医学心理学全套课件第十章 心理治疗

第十章 心理治疗第一节概述一、心理治疗的概念与历史（一）心理治疗的定义心理治疗（psychotherapy）又称精神治疗，是指应用心理学的理论与方法帮助他人改善症状的过程。具体的讲，心理治疗就是治疗师通过各种方法，运用语言和非语言的交流方式，影响求助者的思维模式、情感体验和对事物反应的行为方式，从而减轻或消除使求助者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状，达到改善求助者的心理状态，恢复其心身健康的过程。心理治疗的基本要素：治疗者必须具备一定的心理学知识和技能；治疗要根据心理学的理论按一定的程序进行；治疗的对象是具有一定精神、躯体或行为问题的人；治疗的目的是解除求助者的症状、提供心理支持和重塑人格系统。（二）心理治疗和心理咨询的异同心理咨询是和心理治疗同期发展起来的一个行业。1938年，威廉森(Williamson)首次提出了心理咨询(psychological counseling)这一名词，当时的工作内容主要局限于帮助人寻找合适的工作，而后才扩展到对青少年发育成长的诱导以及对在心理适应方面出现问题并企求解决问题的求助者提供心理援助。关于心理治疗和心理咨询之间的关系，学术界尚未达成统一的认识。有认为是完全一致关系的（陈仲庚，1992），也有认为是不一致(Mowrer, 1951)或部分一致关系的(伊东博, 1957)。现将其异同之处分述如下。1. 心理治疗和心理咨询的相似之处（1）两者依据的心理学理论和技术方法基本一致 无论是心理治疗还是心理咨询都是以心理学的基础理论为依据，通过采取相应的诸如精神分析、行为治疗等方法，在和求助者建立良好的人际关系的基础上达到帮助求助者的目的。（2）两者最终的工作目标基本一致 心理治疗和心理咨询最终的工作目标都是为了减轻或消除使求助者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状，达到改善求助者的心理状态，恢复其心身健康。2. 心理治疗和心理咨询的不同之处（1）作的侧重点不同 心理咨询工作侧重于预防，即在“危机”之前给与干预。而心理治疗侧重于对已经形成心理障碍者进行治疗。（2）对象和情境不同 心理咨询的对象一般为正常人群，多在学校、工厂等团体中开展工作。而心理治疗的对象是心理异常的病人，多在医疗机构中开展工作。（3）解决问题的性质和内容不同 心理咨询多涉及日常生活工作、职业选择、培养教育等意识层面的问题，而心理治疗涉及的是内在的人格问题，更多地是与无意识打交道。（4）从业人员的不同 心理咨询工作者大多是具有一定心理学知识的教师、医师和社会工作者等；但心理治疗工作者则多为具有医生资格，同时具备相应心理学知识的专业人员。通过以上分析不难看出，心理治疗和心理咨询属于部分一致关系的观点比较实际。在实际工作中，对一些较严重的心理不适应者进行咨询时，多需要辅以心理治疗的方法。而对那些接受心理治疗后的患者，又往往需要继之以心理咨询。因此，心理治疗和心理咨询虽然有着一定的区别，但又很难将两者截然区分开来。（三）心理治疗的发展简史心理治疗作为一门科学大约只有一百年左右的时间，但心理治疗方法却源远流长。人类在同疾病斗争的过程中，早已注意到了心理因素对疾病发生和发展过程的影响。古希腊的希波克拉底最先提出了心理治疗的理念，他认为，“知道患病的人是什样的人要比知道其患什么样的病更为重要”，提出“治病先治人”。在这种观点的影响下，当时曾有人用惊吓的方法治疗精神病。在我国传统医学中，致病因素的七情学说也很早就受到重视，早在两千多年前的黄帝内经中就提到了“情志既可致病又可治病”这一独特的见解。当时虽无心理治疗方面的专门论述，但诸如“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”的疏导式治疗方法；“悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜悲、思胜恐”的情志相胜治则以及众多的健身治病训练程式，例如太极拳、气功等，都包含丰富的心理治疗成分。但心理治疗被认作为是一门科学则是在19世纪中叶的西方国家。当时主要是流行麦斯麦（Mesmer）的催眠疗法。之后，奥地利精神科医生弗洛伊德（Freud）在此基础上创立了一套具有理论和方法学体系的心理治疗方法-精神分析疗法。这对推动心理治疗向着科学的方向发展起到了巨大的作用，所以，人们常把精神分析疗法视为心理治疗发展史上的第一个里程碑。我国学者钟友彬根据精神分析理论结合中国具体情况提出了一种中国式的心理分析法认知领悟疗法。它保留了有关潜意识和心理防御机制的理论观点，但不同意经典的精神分析学说把各种心理疾病都归因于幼年“性”心理的症结的观点，这在国内也有一定的影响。