翻译-头针对围产期脑损伤患儿神经发育的影响

头针对围产期脑损伤患儿神经发育的影响广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 刘振寰 广州中医药大学研究生院 李业荣 卢咏琳海南省三亚市中医院儿科 陈杰奎摘要：目的：应用智七针疗法对脑损伤综合征患儿进行早期干预，与对照组进行对比，观察本疗法对脑损伤综合征患儿神经发育的影响。方法：纳入脑损伤综合征患者64例，随机分为对照组、干预组，对照组采用常规早期干预方案，干预组采用常规早期康复治疗联合智七针方案进行治疗。比较两组患儿贝利婴幼儿发展量表（BSID）、盖塞尔发育量表（Gesell）、粗大运动功能评估（GMFM）评估结果及经颅多普勒彩超（TCD）、头颅影像学检查异常情况。结果：1.干预组婴幼儿发展量表所测得MDI分值达正常化水平比例高于对照组，差异具有统计学意义（p0.05）。2.干预组社会适应DQ均数高于对照组，两组间差异具有显著性差异（p0.01），大动作DQ、语言DQ、个人社交DQ总体均数高于对照组，两组间差异具有统计学意义（p0.05）。3.干预组GMFM总分得分均数高于对照组，两组间差异具有统计学意义（p0.05）。4. TCD恢复情况，干预组优于对照组，差异具统计学意义（p0.05）。5.开始经治疗后6个月时，两组患儿头颅CT/MRI检查存在额顶叶脑外间隙增宽情况都有不同程度恢复正常，干预组优于对照组，差异具统计学意义（p0.05). 2. The childrens development quotients (DQ) of experimental group has a significant superiority in improving the DQ of social adaptation by Gesell Developmental Scales com pared with the control group(p0.01), and gross motor function，linguistic and social intercourse tested by Gesell Developmental Scales com pared with the control group(p0.05), but no discrepancy in the fine movement DQ( p0.05). 3. The total scores of GMFM in the experimental group is higher than the control group (p0.05).4. Compared the two groups, experimental group has a significant recovery rate than control group on TCD(p0.05) after the treatment.5. Follow-up more 6 months after start the treatment, there are some recovery both groups on broadening of brain outside space by Head imaging examination.Compared the two groups, experimental group has a significant recovery rate than control group(p0.05). Conclusion：The developmental level of the intelligence，motion function，linguistic competence and social intercourse can be promoted by treating the infants with perinatal brain damage syndrome by intelligence seven needle therapy, intelligence seven needle therapy can better the brain blood supply and promote the growth of Frontal lobe and parietal lobe.Key words： brain damage syndrome; early intervention;脑损伤综合症是在高危儿脑损伤后在明确脑性瘫痪、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引入的一个过渡性诊断，常用于小于六个月的婴儿。