心房颤动伴心功能不全案例分析课件

心房颤动伴心功能不全案例分析 病史摘要 n一般情况 n女，79岁，身高155cm，体重48kg。 n因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。 n患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉 搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、 无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视 物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可 缓解。 Page 2 n4个月前再次出现上述症状，于当地医院住 院治疗 n动态心电图检查：阵发性房速。 n超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度返 流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度返流， 肺动脉瓣轻度返流。 n当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病，心 律失常、短阵房速”，出院后未正规口服药 物。 Page 3 病史摘要 n2天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴 喘憋，入我院门诊 n既往史 n高血压病病史6年，最高达160/90mmHg，未 正规服用药物治疗。 n无家族遗传病史。 n否认食物及药物过敏史。 Page 4 病史摘要 入院查体 n 体温：36，脉搏：107次/分，呼吸：18次/分 ，血压：113/67mmHg。 n 口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。 n 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动 ，心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤 律，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心 包摩擦音。 Page 5 入院查体 n 腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。 n 双下肢无浮肿。 Page 6 n入院诊断： n 1.老年退行性瓣膜病 n 二尖瓣关闭不全 n 三尖瓣关闭不全 n 主动脉瓣关闭不全 n 阵发性心房颤动 n 心功能级（NYHA分级） n 2、高血压病（2级，很高危） Page 7 入院诊断 治疗经过 Page 8 治疗经过 n 4月18日（D1）： n患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 n查 体:同入院查体。 n辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体 4935pg/ml Page 9 时间药物名称给药剂量 给药途径 给药频次 4.18(D1)托拉塞米注射液20mg ivst 4.18(D1) 注射用还原型谷胱甘 肽钠 1.2g 滴斗入qd 治疗经过 n 4月19日（D2）： n患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 n查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低， 双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 n胸片：双侧胸腔积液。 n血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 n前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml Page 10 治疗经过 时间药物名称剂量途径频次 4.19 09:00 10%葡萄糖注射液250ml ivgttst 10%氯化钾注射液6ml 4.19 15:00 10%葡萄糖注射液250ml ivgttst 10%氯化钾注射液6ml 4.19-4.23氯化钾缓释片1g potid 4.19-4.28呋塞米片20mg poqd 4.19-4.28螺内酯片20mg poqd 4.19-4.27酒石酸美托洛尔片6.25mg pobid Page 11 n 4月19日（D2）： 治疗经过 n 4月20日（D3）： n患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 n查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音 低，心率115次/分，房颤律，双下肢无水肿。 n超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中-重度反流 ；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流。 右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔积液。 n血生化：ALT 44.8U/L，K+ 2.94，脑利钠肽前体 2756pg/ml n前日出入量：入量：1010ml，尿量：3220ml Page 12 治疗经过 时间药物名称剂量途径频次 4.20 09:00 10%葡萄糖注射液250ml ivgttst 10%氯化钾注射液6ml 4.20 23:00 10%葡萄糖注射液250ml ivgttst 10%氯化钾注射液6ml 4.20托拉塞米注射液5mg ivst 4.20华法林片2.5mgpoqd Page 13 n 4月20日（D3）： 治疗经过 n 4月23日（D6）： n患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。 n查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水 肿。 n床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见胸腔 积液。 n生化：K+4.18mmol/L，脑利钠肽前体647.3pg/ml， 血清尿酸 465.2mol/L，凝血功能：INR 1.7。 n前日出入量：入量 1725ml，出量1800ml Page 14 治疗经过 时间药物名称剂量途径频次 4.23氯沙坦钾片12.5mg poqd 4.23地高辛片0.125mg poqd Page 15 n 4月23日（D6）： n 停用氯化钾缓释片 n 加用： 治疗经过 n 4月26日（D9）： n患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。 n查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。 n生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。 n前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml Page 16 治疗经过 时间药物名称原剂量现剂量途径频次 4.26氯沙坦钾片12.5mg 25mgpoqd 4.26美托洛尔片6.25mg 12.5mgpoqd Page 17 n 4月26日（D9）： n 将美托洛尔片和氯沙坦片加量： 治疗经过 n 4月28日（D11）： n患者一般状况好，未诉不适。 n查 体： BP118/65mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿啰音，心率80次/分，心脏杂音性质同前。双下肢无 水肿。 n目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改善， 病情平稳出院。 Page 18 出院带药 药物名称剂量途径频次 氯沙坦钾片 25mg poqd 美托洛尔片12.5mg pobid 呋塞米片20mg poqd 螺内酯片20mg poqd 地高辛片 0.125mg poqd 华法林片2.5mgpoqd Page 19 n 出院带药： 治疗方案分析 Page 20 Am J Cardiol. 