20世纪50年代末，以华生（Watson）、巴甫洛夫（Pavlov）和斯金纳（Skinner）等为代表的一批心理学家，认为潜意识的矛盾冲突不适合科学研究，他们主张用客观的、严格的科学方法，以行为做观察指标，强调行为的决定因素来自外部刺激，而不是来自内部，即认为行为是学习的结果。一个人通过错误的学习获得的病理性行为，也可以通过学习予以矫正。这一指导思想，完全不同于精神分析疗法，在当时看来是一种全新的治疗技术，被不少学者所接受。因此，人们把行为疗法视为心理治疗发展史上的第二个里程碑。行为治疗在实践中取得了一些可喜的进展，但也存在着争议，即各种负性刺激的应用，是否违反人道主义。还有对疾病的遗传因素，似乎未予考虑等。随着心理科学研究的深入，在原有的心理治疗方法不断地分化和完善的同时，新的疗法也在不断地出现。到了20世纪60年代,以马斯洛(Maslow)、罗杰斯(Rogers)为代表的一派，构成了人本主义学派。他们认为，人有自我实现的潜能，反对把人看成被动的实体。主张人的行为既非本能控制，也不是由外部刺激决定。只有理解人的需要和自我实现的巨大潜能，才能理解人的行为。因此，他们主张人们要互相倾听、互相支持和帮助。以患者为中心的治疗方法就是这种思想的具体表现。由于人本主义心理治疗的理论基础和具体的治疗技术与精神分析疗法和行为疗法有着明显的不同，因此，人们视其为心理治疗发展史上的第三个里程碑。自20世纪70年代起，越来越多的心理治疗家发现，人的情绪、行为决定于认知，只关注行为的矫正而忽视认知改变的做法，是“治标不治本”的做法。于是，许多人开始致力于认知治疗的研究，结合行为疗法，创立了认知行为疗法，又称第二代行为疗法。其代表人物是艾里斯（Ellis）和贝克（Beck）。从心理治疗的发展史看，虽然有着各种理论基础和操作技术完全不同的体系门类，但现代的心理治疗家已越来越多地采取整合的方式，即主张灵活地选择、综合地运用对求助者最有效的治疗方法，而不再固守某一流派，这反映了当代心理治疗的发展趋势。二、心理治疗的分类心理治疗的种类及实施方式是多种多样的，我们可以从不同的角度对此进行分类。（一）按心理学理论流派分心理治疗之所以被称为科学的治疗方法而非江湖巫术，是因为大多数的治疗方法是建立在某种心理学理论体系的基础上。因此，我们可以根据其依据的心理学理论流派，对心理治疗进行分类。1.精神分析疗法 精神分析疗法(psychoanalysis therapy)是以精神分析理论为基础的一类心理治疗方法的总称。其特点在于探求个体的心理与行为如何受自己童年期经验的影响而形成的潜意识，经过内心的分析，理解自己的内心动机，特别是潜意识中存在的症结，经领悟理解以改善自己的行为。2.行为疗法 行为疗法(behavior therapy)的理论根据是巴甫洛夫的经典型条件反射和斯金纳的操作型条件反射学说，以及班杜拉的模仿学习理论。这种理论认为，人的任何行为（包括正常和异常的行为），都是学习的结果，因此，同样可以通过学习使其发生改变。3.人本主义疗法或来访者中心疗法 人本主义疗法以往曾称为来访者中心疗法 (client-centered therapy)。它的理论根据是人本主义理论。该理论认为任何人在正常情况下都有着积极的、奋发向上的、自我肯定的无限的成长潜力。如果人的自身体验受到闭塞，或者自身体验的一致性丧失、被压抑、发生冲突，使人的成长潜力受到削弱或阻碍，就会表现为心理病态和适应困难。如果创造一个良好的环境使他能够和别人正常交往、沟通，便可以发挥他的潜力，改变其适应不良行为。4.认知疗法 认知疗法(cognitive therapy)的主要理论认为：个体对已、对人、对事的看法及观念，都直接或间接地影响其情绪和行为。其非适应性或非功能性的心理与行为，常是由于不正确的或扭曲的认知而产生的，如果更改或修正这些不正确或扭曲的认知，则可改善其心理和行为。所以，其治疗的重点在于矫正其对人、事错误的及扭曲的认知。5.支持疗法 任何一种心理治疗方法都含有支持疗法(supportive therapy)的成分。支持疗法强调治疗师应理解病人的处境，并且以此为依据用语言、行为等各种方式支持病人。一方面发挥病人自己潜在的自我调节能力；一方面运用病人周围的环境优势系统来改替病人目前的困境，特别是当病人心理焦虑或抑郁时，治疗师更要尽量支持病人，同时还应调动其家属或同事对病人的支持，以减轻病人的心理困境与症状。6.森田疗法 森田疗法(morita therapy)是日本精神医学家森田正马创立的一种治疗神经症的心理治疗方法。他认为神经症的发生是因为有其神经质基础，并由此提出了针对性的顺应自然，为所当为的治疗原理。疗法的着眼点在于打破精神交互作用，消除思想矛盾，通过改变人的行为来改变人的个性。7.折衷心理治疗 折衷心理治疗（eclectic psychotherapy）又称方法任选，即主张灵活地选择，综合应用对病人最有效的治疗方法，而不是固守于某一流派和坚持某种单一的心理治疗方法。