zxm01敖胡和哈思心衰合并呼衰1课件

2/3/2017 一例一例心衰合并呼衰心衰合并呼衰的病例讨论的病例讨论 带教老师：司延斌 学 生：庄雪梅 病史资料 l现病史：患者1天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后，出现腰痛及双下肢疼痛麻木 明显加重，不能行走站立，夜间疼痛剧烈，急诊以“急性腰椎间盘突出症、 腰椎管狭窄、左踝关节骨折”收入我院治疗。入院后在全麻下行L4-5、L5-S1 套管下经椎间孔入路减压+椎间盘切除术，术后给予吸氧、心电监测、补液、 抑酸、镇痛等治疗。患者于2015-06-09中午开始出现憋喘，血氧饱和度降低 转入CCU治疗，转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭，给予呋塞米利尿减轻心脏前 负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗感染、盐酸氨溴索化痰、依诺 肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支持治疗，患者症状有所缓解， 2015-06-10患者多次复查血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，转 入ICU进一步治疗。 病史资料 l既往史：高血压病史10余年，目前血压控制尚可；糖尿病史10余年， 规律服用药物及注射胰岛素治疗，未监测血糖情况。患者既往腰痛病 史5年，2月前出现双手麻木，间歇性跛行，行走10米左右，双下肢疼 痛麻木。10余年前，左髌骨骨折已痊愈。否认肝炎、结核、疟疾病史 ，否认输血史，预防接种史不详。 l既往用药史：规律服用降压、降糖药物及注射胰岛素，具体用量不详 l家族史：否认遗传性家族病史。 l过敏史：否认食物、药物过敏史。 辅助检查 l查体患者被动体位，L4-S1节段及椎旁压痛叩痛（+），向双下肢后外侧 及足底外侧放射性疼痛。双下肢各肌群肌力V级，右小腿内侧及右足背足 底感觉减退，左下肢感觉无异常，双侧膝反射对称正常引出，右侧踝反 射稍减弱，左侧无异常，双侧髌、踝震挛（-）双侧巴彬斯基征（-）。 右下肢直腿抬高试验30度及加强试验（+），左下肢无异常（06/08）。 lMR腰椎：L1-2，L2-3，L3-4，L4-5，L5-S1腰椎间盘突出（06/08）。 lHGB 86g/L，RBC 3.161012/L（06/09）。 辅助检查 lDR报告诊断左上肺病变，肺不张？胸腔积液，右侧肺门影增大紊乱，考 虑肺部感染（06/09）。 l患者高血压、高血脂病史，憋喘，胸闷，不能平卧，BNP 590 pg/mL，CK 216 U/L，酸碱度7.3，二氧化碳分压33mmHg，氧分压58mmHg，氧饱和度 86%（06/09）。 lWBC 30.01109/L，中性粒细胞相对值 96.30%，CRP 199 mg/L，BUN 13.9 mmol/L、CREA 146.9mol/L，Glu 13.18 mmol/L，Na+ 134 mmol/L，TP 52.6 g/L，ALB 21.3 g/L(06/10)。 入ICU主要诊断 1、腰椎间盘突出症术后； 2、心力衰竭； 3、I型呼吸衰竭？ 4、左肺不张，肺部感染； 5、泌尿感染； 6、肾功能不全； 7、高血压病； 8、高脂血症； 9、主动脉弓钙化斑块形成； 10、2型糖尿病 11、低钠血症 12、低蛋白血症； 住院期间主要治疗药物 药物名称用量频次用法用药起止时间 注射用奥美拉唑钠（5%NS 100ml）40mgQ12hivgtt6.10-6.24 注射用盐酸氨溴索（入壶）30mg 300mg Q8h Q8h ivgtt ivgtt 6.10-6.15 6.15-6.19 注射用美罗培南（5%NS 100ml）1gQ12hivgtt6.10-6.18 盐酸多巴酚丁胺注射液100mgQ12h微量泵泵入6.10-6.14 咪达唑仑注射液50mgQ12h微量泵泵入6.10-6.24 重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml微量泵泵入6.16-6.19 依诺肝素钠注射液4000AraQdih6.11-6.25 硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲6.11-6.25 