从循证医学看我国脑外伤诊治的发展课件

上海神经外科临床医学中心 复旦大学上海医学院华山医院神经外科 周良辅 从循证医学看我国脑外伤诊治 的发展 无古无今无古无今 庄子庄子(369-286BC)(369-286BC) What is past is prologue(What is past is prologue(温故知新温故知新) ) 莎士比亚莎士比亚(1611)(1611) 历史背景 远古期（BC7000-3000） 中国 南美洲 Hippocrates(460-370BC) 华佗(2AD) 1952年前 普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术 沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜 瘤、脓肿 自制淀粉明胶海绵（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非. 中 华医学1951） 粟宗华粟宗华关颂韬关颂韬张同和张同和沈克非沈克非史玉泉史玉泉 1952 中国神经外科诞生：天津、上海中国神经外科诞生：天津、上海 脑外伤学习班脑外伤学习班 史玉泉史玉泉朱桢卿 朱桢卿 赵以成赵以成 19501970 沈阳、北京等地相继成立神经外科沈阳、北京等地相继成立神经外科 段国升段国升涂通今涂通今王忠诚王忠诚薛庆澄薛庆澄 国内外环境（国内外环境（1950197619501976） 百年内战、百年内战、8 8年抗战、建国初期闭关自守、连年政年抗战、建国初期闭关自守、连年政 治运动、大跃进、治运动、大跃进、3 3年自然灾害、年自然灾害、1010年文革等天年文革等天 灾人祸使全国百废待兴不仅不可能，全国经济几灾人祸使全国百废待兴不仅不可能，全国经济几 崩溃崩溃 现代神经外科(1978前) 苏联专家培训 抗美援朝 现代神经外科现代神经外科 苏联专家在沪演示手术：苏联专家在沪演示手术：5 5死死1 1活活 现代神经外科现代神经外科 艰苦奋斗，白手起家艰苦奋斗，白手起家 赵以成的神检工具赵以成的神检工具 史玉泉自制反射记录仪史玉泉自制反射记录仪 现代神经外科(1978前) 自制明胶海绵 (1955) 自制ICP监测仪 (1976) 目前我国卫生统计数据 医院床位516万张（2.1 /千人） 医生246.6万人（1.82人/千人） 护士224.4万人（1.66人/千人） 神外医生 1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan) 床 医生 护士 （卫生部，2011） 万(人,床) 脑外伤发生率 Country100,000 Sweden546 Germany430 Australia322 Italy250 U.S.A180-250 France17.3 China50-100（107.1，OAI 2002） 致伤谱 Hu J etal Trauma 2008 致伤地 脑外伤年龄、职业 Hu J etal Trauma 2008 X2217.77，P120（复TBI） HB 7-10（单TBI），10（复TBI） 管壁水衡假设：血管内和组织间隙的静水压和胶体渗透压决 定水的转移 急性脑外伤监测方法选择 常见病损常用监测或检查方法可加方法 血肿/挫伤/SAH临床检查 影像学 ICP监测 凝血病生物标志物 pCT（评估缺血， 血肿扩大） DAI临床检查 影像学 生物标志物 DWI，DTI ICP临床检查 ICP监测 无创ICP监测 脑缺血缺氧临床检查 PBtO2 pCT PET/CT 微渗析 脑肿胀临床检查 影像学 持续CBF监测 NICU ICP, 监测指证：GCS8，SBP150） l PT/INR轻度异常不会出血（干扰因 素：试剂、设备、技术），应同时查 PT/INR和PPT。且与VII因子缺乏无 关。它主要评估外源性凝血链的起始 部。PT/INR伴PTT，反映VIII因子 （促凝血危险因子），故应同时查 PT/INR和PTT，在决定输FFP前。 TBI伴有凝血功能障碍处理原则 Malevosyan K等 JNS 2011,114(1):3 West K等 JNS 2011,114(1):9 TBI伴有出血倾向及处理原则 l老年人和用抗凝药人 l凝血因子异常 凝血因子缺陷症 常染色体隐性遗传性出血，无自发出血，常与创伤和术后出血有关。 化验：APTT延长，F VII因子，VIII INR1.5（常值0.8-1.2），PTT50秒 处理：重组VII因子，XI因子；FFP，抗纤溶剂 缩短手术干预时间 降低患者死亡率 外科手术有章可循 手术指征 l CT中线移位5mm和/或基底池受压 l 不管病人的 GCS如何，当硬膜外血肿30ml，或急性硬膜下血肿厚 度10mm或脑实质损伤50mm3伴中线移位5mm都建议清除 l GCS8，当额叶或颞叶挫裂伤20mm3伴有基底池受压或中线移位 5mm l 急性硬 膜 下血肿厚度20mmHg l 大面积脑实质病变伴进行性神经系统恶化，顽固高颅压经内科治疗无 效或CT占位效应明确 l T型或大冠状切口或改良翼点切口的扩大 l 要缓慢的、控制的打开硬脑膜：降低颅内外压力差，减少术中突发脑膨出 l 硬膜悬吊 l “+”剪开硬脑膜减压 外科技术受到重视 侧卧更好！ 大骨瓣减压 正在进行的两个前瞻性研究提供 关于去骨瓣减压对TBI病人预后的 重要信息 欧洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亚：DECRA (Decompressive Craniectomy) 无 效(ICP植物死亡不变)，有争议 争议 l手术时机的问题 l手术中常规去骨瓣的问题 l 减压范围的大小的问题（ 15X15cm2） DECRA的评价 DECRA：大骨瓣减压显著ICP 缩短ICU时间，不降死亡 和不良预后 重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术 ICP上限 在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能 恢复可能。 