这是20世纪70年代发展起来的一种倾向，也是国际上心理治疗科学发展的一种趋势。（二）按接受心理治疗的对象分1.个别治疗 个别治疗(individual therapy)指一个治疗师对一名求助者的一对一的治疗形式。2.夫妻治疗 夫妻治疗(couple therapy)也就是夫妻双方同时接受治疗。3.家庭治疗 家庭治疗(family therapy)指家庭所有成员共同接受治疗。4.团体治疗 团体治疗(group therapy)相对于个别治疗而言，团体治疗是指有同一心理问题的群体同时接受治疗。这种方法除了治疗师对求助者的影响外，团体中成员间的相互影响，也可起到积极的治疗作用，这一点是其他疗法无法比拟的。（三）按心理治疗实施的方式分1.语言性心理治疗语言性心理治疗（verbal psychotherapy）指治疗师通过语言沟通和交流对求助者进行治疗。大部分心理治疗都是以这种方式进行。2.非语言性心理治疗 非语言性心理治疗（nonverbal psychotherapy）指治疗师通过借助非语言信息的中介作用，达到对求助者进行治疗的目的。如音乐疗法，书法疗法等。3.行为治疗 行为治疗 (behavior therapy)指治疗师通过改变病人的行为方式而达到治疗的目的。如放松疗法，生物反馈疗法等。值得注意的是，在临床上实施心理治疗时，各种类型的方法往往是互相渗透，互相影响，不可能完全分割。三、心理治疗的技巧（一）选择合适自己的心理治疗理论心理治疗与其说是一种治疗方法更应说是一种艺术。一个成熟的治疗师应该在尽可能多地了解各种心理治疗理论和学派的基础上，结合自己的特点，选择合适自己发展的心理治疗理论，在实践中不断深入，形成自己独特的治疗风格。1.心理治疗理论与治疗师的人格必须相称心理治疗过程在一定程度上体现了治疗师的人格特征。很难想象一个心直口快、外向果断的治疗师能倾听来访者漫无边际的述说，对其进行精神分析治疗。2.心理治疗理论与治疗师的人生哲学必须吻合在心理治疗时，必须有一个标准，例如，什么是爱？何为幸福？等等，这实际上涉及到治疗师的人生观。治疗师只有运用那些符合自己人生观的理论，才有可能对来访者产生影响。一个与自己的人生哲学不相符的理论，是很难起到指导作用，更谈不上对来访者的治疗作用了。（二）设计个体化系统化的心理治疗方案心理治疗方案的建立是心理治疗规范化的必然要求。美国医学界心理卫生领域在20世纪70年代开始使用心理治疗方案。所谓的心理治疗方案是指为帮助来访者达到一定的目标而设计的一系列治疗程序。它不但要考虑到其症状更应考虑到其个性。一个个体化系统化的心理治疗方案的建立一般包括以下5个步骤：问题的选择；问题的评估；治疗总目标和分目标的制定；治疗的实施；治疗的结束。（三）值得重视的几个问题1.心理评估、二轴诊断的必要性一次有效的心理治疗往往是建立在全面的生物心理社会评价的基础上，心理评估在心理治疗过程中起着很重要的作用。二轴诊断是指包括临床障碍和人格障碍两个方面的诊断。这将影响治疗方案的建立，最终影响治疗效果。例如，两位同是焦虑障碍的病人，都有着人际关系紧张，社会适应不良的问题，但甲患者伴依赖性人格障碍，而乙患者是冲动性人格障碍，对他们的治疗，显然不能用同一种方案进行。2.良好治疗关系的重要性治疗关系是一种特殊的人际关系。任何一种治疗都需要有良好的治疗关系，但在心理治疗过程中这种关系显得尤为重要。首先，良好的治疗关系是心理治疗得以顺利进行并取得成功疗效的前提。其次，良好的治疗关系本身，为求助者提供了很好的人际交往的榜样。因此作为治疗者应注重打造经营良好的治疗关系，但应注意避免过分的亲密关系。3.各种疗法的综合应用心理疾病是各种生物、心理、社会因素相互作用的结果。心理疾病患者有着各自不同的个性特点、生活环境、文化修养和经济条件等背景情况。因此，在个体化心理治疗的基础上应考虑各种疗法的综合应用。在治疗过程中，也应根据新的情况灵活地变更治疗程序和调整治疗方法。4.心理治疗中的保密原则心理治疗往往涉及病人的隐私。因此，治疗者在心理治疗工作中必须严格做到保密的原则。对此，在中国心理学会、中国心理卫生协会制定的卫生系统心理咨询与心理治疗工作者条例中已有明确规定。治疗者应将病人的有关资料、病历予以保密，如为专业目的需要采用案例进行教学，科研和写作时，应隐去其真实姓名和那些可能会据以辨认出其本人的有关信息。这对维护心理治疗行业声誉和权威性是非常重要的。5.治疗对象的选择应该说心理治疗适合于已经意识到自己存在心理问题，并希望得到帮助的所有人。包括综合性医院的急慢性病人、精神科相关患者、各种行为障碍和社会环境适应不良者等等。第二节精神分析疗法 精神分析疗法(psychoanalysis therapy)是以精神分析理论为基础的一类心理治疗方法的总称。