注射用乌司他丁60万IUQ12hivgtt6.15-6.19 利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt6.17-06.24 左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt6.18-6.24 人血白蛋白10gQdivgtt6.18-6.25 氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt6.23-6.25 吸入用异丙托溴铵溶液500ugQ8h雾化吸入6.21-6.25 注射用泮托拉唑钠40mgQdivgtt6.24-6.25 入ICU后诊疗过程 ICU Day1 查体：患者神志昏迷，GCS评分6分，保留经鼻气管插管，SPO2 77%，行呼吸机辅助通气，A/C方式，PI 12cmH2O，PEEP 10 cmH2O，FIO2 80%。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音、无哮鸣 音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢指凹性水 肿。后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖，局部干燥无渗血。 辅助检查：T 36.0，BP 102/45 mmHg，HR 76 次/分，RR 18 次/ 分。血气分析：PH 7.4，PO2 56 mmHg，PCO2 32 mmHg。血常 规：WBC 30.01109/L，中性粒细胞相对值 96.3 %，血红蛋白 83 g/L，红细胞压积 25.2%，PLT 224109/L。CRP：199 ng/L（ 06/09）。血生化： GLU 11.35 mmol/L，BUN 17.2 mmol/L， CREA 177.30 mol/L，Na+ 134 mmol/L，Cl+ 101.9 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。心梗三项：BNP 595.0 pg/m，CK-MB 5.4 ng/mL， Myo 500 ng/mL。 入ICU后诊疗过程 ICU Day1 长期医嘱 药物名称用量频次用法 注射用奥美拉唑钠（5%GS 100ml）40mgQ12hivgtt 注射用盐酸氨溴索30mgQ8hivgtt（入壶） 注射用美罗培南1gQ12hivgtt 药物名称用量频次用法 盐酸多巴酚丁胺注射液100mgst微量泵泵入 咪达唑仑注射液50mgst微量泵泵入 枸橼酸芬太尼注射液1mgst微量泵泵入 短期医嘱 ICU Day1 1、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，氧 合指数(Pa02，Fi02)200 mmHg，胸片提示患者两肺见弥漫条片 状高密度影，考虑为呼吸窘迫综合症（ARDS），给予患者盐酸氨 溴索化痰，芬太尼控制呼吸治疗。患者的白细胞、中性粒细胞及C 反应蛋白升高，胸片两肺纹理增重、紊乱，结合院内获得性感染 的细菌的分布情况，采用美罗培南抗感染治疗。 2、患者既往有高血压病史，血气分析示血氧分压及血氧饱和度进 行性下降，两肺闻及湿啰音，胸片提示两肺渗出改变，肺水肿， 血压下降，BNP升高，CREA升高，尿量减少，考虑为心及肾功能不 全，给予患者咪达唑仑镇静，盐酸多巴酚丁胺升高血压，改善循 环，严格控制患者的液体量和静脉输液速度，减轻肺水肿和组织 器官灌注不足。 3、患者心源性休克、ARDS易引发应激性溃疡，用奥美拉唑预防应 激性胃溃疡的发生，用高糖补充能量。 入ICU后诊疗过程 ICU Day2 查体：患者神志昏迷，BP 102/45 mmHg，行呼吸机辅助通气， A/C方式，SPO2升至100%。 辅助检查：血常规：WBC 24.32 109/L，中性粒细胞相对值 94.71 % ，血红蛋白 88 g/L，红细胞压积 25.8 %，PLT 135109/L。血生化 ：ALT 12.2 U/L，GLU 10.17 mmol/L，BUN 20.2 mmol/L， CREA 167.3 mol/L，Na+ 135 mmol/L， K+ 3.97 mmol/L，乳酸 脱氢酶 326 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 4.6 ng/mL，BNP 457 pg/mL，白蛋白 40.9%。