2003; 91(suppl): 2 AF HF 房室失同步 室率快 室率不规则 所用药物毒性容量/压力负荷 间质纤维化 不应期改变 各向异性传导 AF导致HF，HF导致AF 患者心衰治疗方案分析 Page 22 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 n 治疗目标 n改善症状 n防止和延缓心室重构 n减少住院 n改善生存率 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） ACEI/ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体 拮抗剂 改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级 ) n 作用机制： n主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加 n遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷， 从而减轻肺淤血，提高运动耐量 n 用法用量： n通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞 米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂 量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0 kg。 Page 24 HF-REF的药物治疗利尿剂 n 不良反应 n1电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊 乱，当RAAS高度激活时尤易发生。 n2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神 经内分泌系统，特别是RAAS。 n3低血压和氮质血症 Page 25 HF-REF的药物治疗利尿剂 n 适应证 n有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均 应给予利尿剂（I类，C级） n 应用方法 n从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜 n病情控制后以最小有效剂量长期维持 n每日体重的变化是最可靠的监测指标 Page 26 HF-REF的药物治疗利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 保钾利尿剂保钾利尿剂 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 啰音消失 平卧入睡 啰音减少 呼吸困难减轻 半卧位入睡 肝大、啰音 托拉塞米 20mg iv st 托拉塞米 20mg iv st 本患者利尿剂的应用 呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd 本患者利尿剂的应用 n 用药教育 n 监测体重，观察水肿情况 n 病情控制后以最小有效剂量长期维持 n 服用时间：清晨服用 n 监护要点 n 监护电解质：低钾血症 n 监护肾脏功能 Page 28 HF-REF的药物治疗地高辛 n 作用机制： n通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+K+-ATP酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用 n通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用 Page 29 HF-REF的药物治疗地高辛 n 注意事项-地高辛中毒 n 表现 n胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等 n心脏反应：各种心律失常、室早、房室传导阻滞、阵发 性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房 室传导阻滞，室速、窦性停搏、室颤 等 n神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、神志错乱 n视觉改变：黄视或绿视 Page 30 HF-REF的药物治疗地高辛 n 地高辛中毒-原因 n年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除 n电解质紊乱：低钾、低镁、高钙 n肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄 n药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、 ACEI/ARB等 n伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细 胞缺血缺氧疾病，甲亢等 n投药过量：0.82.0ng/ml Page 31 n 适应证（a类，B级） n已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 nLVEF45% n伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 n 对心衰患者总死亡率影响为中性 n 应用方法 n0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 n已应用不宜轻易停用 n NYHA级不应用 HF-REF的药物治疗地高辛 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 本患者地高辛的应用 Page 33 地高辛 0.125mg Page 34 本患者地高辛的应用 n 用药教育 n 不要自行更改服药剂量 n 合用药物时告知医生在服用地高辛 n 注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、 视觉 n 监护要点 n 监护电解质：低钾血症增加心律失常几率 n 监护肾脏功能 n 监护中毒反应 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 n 负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗 n b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明 n治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 n长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加 n 这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应 n被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” n而且是一种时间依赖性生物学效应 n阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑 Page 35 交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程 交感神经激活 心力衰竭 交感神经系统和 RAAS过度激活 去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放 心率，心肌耗氧 和外周血管阻力 升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大 慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善心功能，抑制心肌重构 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和生活质量 预防猝死 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 n 适应证 n所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁 忌证或不能耐受。 (类，A级) n禁忌证 n伴度及以上房室传导阻滞患者禁用 39 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 分类： 1、高心脏选择性： metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性：propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞：carvedilol labetalol 如何选用： 1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA 2、类型： metoprolol bisoprolol carvedilol 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最 大耐受量 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 n 用法用量 n初始剂量宜小 n24周剂量递增一次 n目标剂量 n心率5560次/分 n开始使用时间 n既往：强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用 n新指南：对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用 Page 40 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 