随着现代围产保健医学、新生儿急救医学技术水平的提高，新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降，早产儿、极低体重儿、围产期重危病儿存活增加，导致围产期脑损伤综合征患儿发病率有上升趋势。随着康复医学的技术、手段日益发展和对疾病整体认识的提高，对脑损伤的高危儿进行早期干预治疗，减少其神经系统后遗症发生率日益受到重视1-4。广州中医药大学附属南海妇产儿童医院小儿神经康复科，对脑损伤综合征的康复治疗中主要采用智七针方案，配合运动疗法、中医按摩进行康复治疗，取得较好的疗效，现报道如下。1. 资料与方法1.1 一般资料 2011年1月至2011年12月在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院小儿神经康复科住院早期干预的脑损伤综合征患者64例，随机分为干预组及对照组（n1:n2=1:4）。治疗过程对照组剔除2例，进入统计62例，其中男48例，女14例。早产儿12例，足月产儿20例。干预组患儿32例，平均胎龄（36.903.06）周，平均出生体重（2.660.70）公斤，平均年龄（早产儿为纠正胎龄40周）（4.460.80）个月；对照组患儿30例，早产儿10例，足月产儿20例，平均胎龄（36.903.37）周，平均出生体重（2.790.73）公斤，平均年龄（早产儿为纠正胎龄40周）（4.460.73）个月。1.2 诊断标准 新生儿行为和0-3岁教育5脑损伤综合征的诊断与治疗6中脑损伤综合征诊断标准进行。1.3 早期康复方法 将入选患儿随机分为干预组及对照组，治疗前两组患儿在出生胎龄、出生体重、开始干预年龄、干预前各项康复评定包括贝利婴幼儿发展量表（BSID）、盖塞尔发育量表（Gesell）、粗大运动功能评估（GMFM）、经颅多普勒彩超（TCD）、头颅影像学异常情况差异无统计学意义（p0.05）。对照组予常规早期康复及护理；干预组除常规早期康复及护理外，予“智七针”方案进行干预。1.3.1 两组患儿均采用常规早期康复治疗，包括：运动疗法、按摩、 药浴等。各治疗项目周一到周五每天一次，完成与15次为一疗程，治疗实施时间：下午2：30开始，按以下程序进行：PT40分钟、中药浴式水疗10分钟、按摩30分钟。并针对各个患儿及家长具体情况，指导实施康复护理。1.3.2 “智七针”方案：选择穴位：神庭、本神（双侧）、四神聪。器材：统一采用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌无菌针灸针，规格为0.3025mm，批号为101230。采用消毒液：上海利康消毒高科技有限公司的安尔碘型皮肤消毒剂消毒。方法：针刺前在患儿头部进行穴位定位，必要时以龙胆紫标出穴位位置，并标出前囟各角，如后囟未闭者一并标出；神庭穴向前平刺，本神穴、四神聪向后平刺。采用单手进针法，针身与颅骨呈15度夹角，快速将针刺入头皮下，当针尖到达帽状腱膜下层时，调整针尖方向，使针与颅骨表面平行，继续推进1.52cm深度。每日治疗实施时间：早上9：00至11：00期间进行针刺治疗，留针时间0.5小时，每周3次，留针期间在头针室里静坐，不做其它治疗。1.4 疗效观察方法 于治疗前后对患儿进行BSID、Gesell及GMFM并进行自身前后对照及组间对照；予治疗前后检查TCD并进行对比；于治疗前及半年后检查头颅CT/MRI并进行对比。1.5采用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，统计方法包括：研究对象的一般资料分布、均数、频数等用描述性分析；计数资料比较用x2检验、Fisher确切概率法；计量资料采用t检验。检验水准0.05。2. 结果2.1完成三个疗程治疗时两组患儿贝利量表MDI、PDI得分情况比较。干预组MDI值达到正常13例，PDI值达到正常14例，对照组MDI值达到正常5例，PDI值达到正常9例。采用Fisher确切概率法计算，分别比较两组患儿自身前后各项指标的正常率情况，干预组MDI、 PDI正常情况均比治疗前显著升高（p0.01），对照组MDI、PDI正常情况均比治疗前明显升高（p0.05）（详见表1）。采用x2检验，分别比较两组患儿在MDI、PDI值恢复情况。MDI值恢复方面，干预组高于对照组，差异具有统计学意义（p0.05）（详见表2）。表1 两组患儿贝利量表测得正常情况自身前后对比MDI治疗前MDI治疗后PDI治疗前PDI治疗后85858585 p85858585 p干预组（例）03213190.00*03214180.00*对照组（例）0305250.02*0309210.01*注：* p0.01；* p0.05 表2 治疗后两组患儿贝利量表MDI、PDI分布比较组别MDI值PDI值85858585干预组（例）13191418对照组（例）525921x24.3141.255 p值0.038*0.263*注：* p0.05。