PCT：12.82 ng/mL。心动超声报告诊断 ：左房增大，肺动脉高压（中度），三尖瓣中量反流，二尖瓣少 量反流，左室舒张功能减低。 入ICU后诊疗过程 ICU Day2 长期医嘱 短期医嘱 药物名称用量频次用法调整情况 依诺肝素钠注射液4000AraQdih增加 硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲增加 药物名称用量用法调整情况 枸橼酸芬太尼注射液1mg微量泵泵入增加 乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注增加 咪达唑仑注射液50mg微量泵泵入增加 人血白蛋白注射液10g静脉滴注增加 利奈唑胺注射液600mg静脉滴注增加 ICU Day2 1、心梗三项及胸片提示患者心功能不全，结合心电图及相应化验 检查显示心肌缺血，考虑为冠脉病变所致心肌缺血因素导致心力 衰竭，心脏负荷加重，心排血量下降，周围循环阻力增加，从而 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及组织器官灌注不 足的症状，肺栓塞及下肢静脉血栓的风险较高，采用依诺肝素钠 注射液进行抗凝治疗，同时给予硫酸氢氯吡格雷改善心及其他动 脉的循环障碍。 2、患者存在肾功能不全并较严重的代谢性酸中毒的情况，与严格 限液所致全身有效循环血量降低并组织灌注有关，适当提高液体 入量，并采用乳酸钠林格注射液。 3、HGB和白蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗，提高胶体渗透 压。 4、患者目前血象升高，结合胸片考虑肺部感染，已经给予患者美 罗培南，今经验性加用对肾损伤较小的抗阳性球菌药物利奈唑胺 抗感染治疗。 入ICU后诊疗过程 ICU Day3 查体：同第2天。 辅助检查：T 36.5，BP 143/57 mmHg，HR 91 次/分，RR 18 次/ 分。血常规：WBC 16.93 109/L，中性粒细胞相对值 93.31%，血 红蛋白 80 g/L，红细胞压积 24.1%，PLT 224109/L。血生化： GLU 3.7 mmol/L，BUN 26.7 mmol/L，CREA 196 mol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl+ 106 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，BNP 199 pg/mL ，血沉 115 mm/60min。PCT：10.18 ng/mL。 入ICU后诊疗过程 ICU Day3 短期医嘱 药物名称用量用法调整情况 重酒石酸去甲肾上腺素注射液10ml微量泵泵入增加 托拉塞米注射液5mg入壶增加 ICU Day3 1、患者输血后血压较之前有所升高，但是舒张压较低，增加去甲 肾上腺素，使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血 压，维持心悸收缩力并后负荷。 2、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量减少，增加利尿剂，防止容 量负荷过重，加重患者心衰及呼吸肺水肿情况。 入ICU后诊疗过程 ICU Day4 查体：患者神志朦胧，躁动明显，有痛苦表情，呼吸机辅助通气 ，A/C方式，PI 12cmH2O，PEEP 12 cmH2O，FIO2 50%，SPO2 96%。双瞳孔等大等圆，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音。心率 齐，腹部软，肠鸣音可闻及，2次/分，双下肢不肿。 辅助检查： WBC 12.69109/L，GLU 7.46 mmol/L，BUN 25.9 mmol/L，CREA 166.8 mol/L，BNP 614 pg/mL 入ICU后诊疗过程 ICU Day4 短期医嘱 药物名称用量用法调整情况 -3鱼油脂肪乳注射液100ml静脉点滴增加 ICU Day4 患者今日停用镇静后躁动明显加重，有痛苦面容，给予咪达唑 仑镇静、芬太尼镇痛后症状好转。