如何评价诊断肺血栓栓塞症的实验室及辅助检查ppt课件

如何评价诊断肺血栓栓塞 症的实验室及辅助检查 哈医大二院呼吸科 吕福祯 概述 o肺栓塞是一种常见病、多发病 o临床缺乏特异性表现，易造成误诊及漏诊 o美国每年约有703万例新发病例，其中20 死亡，占死亡第三位 o我国尚无流行病学资料， o国外尸检发现，肺栓塞漏诊率67. o 为提高肺栓塞的诊治水平，如何分析诊 断肺栓塞的各项实验室及辅助检查的临床 意义非常重要 诊断思路 o1、提高对肺栓塞的认识-常见病 、多发病 o2、提高对肺栓塞易发因素的了解 o3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、 晕厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞 的可能 o4、对可疑病人先作X线检查、超声心动、 血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、双 下肢深静脉超声，以初步确定肺栓塞的可 能性 o5、确诊手段：通过以上检查，临床高度可 能血气分析、D二聚体不能除外者， o选择性进行下列检查： o 1）肺通气/灌注扫描 o 2）CTPA o 3）核磁共振 o 4）肺动脉造影 o6、只要临床可疑或/和实验室及辅助检查 可疑可以抗凝治疗，溶栓治疗要有一定的 严格指标 3、心电图 o 1）动态观察，多在发病数小时出现，无特异性 o 2）急性大面积肺栓塞97%、次大面积77%可出 现心电图异常 o 3）最常见：心动过速、T波倒置和ST-T改变 o 4）有意义的：SQT（.%）， 84.6%导S波加深大于0.1mv，88.5% 导深Q波 和T波倒置 o 5）溶栓后改变：S变浅、电轴右偏 、胸导T波 倒置加深 4、胸部X线 o急性肺栓塞大部分X线不正常 o1）局域性肺血管变细、稀少（. % ） o2）叶、段动脉或分支，粗细不均，走行异 常或缺支（. %） o3）肺动脉高压（78.3%）及右心室肥厚 43.7%-56.4%） o4）常见胸片所见：肺浸润（8/49例）、肺 内条索阴影（11/49）盘状肺不张、胸腔积 液或胸膜肥厚（6.2%）、患侧膈肌抬高 5、超声心动 o1）间接依据：肺动脉高压及右心肥大、右 心室局部运动幅度降低、室间隔左移和异 常运动 o2）直接依据：右心及肺动脉内是否有血栓 存在，右心室血栓伴有心扩大、肺动脉高 压肺栓塞的诊断依据 o3）但超声发现肺动脉的血栓与手术发现的 相比明显少见 o4）在132例可疑肺栓塞（即往健康) o (1)右室/左室大于0.5，（2）三尖瓣返流 的峰值流速大于2.5m/s，两项 ，诊断肺栓 塞敏感性93%、特异性81% o结语：超声心动诊断肺栓塞不如肺灌注扫 描、CTPA，但对血液动力学后果的评价及 鉴别诊断有很重要的意义 6、核磁共振 o对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性及特异 性均好 7、增强CT o增强CT=螺旋CT，电子束CT=CTPA o可直接显示血栓部位、形态、与血管壁的 关系及腔内受损情况 o直接征象： o 1）部分充盈缺损（76.9%），半月形或环 形充盈缺损，形态多不规则，动脉断面细 小，腔内密度减低，不均匀 o 2）附壁充盈缺损（9.2%） o 3）轨道征象血管中心充盈缺损（ 4.4%），轨道征少见，但诊断意义大 o 4）完全闭塞（9.6%） o在某些病例中，由于肺动脉扩张，尽管 肺动脉内的充盈缺损很明显，但对肺灌注 影响很小，如做肺扫描-结果无异常 o间接征象： o 1）肺血管纹理稀少 o 2)”马赛克“征肺内灌注不均匀，需在 肺窗观看，表现为肺灌注区正常或过度灌 注区与灌注下降区相间，出现率不高（ 30%）是诊断肺栓塞的重要辅助征象 o 3）肺梗死灶，少见（10%） 8、肺扫描（通气/灌注） o 1）是诊断肺栓塞简单、安全、无创方法 o 2）内径大于3.0mm的肺动脉阻塞，肺扫 描 100%异常 o 3）是拟诊肺栓塞标准的筛选方法 o 4）多个亚段肺灌注缺损PE可能性 88% o 多个亚段肺灌注缺损，如肺通气正常 PE诊断率100% o如通气/灌注均正常除外肺栓塞 o如肺通气/灌注均不正常不能诊断肺栓塞 o如无肺部疾病（慢支、肺气肿、COPD等）单 做肺灌注也有意义 o5）肺灌注扫描特异性受限，以下情况也可表现 肺灌注缺损： o （1）血管外压狭窄 o （2）慢性肺部炎症，支扩 o （3）哮喘、COPD o （4）血管阻力增强-肺动脉高压 o （5）肺纤维化 o （6）大动脉炎，肺动脉炎 9、肺动脉造影 o1）具有特异性诊断的金指标 o2）费用高、有创，受到限制 o3）直接征象： o （1）肺动脉内造影剂充盈缺 损 o （2）肺动脉截断现象，肺野 无血流灌注 o （3）轨道征 o4）间接征象： （1）肺动脉造影剂流动缓慢 （2）局部低灌注 （3）静脉回流延迟 ECG 示SIQIIITIII RBB