由奥地利精神医学家弗洛伊德于19世纪末创立，曾在西方心理治疗领域占有重要的地位。在此基础上，衍生出近代多种精神动力治疗理论。其特点在于探求个体的心理与行为如何受自己童年期经验的影响。求助者在治疗师的帮助下，通过“自由联想”等内省方法，将压抑在无意识中的各种心理冲突，主要是幼年时期的精神创伤和焦虑情绪体验挖掘出来使其进入到意识中，经领悟理解以改善自己的思维模式和行为方式，从而达到治疗的目的。一、基本理论以弗洛伊德为首创立的精神分析理论不但是医学临床治疗神经症和心身疾病的理论依据，而且对哲学、文学、艺术、宗教、教育和儿童发展等各个领域也有着很深的影响。其理论体系可以笼统地归结为以下三大方面： （一）意识层次理论弗洛伊德把人的意识分为意识、潜意识和前意识三个部分。意识是人能认识自己和认识环境的心理部分，在人的注意集中点上的心理过程都属于意识层次；潜意识又称为无意识，是人无法直接感知到的那一部分心理活动。它虽然不被意识所知觉，但它是整个心理活动中最具动力性的部分；在意识和潜意识之间还有一种前意识，这就是指目前未被意识到，但在自己集中注意或经过他人的提醒下可以被带到意识区域的心理活动和过程。弗洛伊德认为，人的各种心理、行为并非完全由个体的意志决定，而是被潜意识的动机所左右，被压抑到潜意识中的各种欲望，如果不能被允许进入到意识中，就会以各种变相的方式出现。潜意识是精神分析理论的主要概念之一。（二）人格理论弗洛伊德把人格分为本我、自我和超我三部分。本我存在于潜意识的深处，是一种遗传下来的最原始而且永存的本能部分，在人一生的精神生活中，本我起了最重要的作用，本我遵循的是“快乐原则”；自我是人格结构的表层，它是在与环境的接触过程中由本我发展而来，自我遵循着“现实原则”，调节和控制本我的活动；超我是在长期社会生活过程中，由社会规范、道德观念等内化而成，类似于良心、良知、理性等含义，超我按“至善原则”行事。弗洛伊德认为人格是由上述本我、自我和超我三部分交互作用构成。自我在本我和超我中间起协调作用，使两者之间保持平衡，如果两者之间的矛盾冲突达到自我无法调节时，就会产生各种精神障碍和病态行为。（三）本能理论在弗洛伊德的早期理论中，他把本能分为自我本能和性本能。并提出了一个非常重要的概念，这就是“里比多”(libido)。弗洛伊德认为“里比多”是一种身心的概念，表示性本能的身心两个方面，是人得以生存的根源。根据“里比多”的发展作为划分的标准，弗洛伊德将个体的发展划分为：口腔期、肛门期、性器期、潜伏期和生殖器性期五个阶段。每一发展阶段都有其特殊的需要解决的问题。如果一个阶段的问题没解决、被逐渐内化或被压抑到潜意识，就会影响下阶段的成长，并且可能在不同的发展阶段再度显化，成为行为或躯体功能障碍的原因。二、基本方法（一）技术要点1.自由联想 自由联想（free association）是精神分析疗法的基本手段。弗洛伊德在早期使用催眠术时发现，利用催眠术能使病人的症状缓解，但并不能使其症状彻底消除，且有些病人根本无法进入到催眠状态。于是他开始采取其他的方法，例如让病人在觉醒的状态下，在一个安静的环境中，自由自在地说出他想要说的一切，包括近况、家庭、工作、童年记忆、随想、对事物的态度、个人成就和困扰、思想和情感等等，同样也能收到疗效。他把这种方法称为自由联想。至于从什么事件开始说起、说到什么程度等，都得由病人自己决定，治疗师只是鼓励病人毫无保留地述说，包括那些他自认为是荒谬、可耻或罪恶的不好意思讲出来的一些想法，要让病人尽量回忆童年经历，尤其是童年时期所遭受的一切挫折或精神创伤。自由联想能削弱病人平时的防御机制，使他逐渐进入潜意识的世界，这样潜意识里的心理冲突可逐渐被带入到意识领域。通过自由联想，病人回忆过去遭受心理创伤时的情境，重新体验，使被压抑在潜意识中的心理活动得到发泄，从而使症状得以解除。自由联想几乎贯穿于整个精神分析疗法的全过程。2.释梦 释梦（dream interpretation）就是指治疗师对病人的梦的内容进行分析和解释。释梦是精神分析疗法的主要手段之一。弗洛伊德在梦的解释中提出，“梦乃是做梦者无意识冲突或欲望的象征，做梦的人为了避免被人家察觉，所以用象征性的方式以避免焦虑的产生”，“分析者对梦的内容加以分析，以期发现这些象征的真谛”。精神分析理论认为梦的内容与被压抑在潜意识中的内容存在某种联系。因为人在睡眠时由于稽查作用松弛，被压抑的冲动和欲望乘机混进意识，就成为梦。但欲望若以真实面目出现，就会惊醒检查员而又被压抑回去，因此，欲望必须经过乔装打扮后才能进入梦境。对这些经过伪装的梦境内容，只有通过精神分析师的特殊分析和解释，才能露出其真正的含义。3.阻抗 阻抗（resistance）是指病人对治疗师、治疗过程的对抗，同时也是病人对理性自我的对抗。