-3鱼油脂肪乳符合DHA和EPA 等，具有免疫调节作用，可抑制花生酸样促炎因子释放，并促进 PGE1生成，有利于改善氧饱和度和肺顺应性，缩短机械通气时间 。 入ICU后诊疗过程 ICU Day6 查体：患者神志镇静状态，A/C方式，PI 17cmH2O，PEEP 15 cmH2O，FIO2 60%，SPO2 95%。双瞳左：右=1.5：1.5mm，光 反应（+）。双肺听诊呼吸音粗，左右肺对称。可闻及少许湿啰音 ，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，2次/分。 辅助检查： T 37.0，BP 120/55 mmHg，HR 80 次/分，RR 18 次 /分。WBC 10.74109/L，中性粒细胞相对值 86.9%。GLU 6.18 mmol/L，BUN 23.6 mmol/L，CREA 138.0 mol/L，Na+ 150 mmol/L，Cl+ 118.6 mmol/L，K+4.0 mmol/L。 入ICU后诊疗过程 ICU Day6 长期医嘱 药物名称 用量频次用法调整情况 注射用乌司他丁60万IUQ12hivgtt增加 盐酸氨溴酸注射液300mgQ8hivgtt增加 注射用果糖二磷酸钠10gQdivgtt增加 葡萄糖酸钙注射液10ml：1gQdivgtt增加 短期医嘱 药物名称 用量用法 罗库溴铵注射液50mg入壶 ICU Day6 1、患者目前重度ARDS，氧合指数100，胸片提示两肺渗出性改 变，呼吸机支持条件较高，给予肌松药物罗库溴铵缩短机械通气 时间，消除自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗，降低气道峰 压，减少气压伤风险，氨溴索加量化痰治疗，加用乌司他丁抗炎 治疗。 2、患者血磷和血钙水平降低，给予葡萄糖酸钙升高血钙，果糖 二磷酸钠升高血磷水平，同时二磷酸果糖作为细胞代谢的中间产 物，能加速产生ATP，改善细胞在缺氧后的运动生理机能和应激 适应水平。 入ICU后诊疗过程 ICU Day9 查体：患者神志镇静状态，呼吸机辅助通气，A/C方式，SPO2 91% 。双肺听诊呼吸音低，双下肺可闻及散在湿啰音，哮鸣音，腹部 变软，肠鸣音可闻及，3次/分。 辅助检查：T 37.1 ，BP 112/65 mmHg，HR 100次/分，RR 20次 /分。血常规：WBC 10.96109/L，中性粒细胞绝对值 8.51109/L，血红蛋白87 g/L，红细胞压积 28.1 %，PLT 138109/L。 GLU 9.5 mmol/L，BUN 25.7 mmol/L，CREA 118.2 mol/L，,Na+ 152 mmol/L，Cl+ 113 mmol/L，K+ 5.24 mmol/L 。PCT: 2.27 ng/mL。尿常规： WBC 1447.3/uL，HWBC 260.5/uL ，U-PRO 1+。胸片：两肺渗出性改变，两肺多发结节影，两肺门 影饱满，纵膈影稍宽，两侧胸腔积液可能。双下肢血管B超：双侧 小腿肌间静脉血栓形成，右侧小腿浅静脉血栓形成。 入ICU后诊疗过程 ICU Day9 长期医嘱 药物名称用量频次用法调整情况 左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt增加 利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt增加 人血白蛋白10gQdivgtt增加 注射用美罗培南1gQ12hivgtt停用 ICU Day9 1、患者已经使用美罗培南超过一周，患者体温昨日高达39度，不 排除导管相关血流感染，留取导管尖端培养和血培养，加用利奈 唑胺抗感染治疗，尿常规白细胞及细菌数高于正常，加用左氧氟 沙星抗感染治疗，美罗培南与左氧氟沙星抗菌谱有重叠，为防止 相关菌群失调及可能真菌感染，避免重复用药，停用美罗培南。 2、患者蛋白水平偏低，给予人血白蛋白治疗。 3、患者血糖高，Glu 9.5 mmol/L，用胰岛素注射液降低血糖。 入ICU后诊疗过程 ICU Day14 查体：患者神志镇静状态，持续呼吸机辅助通气，A/C方式，PI 20 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FIO2 60-65%，SPO291-95%。