2.2 完成三个月治疗时两组患儿盖塞尔发育商比较。采用组间配对样本t检验分别对干预组和对照组患儿治疗前和完成三个疗程治疗时的发育商进行统计分析，结果显示，两者患儿治疗结束时发育商水平均较治疗前提高，且前后差异具有统计学意义（p0.01）（详见表3）。采用独立样本t检验对两组患儿完成三个疗程治疗时发育商评估结果进行统计分析，结果显示，经过早期干预治疗后，两组患儿的社会适应发育商差异具有统计学意义（p0.01），大运动、语言、个人社交发育商差异具有统计学意义（p0.05）（详见表4）。 表3 两组患儿Gesell发育商治疗前后比较（）具体测定n社会适应大运动精细运动语言个人社交干预组治疗前3232.4427.5944.9118.5736.9219.0143.5124.5630.8024.13干预组治疗后3269.4518.8470.9419.2966.4918.7973.6116.9569.2619.11对照组治疗前3028.1425.6337.7922.4343.4120.0032.8626.5334.1626.88对照组治疗后3055.1019.2760.7218.4263.1718.9261.1214.3857.8318.46和t/ p值8.01/0.00*6.22/0.00*6.05/0.00*6.85/0.00*8.64/0.00*和t/ p值5.79/0.00*5.10/0.00*6.08/0.00*6.45/0.00*-7.477/0.00*注：* p0.01。表4 治疗后两组患儿Gesell发育商比较（）组别n社会适应大运动精细运动语言个人社交干预组3269.4518.8470.9419.2966.4918.7973.6116.9569.2619.11对照组3055.1019.2760.7218.4263.1718.9261.1214.3857.8318.46t值2.962.130.693.112.26 p值0.004*0.037*0.49*0.03*0.027*注：* p0.01；* p0.052.3 完成3个月干预治疗时两组患儿粗大运动功能比较。采用组内配对样本t检验对两组患儿粗大运动功能评价量表A区、B区、总分三个能区治疗前后得分进行统计学分析，结果显示，两组患儿得分均较治疗前提高，t检验结果提示前后数据差异具有统计学意义（p0.01）（详见表5）。采用独立样本t检验对两组患儿完成三个疗程治疗时GMFM总分得分进行统计分析，结果显示，干预组得分高于对照组，且两组间差异有统计学意义（p0.05）（详见表6）。表5 治疗后两组患儿治疗前后粗大运动功能比较（）组别nA卧位与翻身B坐位总分干预组治疗前3240.4719.139.7711.8510.035.85干预组治疗后3288.5316.0354.4122.1832.0310.98对照组治疗前3036.5717.369.318.739.274.79对照组治疗后3086.5918.3244.4524.5226.838.57和t/ p值10.84/0.00*12.55/0.00*12.69/0.00*和t/ p值13.36/0.00*8.11/0.00*11.09/0.00*注：* p0.01。表6 治疗后两组患儿粗大运动功能水平比较（）组别n总分t值 p值干预组3232.0310.98对照组3026.838.572.0680.043注： * p0.05）。其中，干预组额顶叶脑外间隙增宽恢复正常24例（92.3%），对照组额顶叶脑外间隙增宽恢复正常17例（70.8%），两组比较差异具有统计学意义（p0.05；* p0.05。2.5 两组患儿干预前后TCD情况比较。干预组治疗前TCD异常29例,经治疗后恢复正常23(79.3%)例,对照组TCD治疗前异常27例,治疗后恢复正常14(51.8%)例,两组对照差异具有统计学意义( p0.05)。（详见表8）。表8 治疗前后两组TCD情况分析TCD正常异常干预组（例）236对照组（例）14 13 X24.70 p0.03*注：* p0.05。3. 讨论3.1许多脑损伤儿在出生时或新生儿期脑损伤症状还未表现明显，常要到出生2-3个月后(甚至6个月后)才能明显的表现出异常，而此时许多障碍已趋于固定化，脑损伤危害已经形成，康复治疗已难完全恢复脑功能。目前国际上公认脑瘫康复的治疗年龄越早效果越好7-9 。因此，对脑瘫的早期发现、早期诊断、早期治疗已经日益受到医学工作者的重视，而脑损伤综合征概念的形成及早期干预的开展正是趋于以上认识10-12 。