阻抗的主要表现有：沉默；言不由衷；情感不协调；姿势僵硬；回避主题谈论琐事；仪式动作；语言晦涩；迟到或缺席；梦的遗忘；厌烦与违规；过度愉悦等等。精神分析理论认为，阻抗的产生是潜意识中本能地阻止被压抑的心理冲突重新进入意识的倾向。当自由联想交谈接近这种潜意识的“心理症结”时，来自潜意识的阻抗就自然发生作用。因此，阻抗之处往往是有意义的心理症结之所在。所以，治疗师的任务就是在整个治疗过程中不断辩认并帮助病人克服各种形式的阻抗，将压抑在潜意识中的情感释放出来。如果潜意识的所有阻抗都被逐一战胜，病人实际上已在意识层次上重新认识了自己，分析治疗也就接近成功。精神分析疗法之所以需长时间才能完成，其原因被认为是潜意识的阻抗作用所致。据介绍，精神分析疗法成功的病例通常是青年人和中年人，因为年纪越大，其潜意识里的抗拒程度可能越高，使分析难度增加。4.移情 当治疗到一定程度时，病人常常会不自主地将自己此时的体验和儿童期对某一与其心理冲突有关的重要人物的情感相联系。病人可能将治疗者看成是过去的这一人物，并将自己对他（她）的体验、态度、幻想等有关的情感移置到目前的治疗师身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情（transference）。移情有正负之分，正移情是指病人爱怜情感的转移，即把治疗者当成喜欢的、热爱的、思念的对象。负移情则相反，常指将与仇视有关的情绪，如反感、愤怒、妒嫉、痛苦等投射到治疗师身上。移情的主要表现形式：不合时宜：病人对治疗师的反应并非都是移情，只有当那些不合环境、不合当事人特征的反应才看作是移情反应。例如，对治疗师因为私事而变更预约时间病人感到不满是可以理解的；但如病人因此而伤心不已或气愤致及则常常提示是儿童期的某种反应的重现；强烈情感：对治疗师表现出任何强烈的情绪反应都可能是移情反应；矛盾情绪：所有移情反应都是矛盾的、对立的情绪；反复无常：移情反应常常是一种不恒定的、漂浮的情绪。病人可能今天对治疗师表现出无比的信任而明天会把治疗师完全否定；顽固不化：对治疗师顽固地保持其态度是移情反应的另一特征。面对病人的移情，治疗师应做出恰当的反应。对移情的体验、分析和处理被认为是精神分析疗法的重要内容。治疗师通过对移情的分析，可以了解病人心理上的某些本质问题，引导病人讲述出痛苦的经历，揭示移情的意义，帮助病人进一步认识自己的态度与行为并给予恰当的疏导，使移情成为治疗的动力。5.解释 解释（interpretation）是精神分析师在精神分析治疗过程中，对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者克服阻抗，将潜意识冲突的内容进入意识层面加以理解。解释是一个逐步深入的过程，根据每次谈话的内容，在病人自由联想及梦境内容的表达基础上，用病人能够理解的语言让他认识到心理症结之所在。通过解释帮助病人逐步重新认识自己，认识自己与其他人的关系，使被压抑在潜意识的内容不断通过自由联想和梦的分析暴露出来，从而达到治疗疾病的目的。（二）治疗规程精神分析治疗的操作需按照一定的规定。首先，从事精神分析的治疗师必须受过严格的精神分析专门训练。经典的精神分析治疗时，病人需斜靠在躺椅上，目光不予治疗师接触，自由地述说自己的思绪、体验和想象。治疗师则坐在躺椅之后，以倾听为主，不做任何是非之类的评判。同时，治疗应有固定的治疗场所，频率及治疗的时间，一般每周三到五次，每次50分钟，一般需要300500次。因此治疗过程少则半年，长则2年至4年。在治疗程序上大致可以分为：初始阶段、深入阶段和结束阶段。1 初始阶段 在初始阶段治疗师主要是要了解病人需解决的问题所在，为此需要了解病人的目前状况（包括工作、家庭和人际关系）和儿童期主要经历。但谈话的主题应由病人决定，因为病人以何种方式谈及自己往往能帮助我们了解病人。在此阶段，治疗师只收集病人的表面材料，也可涉及到病人的潜意识内容，但不应涉及病人的基本冲突。在此阶段就必须让病人了解精神分析的一般程序和方法，明确双方各自的责职。初始阶段一般持续3-6个月。2 深入阶段 此阶段以阻抗和移情的出现为特点。经历了初始阶段，治疗师对病人的问题已有了比较充分的了解，就可以运用所掌握的材料对病人实施分析和解释，帮助病人克服阻抗，正确引导发泄。在此阶段还往往会出现移情反应。移情分析是精神分析的重要部分，可帮助病人认识自己是怎样不由自主地反映出潜意识中儿时的愿望和幻想的，这有助于病人认识自己焦虑不安的幼稚性，理解自己恐惧的性质和防御的由来，对自己的问题进行重新认识和判断。深入阶段持续时间的长短因人而异。3 结束阶段 处理移情是治疗的结束阶段，当病人和治疗师都认为治疗已基本达到目的时可考虑结束治疗。在此阶段，治疗师的目标是解除病人潜意识地对治疗师的依赖。让病人能从现实的态度，接受自己的过去和现在，更客观地、理性地重新认识自己，恢复来自内在的安全感，自尊，自信，接受治疗的结束，并将治疗中的建设性因素带到未来的生活中，使症状得以消除，人格得以成长。