Sahuquillo J，2013 大骨瓣减压（系统复习） 20研究479病人（1995.12010.12），大多为非RCT ICP迅速下降，维持2448h，伴CPP 820%病人ICP未降到目标，预后不良 上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文 献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方 法等）。须进一步研究证实 Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012） 防止减压术后粘连 回顾性研究62例，20072011 包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧 应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键 膜、颞肌等粘连 Oladunjoye AO，2013 ICP监测必要吗？ 重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存 、神经和认知功能） Chesnut R等（NEJM，2012） 在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用 Ropper A（主编评语） 无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT 和临床观察更好。（华山） 值班医生 神经外科医生与交通伤 美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10 万）226，医生274/10万 未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（ P0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少 1.01死亡（P0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03 （P=0.007） Desai A等 2012 出院 费用 Hu J etal Trauma 2008 再教育 神经外科专科医生培养和检查 再教育 学术交流 WHO神经科学培训中心（上海、北京） 国际交流 Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital 指南可以改善TBI病人的预后 指南只是框架，需结合每个病人具体情 况和医生医院的情况进行个体化治疗 Elf, Critical Care Medicine, 2004 Decreasing mortality, increasing favorable outcomes Palmer, J Trauma, 2001 Following AANS “Guidelines” led to improved outcomes TBI指南 主题Level I Level II Level III 血压与氧合 - 高渗性治疗- 预防性低温 - 感染预防- 深静脉血栓预防 - ICP监测指征- ICP监测技术 ICP阈值- CPP阈值- 脑氧监测及其阈值- 麻醉剂，镇痛剂和镇静剂- 营养 - 癫痫预防 - 过度通气- 类固醇 - 2007年颅脑损伤治疗指南 (2012日本脑外伤指南2006年第二版英 译) 早期亚低温 N Engl J Med 2001, 344:556（亚低温对急性TBI无效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亚低温） JNS 2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效） 上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效 。事后对二研究亚组分析，发现血肿开颅在1.5h内达35 并维持48h者比1.5h内未达35者不良预后（死+植物） 少，41%：60%（P=0.009） Post hoc分析！ Clifton GL等 止血药应用 系统复习：RCT 2010-6 以前 氨甲环酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人 结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI 0.850.97，P=0.0035），早期（3h）比后期给药更有 效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未 分析 Roberts I，2012 医改 低水平广覆盖 结论和展望 脑外伤诊治已取得较大进步：急救网络；专科医生 培养和再教育；团队 临床流行病学调查 地区，全国；医院，人口；数据库 结论和展望 差别存在，待缩小：地域，城乡 经费投入：有效应用？ 结论和展望 外伤指南:重要性，个体化处理，国产 法律法规：院前抢救，院间分工合作 治疗与康复 结论和展望 转化医学：从基础 临床 结论和展望 Saatman Ketal J Neurotrauma 2008 结论和展望 转化医学：从基础医学临床医学，从经验 循证 低质量临床试验的危害性 浪费资源：全年医学研究1000亿英镑，85%浪费*。中 国：7000亿/2010 误导医疗行为 误导转化医学 误导医疗卫生决策 威胁公共健康：生命安全 * Chalmers I 等 2010 人民日报 我国颅脑外伤研究现状 绝大多数是回顾性、病例报告（对照或无对照 ） 随机对照研究：不合格，不规范，得出错误结 论（激素） 结论和展望 中国增长第一 结论和展望