3.2 对智力的影响通过治疗前后的比较。两组儿童贝利PDI正常率明显提高（其中干预组 p0.01，对照组 p0.05），盖塞尔智力测试社会适应DQ和个人社交DQ均较前提高，前后差异具有统计学意义（p0.01），提示予脑损伤患儿开展综合早期干预，能有效促进患儿智力发育，与国内外多数研究结果相一致3, 13-15。干预组 PDI正常率明显高于对照组（p0.05），盖塞尔智力测试社会适应DQ和个人社交DQ总体均数水平高于对照组，两者之间差异具有统计学意义（p0.05），提示增加智七针治疗，可更有效地促进患儿智力水平的恢复，因此智七针有明显地提高智力的作用。本疗效的取得，与以下两点相关：1）“智七针”中穴位由四神聪、神庭、本神（双）组成。四神聪为百会穴前后左右各旁开1寸，属督脉和足太阳膀胱经所过；神庭为督脉经穴，同时也是督脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经的交会穴；本神为足少阳胆经及阳维脉交会穴。足阳明胃经“下膈，属胃，络脾”，脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃健旺则气血充沛；素问生气通天论曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，且督脉属奇经八脉，其“总督诸阳”并为“阳脉之海”，既可督帅周身之阳气，又可统摄真阳，阳维脉“维络于身，溢畜不能环流灌溉诸经者也”，对全身阳气有溢蓄调节作用，两经同用，可总督调理一身之阳气而养神。难经二十八难：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，膀胱经“其支者，从巅入络脑”，两经健运，可使气血精微源源不断上注于脑以充养髓海。千金方曰：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”，神庭、本神、四神聪，均为调神要穴。故而本组穴，具有补脑益智之功。2）神庭、本神位于前额，内应主管高级认知功能，比如语言、决策、学习、抽象思维、情感的大脑额叶，能促进额叶功能；且本研究中发现，由于智七针干预治疗后患儿大脑额叶发育改对照组明显改善，也是取得智力水平提高的结构基础。3.3 对运动功能的影响在运动观察项目中，两组患儿经治疗后贝利PDI正常率明显高于治疗前（p0.05），GMFM三项得分、盖塞尔大动作DQ、精细动作DQ均有明显提高，前后差异具有统计学意义（p0.01），提示予脑损伤患儿开展综合早期干预，能有效促进患儿运动功能发育。与我们前期回顾了50例缺氧缺血性脑损伤婴儿采用智七针联合 PT、按摩、水疗等方法治疗后效果一致17 。大运动方面，GMFM总分及盖塞尔大运动DQ上，干预组得分明显高于对照组（p0.05）,与本量表所设计结构相关，PDI包括有粗大运动及精细运动功能的评定，与同时测得盖塞尔精细动作DQ两组差异无统计学意义是一致的（p0.05）。提示智七针是否能促进精细动作提高，仍有待扩大样本量进一步验证。3.5 对TCD检查结果的影响 发生脑损伤之后，通常会伴随有大脑微循环障碍，小细脉痉挛，大脑程高阻力、低灌注状态18, 19 。此状态不利于脑损伤患儿大脑发育。TCD是观察大脑血流灌注的指标，治疗前，两组均有高比例患儿存在TCD异常，颅内各动脉血流增快。完成三个疗程治疗后，虽然后两组TCD均有不同程度改善，但对照组改善情况不理想，仅为51.8%患儿恢复正常，增加智七针治疗，则可提高到79.3%。且两组有有效率存在明显差异（p0.05）。这是智七针具有改善大脑循环的客观证据，也是改善大脑功能的物质基础。中医学认为，脑损伤综合征患儿气血肝肾亏虚，故而气血运行不畅，因虚致瘀；而“智七针”方案具有补益气血，健运阳气作用，故而患儿气血通畅而血瘀之证自除。3.6对大脑结构发育及生理功能的影响 两组患儿大部分治疗前明显存在额顶叶脑外间隙增宽，提示患儿额顶叶大脑发育不良。两组患儿经治疗后复查均有改善，而且干预组在恢复正常比例明显优于对照组（p0.05），所以智七针能更有效促进额顶叶发育，与我们前期研究结果相一致17。 从本研究结果可以推断，对围产期脑损伤引起的脑损伤综合征患儿采用运动疗法、按摩、中药浴式水疗进行康复干预，可促进患儿智力、运动、语言、社交发育水平的提高，促进大脑血供应，促进患儿大脑影像学结构恢复正常；增加智七针治疗，能更明显提高患儿智力、大运动、语言、社交发育水平；更能改善患儿大脑血液供应；促进患儿额顶叶大脑发育。4. 参考文献 1 Blauw Hospers C H, Hadders Algra M. 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