三、进展与现状自从弗洛伊德以后，精神分析学派已有了很大的发展和改变，一些新的理论实际上已超出了经典精神分析理论的范畴。例如，安娜(Anna)的自我心理学(ego psychology)、马勒(Mahler)的客体关系学(object relations)和柯胡(Kohut)的自体心理学(self psychology)等，由于这些新精神分析学说都是对精神活动的动力进行研究，因而被统称为精神动力学派。此外，阿德勒（Adler）的个体心理学(individual psychology)和荣格（Jung）的分析性心理治疗在当前精神分析治疗领域中也占有重要地位。目前，美国已成为精神分析学派人士的云集之地，美国精神分析协会(American Psychoanalytic Association)拥有2500名正式会员和33个附属团体。与精神分析有关的各种期刊、著作和教科书等也有大量发行。可能由于中国的国情和文化背景，在我国单纯使用精神分析疗法的心理治疗师并不太多。精神分析作为一种理论和治疗方法已经历了时代的检验和磨练，相信其会随着时代的发展而不断地更新和完善。第三节 行为疗法行为疗法(behavior therapy) 是建立在行为学习理论基础上的心理治疗方法。美国心理学家斯金纳在实验的基础上于1954年首次提出了“行为治疗”一词，被认为是行为疗法的创始人之一。后人在此基础上逐渐地将行为治疗技术系统地应用于临床，创立了完全不同于精神分析疗法的行为疗法，这在当时由精神分析疗法占统治地位的心理治疗领域，是一种全新的治疗技术，被社会广泛接受并得到迅速发展。一、基本理论行为疗法的主要理论基础包括:前苏联生理学家巴甫洛夫的经典条件反射(classical conditioned reflex)；美国心理学家斯金纳的操作性条件反射(operant conditioned reflex)；加拿大心理学家班杜拉（Bandura）的社会学习理论(social learning theory)等。（一）经典条件反射经典条件反射是指不随意的反应性行为，是20世纪20年代由前苏联生理学家巴甫洛夫所创立。强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，强调环境因素对行为的影响，可以解释行为的建立、改变和消退。人的日常生活极其复杂多变，但人可以随机应变，首先就在于人因为条件反射而处于一种自动化了的或半自动化了的状态。但是，如果这种条件反射产生负面作用的话，就会引起强迫症状、焦虑或紧张，甚至形成某种癖病。（二）操作性条件反射继巴甫洛夫之后，美国心理学家斯金纳创立了操作性条件反射。操作性条件反射是指个体随意行为的建立。它重视行为结果对行为本身的作用，任何与个人需要相联系的环境刺激，只要反复出现在某一种行为之后，都可能对这种行为产生影响。人类许多正常或异常的行为反应，各种习惯或症状，都可以是因操作条件反射而形成或改变。操作性条件反射原理阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为的塑造。在实际治疗中，只要治疗者对期望的某种行为予以奖励，这种行为就会获得强化，反之就会消退。若施以惩罚，则会加快消退的速度。内脏操作条件反射是米勒（Miller）在1967年提出。当时，他进行了内脏学习实验，证实了动物的内脏反应（例如心率、血压等）也可以通过操作性学习加以改变。米勒的内脏操作条件反射理论对于心理治疗的意义在于，人类也可以学会有意识地控制各种内脏活动。（三）社会学习理论加拿大心理学家班杜拉的社会学习理论特别强调榜样的示范作用，认为人的大量行为是通过对榜样的学习而获得的，不一定都要通过尝试错误学习和进行反复强化。基于以上理论基础，行为治疗者认为，人类的异常行为多是在日常生活经历中尤其是在心理创伤体验中，通过学习并经条件反射固定下来的，既然异常行为和正常行为一样，是通过学习获得，那么也可以通过学习而矫正，进而达到治疗的目的。二、基本方法（一）系统脱敏系统脱敏法（systematic desensitization）是在由沃尔普（Wolpe）在雅各布森（Jacobson）创立的训练人体肌肉放松的程序的基础上发展起来的，主要用于治疗恐怖症的一种行为治疗方法。这种方法主要是建立在对抗条件作用基础上。沃尔普用猫做实验，他将一只饿猫置于笼中，当食物出现它将取食时，即给予强烈电击。经多次重复后，猫出现严重的恐惧反应，并拒食进食。最后发展为对猫笼和实验室环境亦引起恐惧反应，形成了猫的实验性神经症。然后，沃尔普进行了“治疗”的实验。首先在原来实验的条件之外给猫以食物，猫因饿而出现正常的进食反应，虽仍有轻度的恐惧反应，但因强烈的进食动机，使进食反应抑制了恐惧反应；此后，逐步回到原来的实验环境，而一直不给予电击，猫终能在原来的笼中进食而不产生恐惧反应。