预3-12个月，不能达标者予降压药物治疗 Bp 160/100mmHg者，及时地给予降压药物治疗。 心衰、肾功能不全、糖尿病Bp140/90mmHg应考虑 药物治疗。 主要预防措施-控制血压 主要预防措施-控制血压 B. 吃长效降压药好还是短效药好？ 只有维持稳定的有效药物血浓度，才能达到持 续、平稳的降压作用。 尽可能使用有效的长效降压药。 尽量不用速效降压药，除非是急救用药。 主要预防措施-控制血压 C. 是一种药加大剂量好，还是少剂量 多种药 联合使用好？ 盲目加大单药剂量，可使副作用明显增加，而 降压作用的增强不明显。 少剂量多种药物联合使用，可以使降压作用明 显增强，而副作用的增加不明显。 主要预防措施-控制血压 D. 服药时间需多长？ 一般来说，高血压病人需要终身服药。 对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降 压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量 或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢 复药物治疗。 据国家工商总局的信息，我国每年有250万 人因虚假广告误导吃错药。 主要预防措施-控制血压 E. 血压是不是降得愈低愈好？ 2004年ACC进一步公布了INVEST研究结果。该研究纳 入22576例高血压合并冠心病患者，是一项大规模、国 际多中心的临床试验。 结果显示：收缩压与舒张压均存在形曲线。当舒张压 达到此点后进一步降低，则发生致死或非致死性心血管 事件显著增加。 但在临床实际应用中还不具普遍的指导意义。对高血压 合并冠心病患者，降压还是以不要过低为宜。 高血压治疗的新方法、新药 免疫治疗抗高血压疫苗 疫苗还处于小范围临床试验 预防冠心病、脑卒中的关键点： A 控制高血压 B 调脂治疗 C 控制血糖 D 生活方式调整 心脑血管病的防治 调脂治疗 主要预防措施-调脂治疗 主要目标： 无心血管危险因素的人： LDL2.8mmol/L。 有2种及以上心血管危险因素或冠心病人： LDL2.6mmol/L。 冠心病患者推荐： LDL2.0mmol/L。 心肌梗塞者推荐： LDL1.8mmol/L。 调脂治疗的目标值 次要目标： TC5.10mmol/L。 TG1.71mmol/L 。 专家建议：20岁以上成年人应每5年一次 空腹血脂谱检查。对已有血脂异常者， 应每年测血脂、血糖一次。 主要预防措施-调脂治疗 误区1：血脂化验结果正常就无需治疗 血脂在正常范围内是否需要治疗，关键要看个 体情况： 对于一个无任何心血管疾病危险因素的健康人 而言，无需降脂治疗。 对已患过心肌梗死、做过支架治疗、冠状动脉 搭桥手术、糖尿病或同时有多种危险因素的患 者，应把LDLC降至2.6mmol/L以下甚至更低 主要预防措施-调脂治疗 主要预防措施-调脂治疗 误区之2：血脂正常后即可停药 长期大规模临床试验证实降脂治疗有益的结果都是 建立在固定剂量或逐渐递增剂量的基础之上的。 临床观察显示，血脂达标后减量往往引起反弹。 只要没有出现严重或不能耐受的不良反应就不应减 量，只要LDLC不1.3mmol/L就应继续使用。 主要预防措施-调脂治疗 误区之3：降脂药物副作用严重 事实上，大多数人对他汀类药物的耐受性良 好，只有0.52.0的病例发生肝脏转氨酶 升高，减量后常可使升高的转氨酶下降，再 次增加剂量或选用同类药物时，转氨酶常不 会升高。 他汀类药物引起严重的肌炎比较罕见，至于 致死性横纹肌溶解则更为罕见。 误区之4：降胆固醇可增加癌症或脑卒中风险 “血浆胆固醇浓度降得太低有增加癌症的危 险”之说曾风行一时，然而大规模临床试验 结果已经推翻了这一结论。 长期使用药物强化降脂不会使非心血管病（ 包括脑卒中、癌症、自杀、车祸等）的 死亡率增加。 主要预防措施-调脂治疗 预防冠心病、脑卒中的关键点： A 控制高血压 B 调脂治疗 C 控制血糖 D 生活方式调整 心脑血管病的防治 已知的糖尿病 新诊断的糖尿病 (空腹血糖) 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT) 33% 3% 23% 24% 17% n=3,513 全部入组人群大约3/4存在高血糖 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 中国心脏调查： 冠心病患者常合并高血糖 28% 31% 12% 29% 全部入组人群超过2/3存在高血糖 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. 欧洲心脏调查： 冠心病患者常合并高血糖 已知糖尿病 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 n=4,961 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. 空腹血糖受损 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖 急诊入院择期入院 人群比例 (%) 正常血糖 糖耐量低减 2型糖尿病 漏 诊 漏 诊 若不进行OGTT检查， 新诊断的糖尿病和糖尿病前期将漏诊2/3 “冠心病患者高血糖诊治中国专家共识”提倡尽早发 现冠心病合并高血糖人群 强调：三个常规 常规检测空腹血糖 当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT 已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖 高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测与干预） 控制目标： 餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl） 餐后小于10mmol/L 监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测 对于糖尿病前期人群： 心内科医生可选择生活方式干预 如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖，如拜唐苹 对于糖尿病患者： 必要时胰岛素 也可建议内分泌科就诊 ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测与干预） 控制目标： 血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl） 必须小于10mmol/L（180mg/l） 监测方式： 最初监测血糖3小时一次 随病情稳定，可相应延长血糖监测时间 治疗： 胰岛素控制血糖 应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测 避免低血糖发生 必要时内分泌科会诊 ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识诊疗流程图 糖尿病的预防： 第一是多懂一点。即对糖尿病的知识多懂一点。 第二要少吃一点。主食、副食，特别是高热量的食 物都要少吃。不要认为有吃就是福，要适当的吃， 科学的吃，不能胡吃乱吃。 第三是勤动一点。要经常保持一定的运动量，通过 控制饮食，再加上适当锻炼，体重就不至于过胖。 记住：“腰带越长寿命越短”。 最后一条是放松一点。一个好的心态对糖尿病的预 防也是有其积极作用的。 主要预防措施-控制血糖 预防冠心病、脑卒中的关键点： A 控制高血压 B 调脂治疗 C 控制血糖 D 生活方式调整 心脑血管病的防治 生活方式干预 世界卫生组织有一个基本的认识：“人的健康 长寿15%取决于遗传，10%取决于社会条件， 8%取决于医疗条件，7%取决于自然环境，而 60%取决于其生活方式。” 健康基石合理饮食、戒烟限酒、适当运动、 心理平衡。 生活方式干预的内容 减轻体重减轻体重 限制饮酒限制饮酒 增加体育活动增加体育活动 限盐限盐 适量补钾适量补钾 适量钙和镁适量钙和镁 戒烟戒烟 减少饱和脂肪酸和胆减少饱和脂肪酸和胆 固醇摄入固醇摄入 生活方式调整来预防或治疗高血压 调整 评价 维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下 降1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (3040min/d，most days of the week) 进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降 11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降 3.74.8/0.92.5mmHg (2.4gNa or 6g Nacl) 维持食物钾的充分摄入 维持食物钙和镁的充分摄入 将酒精摄入量限制在30ml/d (女性和低体重者15ml) 戒烟 控制体重 成年中国人的体重指数为18.5-24。 体重指数体重（kg）/身高（m2） 体重指数18.5：体重过低 体重指数 24-28： 超 重， 体重指数 28： 肥胖。 中心