在心脏外科的应用课件

连续性血液净化在心脏外科的应用连续性血液净化在心脏外科的应用 长海医院心胸外科长海医院心胸外科 何何 斌斌 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 命命 名名 uu连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)(continuous renal replacement therapy, CRRT) 包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术 uu连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)(continuous blood purification, CBP) 由于由于CRRTCRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBPCBP更为确切更为确切 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 血液透析（血液透析（HDHD） 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT CRRT ） 连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP） 基本原则：缓慢、连续、等渗基本原则：缓慢、连续、等渗 命命 名名 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 概概 念念 uu血液净化血液净化(Blood Purification)(Blood Purification) 是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的 技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术 uu血液净化的分类血液净化的分类 血液透析血液透析(Hemodialysis(Hemodialysis，HD) HD) 血液滤过血液滤过(Hemofiltration(Hemofiltration，HF) HF) 血液透析滤过血液透析滤过(Hemodialfitration(Hemodialfitration，HDF) HDF) Changhai Hospital 长海医院心胸外科 其他概念其他概念 uu超滤超滤(ultrafiltration, UF)(ultrafiltration, UF) 仅清除体内过多的水份但不进行透析仅清除体内过多的水份但不进行透析 uu血液透析滤过血液透析滤过(HDF)(HDF) 结合了结合了HDHD与与HFHF的优点，具有高效清除小、中分子的能力的优点，具有高效清除小、中分子的能力 uu高通量透析高通量透析(high flux dialysis, HFD)(high flux dialysis, HFD) 生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高 uu无肝素透析无肝素透析 用于出血高危人群用于出血高危人群 uu日间血液净化日间血液净化 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 日间血液净化日间血液净化 u日间血液净化即在白天进行血液净化治疗 各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分 患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科 u但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 （六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT” 日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集 中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足 够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器 和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过 清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能， 延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。 高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好 地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 清除方式清除方式 uu弥散弥散 血液透析血液透析（HDHD）小分子物质小分子物质（LoPSLoPS系列）系列） uu对流对流 血液滤过血液滤过（HFHF）中分子物质中分子物质（HiPSHiPS系列）系列） uu吸附吸附 血液吸附血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体） 血液滤过血液滤过（HFHF）有部分吸附功能有部分吸附功能大分子物质（大分子物质（AcuteAcute系列）系列） Changhai Hospital 长海医院心胸外科 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 CBPCBP与与HDHD的比较的比较( (一一) ) CBP HDCBP HD 治疗时间 持续持续24h24h以上以上 4-5h 膜寿命 必须较长必须较长 一般一般 通透性通透性 高高 低低 清除率清除率 高高 低低 疾病种类疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提： 急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式清除方式 对流为主对流为主 弥散弥散 清除效率清除效率 高高 低低 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 CBPCBP与与HDHD的比较的比较( (二二) ) CRRT HDCRRT HD 物质清除 小/中分子 小分子小分子 血液动力学 稳定 影响大影响大 血容量血容量 变化小变化小 变化大变化大 酸碱紊乱酸碱紊乱 缓慢纠正缓慢纠正 快速纠正快速纠正 代谢控制代谢控制 良好良好 间断 内环境内环境 影响小影响小 影响大影响大 氮质血症氮质血症 缓慢纠正缓慢纠正 快速纠正快速纠正 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 CVVHDCVVHD CVVHFDCVVHFD CVVHCVVH （后稀释）（后稀释） Changhai Hospital 长海医院心胸外科 适应症适应症 uu肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代 uu非肾性适应症非肾性适应症 由于由于CBPCBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用， 它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 非肾性适应症非肾性适应症 uu容量负荷过重容量负荷过重 急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感 uu清除溶质清除溶质 心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢 uu酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱 严重代谢性酸中毒（严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L 6.5mmol/L） uu清除炎性介质清除炎性介质 SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSARDS uu高热高热 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 CBPCBP在心外科的作用在心外科的作用 uu清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留 uu纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免 或减少心律失常或减少心律失常 uu清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷 uu改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 时机时机 uu越来越多人认同：开始越来越多人认同：开始CBPCBP治疗的时机是依据患者临床病情，治疗的时机是依据患者临床病情， 而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿 uu重症患者决定是否开始重症患者决定是否开始CBPCBP治疗，水负荷比氮质血症更重要治疗，水负荷比氮质血症更重要 心脏手术后肾衰患者中，心脏手术后肾衰患者中，95%95%在开始在开始CBPCBP时水负荷已在时水负荷已在10L10L以上，而其以上，而其 中仅中仅48%48%的患者存在氮质血症的患者存在氮质血症 早期给予早期给予CBPCBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 并发症并发症 uu技术性并发症技术性并发症 血路不畅血路不畅 血流下降和管路凝血血流下降和管路凝血 气栓气栓 管道连接不良管道连接不良 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 滤器功能丧失滤器功能丧失 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 并发症并发症 uu临床并发症临床并发症 出血出血 血栓血栓 生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应 脑水肿脑水肿 营养物质丢失营养物质丢失 乳酸堆积、中毒乳酸堆积、中毒 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 电解质紊乱电解质紊乱 uu钾是置换液中变化最频繁的电解质钾是置换液中变化最频繁的电解质 定期监测血钾定期监测血钾 uu高钠高钠 缓慢降，下降速度缓慢降，下降速度0.50.7 0.50.7 mmol/L/Hmmol/L/H 下降过快，可能导致脑水肿下降过快，可能导致脑水肿 uu严密监测电解质是严密监测电解质是CBPCBP成功的前提和保障成功的前提和保障 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 乳酸堆积乳酸堆积 uu目前成品置换液主要是乳酸盐置换液目前成品置换液主要是乳酸盐置换液 uu乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但 在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用 乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODSMODS 乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注 uu最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液 碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 营养物质的丢失营养物质的丢失 uu对葡萄糖的清除对葡萄糖的清除 分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达404080g80g uu对氨基酸的清除对氨基酸的清除 分子量小，血液中大约分子量小，血液中大约10-15%10-15%氨基酸丢失氨基酸丢失 uu对脂肪的清除对脂肪的清除 分子量大分子量大, ,不被清除不被清除 uu在在TPNTPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失 Changhai Hospital 长海医院心胸外科 抗凝并发症抗凝并发症 抗凝方法抗凝方法优点优点并发症并发症 功效 功效 监测指标监测指标 肝素肝素 效果好效果好出血出血 血小板减少血小板减少 良好良好PTT/ACT PTT/ACT 低分子肝素低分子肝素 血小板减少血小板减少 出血出血良好良好抗抗XaXa活性活性 局部肝素化鱼局部肝素化鱼 精蛋白中和精蛋白中和 减少出血减少出血良好良好PTT/ACT PTT/ACT 枸橼酸枸橼酸 出血危险最小出血危险最小代谢失调需特代谢失调需特 殊透析液殊透析液 特好特好PTT/ACT PTT/ACT 前列腺环素前列腺环素 降低出血危险降低出血危险严重高血压严重高血压不足不足血栓弹力图血栓弹力图 无抗凝无抗凝 无出血危险无出血危险管道滤柱