通过这个实验，沃尔普认为，一个异常反应常常是由某种特定的刺激引起的，如果想法建立并强化一个与之对抗的正常反应，那么，这个异常反应就有可能被抑制。他将此称为“交互抑制”，并据此认为运用反应竞争方法同样可以治疗人的恐怖症，即人为地引起与恐惧相矛盾的情绪反应(如放松、安静)，并通过逐步递增引起恐怖的情境，增加其耐受性，从而逐渐消除恐惧反应，这就是系统脱敏疗法的基本原理。因此，系统脱敏疗法不仅以经典条件反射学习理论为基础，而且也融合了操作条件反射的部分理论即斯金纳的正性强化和自然消退原则。系统脱敏疗法包含放松训练、制订恐惧等级表以及脱敏治疗三个步骤。1. 放松训练 主要是通过反复训练，让病人学会能随时进入放松状态。放松可以产生与恐惧相反的生理和心理效果，如心率减慢、外周血流增加、呼吸平缓、神经肌肉松弛以及心境平静等。主要采取使肌肉放松的方法，如瑜珈、坐禅、气功、静默等。最常用的是渐进性放松技术。2. 制订恐惧等级表 把会引起病人恐惧的情境作详细的等级划分，并由弱到强按次序排列成表备用。例如，一位恐蛇症病人的恐惧等级表可以是如此排列： 听到蛇的名词 看到蛇的图片 看到蛇的标本 远距离看到活的小蛇 近距离看到活的小蛇 远距离看到活的大蛇 近距离看到活的大蛇 远距离看别人玩蛇 触摸蛇。3. 脱敏治疗 在完成上述治疗程序之后，按恐惧等级表次序从轻到重进行脱敏训练。可先进行想象训练，接着进行实地适应训练。从最低层次开始，当出现恐惧时以放松来对抗，逐步达到能忍受每一层次情境的刺激。应该注意的是，呈现刺激情境要非常地小心，每一情境训练一般需要重复多次并只有在十分有把握的状态下才能进入高一级层次；当患者成功地通过某一层次时，治疗者必须安排积极强化的出现；要进行治疗后的随访，必要时给予辅助性的附加训练。（二）满灌疗法满灌疗法（flooding therapy）又称冲击疗法、暴露疗法和快速脱敏疗法，是指让患者直接接触引起恐惧的情境，坚持到恐惧症状消失的一种快速行为治疗方法。满灌疗法与系统脱敏疗法正好相反，它不需要经过任何放松训练，一开始就让病人进入最使他恐惧的情境中。一般采用想像的方式，鼓励病人想像最使他恐惧的场面，或者治疗者在旁反复地、甚至不厌其烦地讲述他最感害怕的情景中的细节，或者用录相、幻灯片放映最使病人恐惧的镜头，以加深病人的恐惧程度，同时不允许病人采取堵耳朵、闭眼睛、喊等逃避措施，让其体会最大程度的恐惧，并保持一段时间。由于恐惧症状有开始、高峰和下降的波动变化过程，直到病人最终能坚持到心情平静并感到能自制时为止。此疗法的适应症和系统脱敏疗法一样，对某些恐怖症效果较好。至于对哪些病人采用此法，还要考虑他的身体状况、文化水平、暗示程度以及发病原因等多种因素。（三）厌恶疗法厌恶疗法（aversive therapy）是根据操作条件反射中的惩罚原理而建立的一种行为治疗方法。主要是通过直接作用或间接想象，把令人厌恶的刺激与患者的不良行为相结合，形成一个新的条件反射来对抗原有的不良行为，从而帮助患者减少或消除这种不良行为。厌恶刺激有很多种，常用的如电击、催吐、语言责备或想象等。厌恶疗法可用于消除单个行为（如咬指甲、拔毛癖等），也可用于治疗物质依赖（如酒精、药品和毒品成瘾等）和性欲倒错(如同性恋、恋物癖和窥阴癖等)，还可用于治疗其他冲动性或强迫性行为问题。厌恶疗法的治疗要点：厌恶刺激在不良行为发生时始终存在；刺激要产生足够的痛苦水平（尤其是心理上的痛苦）；治疗要持续到不良行为彻底消除，持续的时间比较长。随时进行鼓励强化，并以病人自己自我控制为主。（四）强化疗法强化疗法（reinforcement therapy）是根据操作条件反射中的正强化和负强化原理，通过应用各种手段以增加某些适应性行为，减弱或消除某些不良行为的一种行为治疗方法。因为个体活动的结果会影响其行为在以后发生的概率。如果行为的结果是积极的（个体获得奖励），那么就会形成条件反射，这种行为在以后还会发生；如果行为的结果是消极的（个体受到惩罚），那么个体在以后就不会再出现这种行为。因此，心理治疗者可通过操作这种方式，来达到矫正患者行为的目的。强化疗法的治疗技术有很多种，常用的有：1）行为塑造技术：通过强化手段，来建立或形成个体的适应性行为；2）代币强化技术：用代币作正强化刺激来矫正不良行为；3）消退技术：停止对个体某种行为的强化，从而使该行为逐渐消失；4）渐隐技术：利用明显的线索，帮助患者形成正确的反应，然后应用消退程序逐渐消退这些线索，患者也能作出正确的反应；5）内隐强化技术：启发和指导患者想象自己做了某件事，并因此而受到奖励（内隐正强化）或惩罚（内隐致敏），从而达到治疗目的；6）提示技术：利用明显的线索来指导患者改变不良行为，建立适应性行为；7）阳性强化技术：利用奖赏的办法，建立适应性行为；8）阴性强化技术：利用惩罚的办法，消除不良行为。