张玉梅卒中相关性肺炎课件

北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 卒中相关性肺炎 北京天坛医院神经内科 脑血管病中心一病区 张玉梅 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 自我介绍 张玉梅 北京天坛医院脑血管病中心一病区（重症监护） 主要研究方向：脑血管病、神经心理 招研究生类型：专业学位 门诊时间：周一下午 地点：门诊四楼脑血管病门诊 联系方式：脑血管病中心一病区：67098328 E-mail: zhangyumei95Y 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 卒中相关性肺炎 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关 性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念。 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是 指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁即广义上的肺间质）炎症。发病群体为卒中患者，与卒 中后机体功能障碍有极为密切的关系 Stroke 2003;34:975981 并发症累积比率（30天） Stroke,1996; 27: 415 - 420. Cumulativeproportion(%) 30 1 23456 78910 11 12 并发症累积比率（1年） 50 Pain Falls 40 Depression Chest infection UTI Pressure sore 20 Recurrent stroke 10 DVT 1. Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9. 26.90% 4.40% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 合并肺炎 肺炎与30天病死率 30.00% 不合并肺炎 Neurology. 2003;60(4):620-625 N=14293 p25 个多核白细胞 其他标本 可通过支气管镜采集支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷洗刷液或活检组织，采用远端 封闭长套管可避免口咽部菌群的污染 病原学诊断 阈值敏感性(%)特异性(%) EA106cfu/ml7697528 BAL 104cfu/ml PSB 103cfu/ml 7318 6619 8219 9015 超过阈值浓度生长的细菌为病原菌 低于阈值浓度的细菌为定植或污染菌 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 卒中相关性肺炎的预防 预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 危险因素 患者的因素 高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤 颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先 前存在的感染等。 医源性因素 人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂 或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、先期抗生素治疗、长 期住院和久住ICU 。 肺炎的独立预测因素 肺炎的独立预测因素包括：年龄65岁、构音困难/失语、改良 Rankin评分( mRS）=4分、简易智力测试量表 72 hours SDD and SOD in ICU Patients 荷兰13个ICU参与，随机对照多中心研究 SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和 胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉 素B。SOD包括仅在口咽部应用上述相同的抗 生素。 Primary outcome:Mortality at day 28 (n2045) SDD duration of intubation of 48h (n1904) standard care (n1990) Secondary outcomes 北京天坛医院 SOD Beijing Tiantan Hospital N Engl J Med 2009;360:20-31. 主要终点和二级终点 13个ICU 5939例患者 降低28天病死率 未增加细菌耐 药的发生 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital Age and Ageing 2006; 35: 4247 急性卒中患者的SDD Primary outcome (n103) SDD:2% (w/v) colistin, 2% (w/v) polymyxin E and 2% (w/v) amphotericin B 入院24h内急性卒中患者 随机对照双盲多中心研究 placebo (n100) Secondary outcomes 北京天坛医院 1 7 3 2 1 0 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 7 6 5 4 肺炎的发生率 8 肺炎 治疗组 P=0.029 对照组 卒中患者应该加强 口腔护理，重症卒 中患者可选择实施 选择性口咽部净化 或者选择性消化道 净化治疗 Age and Ageing 2006; 35: 4247 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 预防卒中后肺炎 预防性抗生素 四个临床试验 一个meta分析 Meta分析 Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1076-81. 感染发生率 病死率 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 各国指南 各国指南都丌推荐使用预抗生素预防卒中 后感染的发生 2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中华神经科杂志.2010 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 卒中相关性肺炎的治疗 4933 21.7-70.8% 41.4% 7992 33.3-78.5% 56.5% 693 0-33.3% 16.0% 菌株数 检出率范围 总检出率 肺炎 克雷伯菌 奇异 变形杆菌 大肠 埃希 菌 产超广谱-内酰胺酶 (ESBL) 肠杆菌检出率高 汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 产ESBL菌株检出率(%) 产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率呈上升趋势 2005年-2009年CHINET细菌耐药性监测 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 卒中相关性肺炎的治疗 广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复吅制剂 是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物 重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据 病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital HAP的起始充分治疗 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48-72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比 2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955. 决定降阶梯转换时机的重要评估参数 病原学结果 一旦获得了可靠的病原学结果(48-72h)， 则应立即降阶梯简化联合方案或调整药 物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌 药物 临床治疗反应 由于现有临床检验水平的局限性，药敏 结果相对滞后，甚至得不到明确病原学 和药敏结果，因此，除特异性的病原学 诊断依据外，患者的临床治疗反应也是 或 等.中 Tiantan 用与监 降阶梯转换时机的重要评估参数 初始治疗有效时，常在治疗48-72h后临 床反应有改善 北京天坛医院 蔡少华Beijing 国药物应Hospital测.2007;2:1-3 起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy) 目标：提高患者的生存率， 降低细菌产生耐药性 3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1):388-416. 恰当治疗(Appropriate) ATIT DIAT恰当IT/DIAT 疗 29.2% 75.0% 58.3% 63.5% 0% 50% 25% 75% 死 亡 率 与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充 分治疗的患者死亡率明显下降（ 29.2% vs 63.5% ，P=0.007） 6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158164 起始充分治疗不恰当治疗起始 治疗延误 不恰当治 起始恰当治疗延误 一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示 起始充分治疗能够明显降低死亡率 p = 0.007 p = 0.036 p = 0.009 100% 北京天坛医院 Beijing Tiantan Hospital 中国卒中相关性肺炎专家共识 卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作 者的关注 卒中患者应加强基础护理，无菌操作、消毒隔离，防止交叉 感染，积极治疗原发病，以预防卒中相关性肺炎的发生。 急性卒中患者应进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复。X 线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳 嗽反射减弱/消失的患者，进行X线检查，可以避免喂养管错 位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进 行喂养；如果没有禁忌症，卒中患者进行肠内营养时，床头 至少抬高30度。定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸 的方法。 北京天坛医院 Beijing Ti