一出血高危患者crrt抗凝诊治的病例课件

病历分享病历分享 一例消化道大出血患者一例消化道大出血患者CRRTCRRT的抗凝诊的抗凝诊 治治 宁波市第九医院ICU 沈启 这是一个重症患者的消 化道大出血病例。 希望能带给大家不平常 的思考。 * * 3 3 病历简介 患者，杨，男性，52岁。 主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.15 入院。 现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外 院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左 主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。 半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合 征”收住入院。 * * 4 4 既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性 高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗， 每周透析2-3次。 体格检查：T 36.9，P 81次分，R 16次分， Bp 148104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81 次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 一般情况: 化验 白蛋白 31 g/L Ccr328umol/L BUN 26.8mmol/L EKG:广泛导联ST-T改变 肌钙蛋白：3.52ng/ml 腹部超声无异常 WBC 15.58*109 /L NEUT% 71.9% HGB 139g/L PLT 169*109 /L PT 11.7s， APTT 35.6s， FIB 2.02g/L 急诊化验指标 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 2.尿毒症 肾性高血压 入院诊断： 诊疗经过： 入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄， 8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出 现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。 期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不 足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透， 上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约 50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清 ，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%， 为进一步抢救转入ICU。 入ICU后体格检查： T 36.8，P 118次分，R 18次分，Bp 7846mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌 。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118次 /分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无 压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统 检查（）。 化验 白蛋白 21 g/L Ccr925.8umol/L BUN 42.8mmol/L EKG:未见ST-T动态改变 肌钙蛋白：0.42ng/ml 血气：PH7.31,PaCO2 37mmHg，钾3.7mmol/L WBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9% HGB 47g/L PLT 126*109 /L PT 28.7s， APTT 68.6s， FIB 1.22g/L 入ICU化验指标 ICU入科诊断： 1.应激性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血 失血性休克 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能级 3.尿毒症 肾性高血压 入科情况:神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpO2 98，心率128次分，贫血 貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。 充分扩容及输血治疗 已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。 患者上消化道出血治疗过程： 一、抗休克治疗 建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶) 贫血；b 37g 凝血障碍：PT28.5S 立即输注红细 胞 补充钙剂纠正低血钙 输注新鲜冰冻血浆500ml 升压药物的应用 去甲肾上腺素静 脉维持 mmHg 补液治疗： 二、对症止血治疗 PPI抑酸剂 生长抑素 留置胃管，局部凝血酶粉灌注 急性冠脉综合征再发？ 单纯心肌灌注不足？ EKG:窦速,ST段部分较前压低 血肌钙蛋白：0.32ng/ml 监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。 治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl 左右。 结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6情况下，但始终OB+，必须依 赖输血才能维持血球压积。 治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重 疑问： ACS再发？ 三、上血的病因治疗 停用抗凝及抗血小板药物 急诊胃镜治疗? CRRT治疗改善高氮质血症? 上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治 可尽早 明确诊 断，时 间越早 诊断率 越高 可尽早 发现药 物治疗 不能控 制的出 血 可尽早 行内镜 下治疗 ，提高 止血效 果 消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不 宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑DSA下止血治疗。 患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。 疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？ 治疗24小时后，BP102/56mmHg（去甲：0.14g/kg.min），心 率86次/分，Hb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。 治疗6小时后，BP96/55mmHg（去甲：0.67g/kg.min） ，心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、无尿。 治疗12小时后，BP108/64mmHg（去甲：0.34g/kg.min）， 心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。 经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持 续的无尿加重了容量负荷 CRRT治疗的评估： 必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8mol/L， 前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现 容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。 风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净 化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。 我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/l，循环情况初步稳 定后，予行第一次CRRT治疗，做法：不抗凝，采用CVVHD模 式，短治疗时间（6小时），净脱水少（1000ml）。之后连 续CRRT治疗3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱 水量（净脱水6000ml），3天后，患者全身水肿消退，尿素 氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9mol/L。 疑问：采用何种CRRT治疗的策略呢？ 愈后： 3天后，停用升压药，胃液OB转阴，血色素稳 定，进食凉流质后未诉任何不适。 5天后，转出ICU，继续行普通血透治疗。 CRRT的抗凝策略 CRRT治疗前应考虑的问题 重症患者CRRT治疗指征(适应症、时 机)及治疗模式选择? 如何选择适当的抗凝措施? CRRT治疗剂量选择与疗效； 如何确定血流速与治疗剂量的关系； 良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施 影响滤器及回路凝血的主要因素 临床常用的几种抗凝方法 出血高危患者CRRT抗凝策略 影响滤器及回路凝血的主要因素 血流速 滤器膜材料 血液净化模式 血管通路的影响 血流速 低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易 导致湍流，两者都会加重凝血 CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响 滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至 250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长 滤器膜材料 滤器膜材料是影响凝血的重要因素， 聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低 于聚酰胺(PA）膜滤器 临床常用的几种抗凝方法 全身性抗凝方法： 局部抗凝选择： 普通肝素抗凝 低分子肝素 局部枸橼酸抗凝 肝素/鱼精蛋白局部抗凝 普通肝素抗凝（UH） UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强 其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性； 活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全 性的有效指标； 通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10- 20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长 50%以上； Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发 症； 低分子量肝素(LMWH)抗凝 LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成 其分子质量小无法同时结合AT及凝血酶，而仅保 留对fa的作用 半衰期长 CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加 量5-10IU/kg/h，控制fa活性在0.3-0.6IU/ml 可达到理想的抗凝效果且无出血风险 临床应用存在问题 1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除 出血高危因素患者的抗凝选择 进行性出血； 48h内大出血史； 24h内手术史； 国际标准化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60109/L； 无抗凝策略； 局部枸橼酸抗凝； 局部肝素/鱼精蛋白抗凝； 使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红 细胞压积等患者 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采 用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 无肝素抗凝 无肝素抗凝 方法: CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml肝素 12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时 放出,不入体内. CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200- 250ml/min),防止凝血. 每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意 调整超滤率维持出入量平衡. 局部肝素/鱼精蛋白抗凝 UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白： 100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路 动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精 蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。 局部肝素/鱼精蛋白抗凝 方法： 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率， 在血液净化中有一定价值。存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因： Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者 而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素 和鱼精蛋白局部抗凝法。 出血高危因素患者的抗凝选择 局部枸橼酸抗凝 血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的 组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通 过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作 用； 这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常； 监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝 效果，理想范围：0.25-0.35mmol/L； 局部枸橼酸抗凝 抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性 碱中毒、低钙血症和高钙血症； 枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果 要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通 过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根 浓度来实现； 肝功能