n 不良反应 n 低血压：一般出现于首剂或加量的2448 h内 n 液体潴留和心衰恶化：用药期间如有心衰有轻或中度加重，首 先应加大利尿剂用量 n 心动过缓和房室阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症 状，或出现、度房室阻滞，应减量或停药 n 禁忌证 n 支气管痉挛性疾病 n 心动过缓（心率60次/分） n 度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器） Page 41 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 本患者受体阻断剂的应用 n 选择的药物 n酒石酸美托洛尔片 n 应用时机 n入院第二天 n 初始剂量 n6.25mg bid n 加量的时间、剂量 n用药后第八天，12.5mg bid Page 42 Page 43 美托洛尔 6.25mg bid Page 44 本患者美托洛尔的应用 n 用药教育 n 不要自行停药或更改服药剂量 n 定期监测血压 n 监测体重和水肿情况 n 监测心率 n ACEI为慢性心衰治疗的基石，降低心衰患者病死 率 n可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用 n可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平 n ARB能够提供类似的保护作用 n阻断AT1受体 n增加的Ang 与AT2受体结合 n激活激肽、NO系统及细胞凋亡等许多心脏保护作用 Page 45 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB n 适应证 n所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除 非有禁忌证 (类，A级)。 n阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来 预防心衰（a类，A级） n n 不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者的患者使用使用ARBARB (类，A级) 46 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 n 应用方法 n小剂量开始，逐步加至目标剂量 n尽早应用 47 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 n 注意事项 n不良反应 n低血压、肾功能恶化、高血钾、偶见血管性水肿 n禁用或慎用 n严重肾功能衰竭 n妊娠 n既往喉头水肿 n双侧肾动脉狭窄 n左室流出道梗阻 n高血钾 48 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 本患者ACEI/ARB的应用 n 选择的药物 n氯沙坦钾片 n额外的降尿酸作用（D6：血清尿酸 465.2mol/L ） n 初始剂量 n12.5mg qd n 用药教育 n坚持服药 n监测血钾、血压及肾功能 Page 49 n 醛固酮对心肌重构的不良影响独立和叠加于AngII 的作用 n 长期应用ACEI/ARB，出现“醛固酮逃逸” n 降低心衰患者的猝死率 n 适应证（从III/IV及扩大到II级心功能） n所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续 有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 nAMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史， 也推荐使用（I类，B级）。 50 HF-REF的治疗醛固酮受体拮抗剂 n 应用方法 n从小剂量开始，逐渐加量 n螺内酯不推荐应用大剂量 n螺内酯：初始1020mg/d，目标剂量20mg/d n 禁忌证 n血钾5.0 mmol/L n肌酐2.5 mg/dL或eGFR 75岁（A) 12 糖尿病（M) 11 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 22 血管疾病(V) 1 年龄6574岁(A) 1 性别（女性）(Sc) 1 总分69 老 新 本患者卒中风险 危险因素 CHA2DS2-VASc本患者 慢性心衰/左心功能障碍(C) 11 高血压（H) 11 年龄75岁（A) 21 糖尿病（M) 1 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) 2 血管疾病(V) 1 年龄6574岁(A) 11 性别（女性）(Sc) 11 总分95 凝血因子 华法林药理作用机制 活性 结合于磷脂表面 1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 蛋白S 蛋白C 58 静脉血栓和心腔内血栓的机制相似 动脉血栓 静脉血栓 血流速快 血流速慢 华法林的应用 n 首次给药后2-7天出现抗凝作用 n 中国人初始剂量为1-3mg n 不建议负荷剂量 n 不需迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整 n 通常2-4周达到目标范围 n 下列情况初始剂量应该适当降低 n门诊使用，监测不方便 n老年和具有出血危险患者 Page 60 华法林的剂量调整 n 以INR为调整剂量的依据 n INR应控制在2.03.0 Page 61 INR 临临床事件 凝血出血 药物 药物2.0 to 3.0 治疗疗窗 华法林的剂量调整 n 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波 动 n 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂 量，一次升高或降低不急于改变剂量，而应寻找原因 n 剂量调整幅度较小时，可计算每周剂量，比调整每日剂 量更精确 n 如INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20% ，调整剂量后加强监测 Page 62 INR异常升高的处理建议 INR 5 9 20 减量或 停用一次 停用1-2次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg 停用 VK1 3-5mg 严重出血/ 严重过量 静脉VK1（10mg ） 新鲜血浆或浓缩 凝血酶原 VK1/12小时 *出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其 他非甾体抗炎药 #急诊手术或拔牙，快速逆转 63 影响华法林疗效的因素 n 遗传因素 n编码细胞色素P450的基因突变：CYP2C9 nVKORC1 n 环境因素 n药物 n食物 n疾病 Page 64 与华法林相互作用的食物和药物 证据类型增强抑制无作用 I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘 酮，促进合成代谢的类固醇，西 米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶 唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（ 600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 奥 美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 普 罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮 巴比妥酸盐，立痛定 ，利眠宁，消胆胺， 灰黄霉素，乙氧萘(胺 )青霉素，利福平，硫 糖铝，富含维生素K的 食物，大量食用鳄梨 酒精，制酸剂 ，阿替洛尔， 丁尿胺，依诺 沙星，氟西汀 ，痛力克，美 托洛尔 II类扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星 ，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑 ，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬， 四环素，流感疫苗 双氯青霉素布洛芬，酮康 唑 III类阿司匹林，丙吡胺，5-氟尿嘧啶 ，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷 西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙 星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡 酸钠，局部用的水杨酸盐类 硫唑嘌呤，环孢霉素A ， 芳香维甲酸，曲唑 酮 类头孢菌素，先锋霉素，吉非罗 齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑 地尔硫卓，烟 草，万古霉素 n 肝功能异常（包括心源