双肺呼吸 音粗，未闻及明显干湿罗音、湿啰音、哮鸣音，心律齐，腹部软 ，肠鸣音可闻及，4次/分。 辅助检查：T 37.2，BP 116/64 mmHg，HR 88次/分，RR 22次/ 分。血常规：WBC 11.91109/L，中性粒细胞相对值 82.2 %，血 红蛋白71 g/L，PLT 163109/L。血生化：白蛋白25.9 g/L，GLU 6.6 mmol/L，BUN 19.8 mmol/L，CREA 112.6 mol/L，Na+ 151 mmol/L，Cl+ 111 mmol/L，K+ 4.1 mmol/L。PCT：0.61 ng/mL。 尿常规：尿白细胞 2+cel/ul，白细胞 192.9 /ul。胸片：两肺渗 出改变，两侧肺水肿不除外，主动脉管壁局部钙化，两侧胸腔积 液。痰培养：白色念珠菌。 入ICU后诊疗过程 ICU Day14 长期医嘱 药物名称用量频次用法 氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt 痰培养示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌治疗。 入ICU后诊疗过程 ICU Day16 查体：患者神志镇静状态，保留经鼻气管插管，呼吸机辅助通气 ，A/C方式，PI 14cmH2O，PEEP 16 cmH2O，FIO2 70%，SPO2升至 93%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。 辅助检查：T 37.0，BP 119/52 mmHg，HR 103次/分，RR 23次/ 分。血常规：WBC 13.37109/L，中性粒细胞相对值 80.74 %。 GLU 6.29 mmol/L，BUN 19.6 mmol/L，CREA 108.3mol/L，Na+ 149 mmol/L，Cl+ 107 mmol/L，K+ 4.04 mmol/L 患者目前暂无呼吸窘迫症状，且感染征象不明显，其他主要脏器 暂无明显衰竭征象，可继续对症治疗，家属要求转朝阳医院继续 治疗，今日转院。 分析与讨论 肌松药物在重度ARDS治疗中的作用是什么？ 该例患者是否可以采用乳酸钠林格注射液改善 代谢性酸中毒 ？ D9左氧氟沙星更换美罗培南抗感染治疗是否 合理？为什么？ 作为临床药师，对于此次治疗方案你会给出哪 些治疗意见？ 肌松药物在重度ARDS治疗中的作用 1、改善肺氧合、减少氧消耗 NMBAs改善氧合的可能机制：(1)NMBAs使骨骼肌松弛，人机协调，胸壁阻力下 降，顺应性升高，胸腔内压力降低，进而改善肺的通气/血流比，特别是肺的下 垂低区域通气/血流比改善更明显；(2)NMBAs使平均气道压降低，有助于气体的 进入与分布，减少气压伤；(3)NMBAs使潮气量或PEEP分布更均匀,塌陷的肺泡 更好的复张。另外，NMBAs能减少呼吸肌运动时氧的消耗 2、减少呼吸机相关性肺损伤、降低全身及肺部炎症反应 NMBAs的抗炎反应则是通过减少炎症介质释放，降低ARDS患者全身及肺部炎症 因子水平，拮抗肺部和全身性炎症反应，从而降低了肺损伤的发生。 3、对病死率、撤呼吸机时间及住ICU时间的影响 严重ARDS患者早期使用NMBAs能降低病死率，但使用呼吸机的天数延长。 韦丹. 神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用.中国小儿急救医学, 2014,21(12): 747-751. 肌松药物在重度ARDS治疗中的作用 4、获得性肌无力 对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h， 原因是长时间应用NMBAs可能有停药后长期神经肌肉阻滞风险。使用NMBAs可能是 ICU重症患者获得性肌无力的独立危险因素，也可能是其他危险因素综合作用的 结果。 5、改善保护性通气 NMBAs作为ARDS患者机械通气的辅助药物，可避免机械通气的ARDS患者使用过 高的呼吸频率和分钟通气量2，从而减小肺的损伤。 6、降低气胸发生率及脏器损害 ARDS早期，特别是中、重度ARDS患者(PaO2/FiO2150 mmHg，PEEP5cmH2O， VT 68 ml/kg)使用NMBAs可以改善氧合，辅助肺保护性通气，减少肺损伤，降