小儿肱骨髁上骨折简灵课件

小儿肱骨髁上骨折 思南县人民医院 简灵 2016.2.23 解剖 概率 什么是肱骨髁上骨折？为什么容易发生肱 骨髁上骨折？ 肱骨髁上骨折肱骨干与肱骨髁的 交界处发生的骨折（肱骨内外髁连线上方 23cm处的骨折 ）。 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30 50的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折 的解剖因素。 一、好发年龄： 10岁以下儿童。（对比记忆：肱骨外 科颈骨折多见于中老年人。） 在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折 线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因 而常出现肘内翻或外翻畸形。 二、分型和临床表现 （一）伸直型肱骨髁上骨折 最多见，占90以上。近折端向前下移位， 远折端向上移位。 跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触 地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向 后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁 上骨折。骨折线由前下斜向后上方.骨折近段常刺 破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨 下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按 移位情况又分尺偏型和桡偏型。 临表： 儿童，有手着地受伤史， 肘部出现疼痛、肿胀、皮下 瘀斑，肘部向后突出并处于 半屈位。注意有无神经血管 损伤，应特别注意观察前臂 肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感 觉及运动功能等。 （二）屈曲型肱骨髁上骨折 1）肘上方压痛，后方 可扪到骨折端。 2）X线拍片：近折端 向后下移位，远折端向前移 位，骨折线呈由前上斜向后 下的斜形骨折。 3）由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺 破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及 跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移 位。少有合并神经血管损伤。 X线片评估肱骨髁上骨折 （1）第一个是肱骨前皮质线（Anterior Humeral Line， AHL）。 在标准的肘关节侧位片上， AHL应该恰好通过肱骨小头， 一般来说：年龄越小的儿童， AHL越靠近肱骨小头的前方 （前倾角的发育机制）。在伸直型的肱骨髁上骨 折中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL 的后方。 （2）第二个是沙漏征。在标准的肘关节侧 位片上，沙漏的下方稍稍向前方倾斜，对 于Gartland II型以上的伸直型肱骨髁上骨折 ，可以看到沙漏下方前倾消失。 （3）第三个指标为Baumann角，也称为肱骨小 头角，是指在标准的正位片上，肱骨干轴线的垂 线与肱骨外髁生长板线的夹角，参考值范围为9 26度，即（6481度）。 对于Baumann角度 的测量，观察者之间 差异较大。一般来说， 为了临床应用方便， 认为Baumann角度大于10度为正常。也可以通过 与对侧比较判断。如果Baumann角度减小，提示 肘关节内翻。 改良Gartland分型是目前国际通用的分型， 也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊 断和治疗具有重要意义。 鉴别诊断 临床诊断比较容易，患者多系儿童。外 伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在 诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、 脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神 经损伤。 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点 肱骨髁上骨折（伸直型） 肘并节脱位 肘关节部分活动 肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常 肘关节不能活动 肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩 治疗 （一）手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨 髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助 手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别 握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋 转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两 手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵 引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦 音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。 术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折 除夹板，功能锻炼。也可用石膏。 （二）牵引治疗 骨折超过2448小时。软组织严 重肿胀， 已有水泡形成，不能手法复位，或复位 后骨折不稳者。 （三）手术探查神经、血管整复骨折 肱骨髁上骨 折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神 经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目 的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采 用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折 很少采用手术方法。 （四）手术治疗：于手法复位失败者；开放性骨 折；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严 重者，可行截骨术矫正。 复位标准： 1. 在正为片上，恢复Baumann角（10度）； 2. 在斜位片上，看到内侧柱和外侧柱恢复； 3. 在侧位片上，AHL通过肱骨小头中部。 三、并发症 （一）、前臂骨筋膜室综合征、缺血性肌 挛缩 a）伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下 移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加 上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均 会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜 室综合征。 b）如早期未能作出诊治，可导致缺血性肌 挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。 预防：严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功 能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍， 被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮 温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在 。处理：紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜， 充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗。 如果已出现5P征（painlessness无痛， pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白， paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时 已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩。 （二）血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并 发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见 ，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压 迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注 意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成 肢体坏死。 （三）肘内翻 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内 翻，而桡偏型很少发生肘内翻。在处理肱骨髁上 骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生 通过手术截骨矫正 。 手术指针： 1.引起功能障碍或屈肘肌力减弱者。 2.肘关节疼痛尚未形成创伤性关节炎者。 3.肘内 翻大于20，畸形已固定者（伤后12年）。 4. 肘内翻同时并发迟发性尺神经炎者。手术方法： 肱骨髁上楔形截骨及肱骨髁上“V”形截骨，以前者 常用。手术不仅要矫正内翻，同时须矫正内旋、