等等。（五）示范疗法示范疗法（modeling therapy）又称模仿疗法，是建立在社会学习理论基础上的一种行为治疗方法。由加拿大心理学家班杜拉首先于1962年提出，他通过实验发现，特别害怕狗的儿童，在示范者的榜样作用下易于消除害怕逐渐敢于与狗接近。但是，如果没有示范者的榜样作用，即使告诉他狗是如何的温顺，孩子也不敢接近。之后，班杜拉进一步提出，个体仅仅通过观察他人的行为反应，就可以获得模仿学习的目的。人类的大量行为，包括一些不良行为都是通过模仿而形成的，因此，可以通过范法，让其逐渐建立适应性行为。示范疗法多用于儿童行为的矫正。（六）生物反馈疗法反馈（feedback）是指一个系统的输出信号，重新返回到本系统，对本系统功能起增减作用的现象。生物反馈（biofeedback）是指借助电子仪器将一般不能被人感知的人体生理活动变化信息，如肌电、皮肤电、皮肤温度、血管容积、心率、血压、脑电等加以记录、放大并转换成为能被人们所理解的听觉或视觉信号，并通过对这些信号的认识和体验，学会在一定程度上有意识地控制自身生理活动的过程。生物反馈疗法就是个体运用生物反馈技术，通过内脏学习来控制和调节不正常的生理反应，以达到调整机体功能和防病治病目的的心理治疗方法。生物反馈疗法的原理，主要来自米勒（Miller）的内脏操作条件反射，同时与信息论和控制论也有关，在于认识到人具有自我调节、自我控制的能力（包括对内脏的反应），把责任交给病人自己。利用这种自我控制的治疗方法，以提高自己的随意控制和调节生理变化的能力，从而达到治疗目的。从表面上看，病人症状的改善似乎单纯是仪器的作用，而实际上，是由于医生运用医学和心理学知识，针对病人的具体问题，给予了有益的解释和指导。目前临床常用的生物反馈仪根据其反馈的生物变量的不同可以分为以下一些类型：肌电反馈仪、皮肤电反馈仪、皮肤温度反馈仪、心率血压反馈仪、脑电反馈仪、胃酸反馈仪等。在实施生物反馈治疗前，首先应根据病人的具体情况选定合适的生物反馈仪。例如，高血压病人可选用血压反馈仪，焦虑状态时多选用肌电反馈仪等。其次，生物反馈治疗应安排在一个安静、舒适的良好环境内进行，同时，应让病人了解疾病与心理应激、情绪之间的关系，了解生物反馈训练的原理、优越性和安全性，以及疗效的好坏关键在于自己不断的训练等知识，提高病人主动参与的积极性。生物反馈治疗多在指导语的引导下进行。在训练的同时可采用其他一些放松训练。选择病人所喜欢的信息显示方式。每次训练之前先测出病人的肌电基准水平值，加以记录以便参考和作疗效观察的依据。放松目标应循序渐进，目标不宜过高，并让病人回忆放松的体会和总结经验，靠自我体验继续主动引导肌肉进入深度放松状态，重要的是病人要将在诊室中学会的放松体验，每天在家中独自重复练习（23次，每次20分钟），学会在脱离了仪器和特定训练环境的条件下也能够放松，最终取代生物反馈仪。生物反馈治疗一个疗程一般需要48周，每周2次，每次2030分钟。三、 进展与现状 行为疗法自20世纪50年代兴起后迅速得到了很大的发展。目前较有影响的国际性行为治疗的学术组织有：北美洲的行为治疗促进会欧洲行为治疗协会和拉丁美洲行为分析与矫正协会等。虽然行为治疗无论在理论还是在实践上都取得了很大的成绩，但对它的批评从诞生起就没有停止过。这主要是因为行为治疗理论大多来自动物实验，并且它将注意力集中于人们外在的行为问题和过于强调环境的作用，忽略了人内心的冲突和意识的作用。除此之外，其它一些批评主要是针对一些具体疗法，如在厌恶疗法中采用电击等有痛苦的手段，是否有违临床心理学家的职业道德等。近20多年来，由于认知心理科学的发展，行为治疗逐步借鉴和引入了有关认知改变的技术，在临床上更多地是采用行为与认知的方法，也称为行为认知治疗或认知行为治疗（cognitive behavior therapy）或第二代行为疗法，这是目前最受欢迎的心理治疗方法之一。第四节 人本主义疗法人本主义疗法是在20世纪60年代随着西方人本主义心理学的发展而发展起来的有别于精神分析法和行为疗法的一种心理治疗方法。人本主义心理学的代表人物有马斯洛、罗杰斯（Rogers）、罗洛梅（Rollo May）等等,其中罗杰斯的来访者中心疗法（client-center therapy）对现代心理治疗有着较大的指导意义。一、基本理论来访者中心疗法的理论基础是罗杰斯的人格自我理论。“自我实现倾向”是罗杰斯人格自我理论的基本假设，指个体具有一种天生的自我实现潜能。罗杰斯认为，个体成长受阻是因为他在成长的过程中遭受的是“条件性积极关注”，迫使他歪曲自己真实的感觉，并不自觉地将这些本属于父母或他人的价值观念内化，变成自我人格结构的一部分，以至于渐渐地出现“自我意识”不良以及“现实自我”与“理想自我”的差距，这往往是心理疾病的根源。二、基本方法人本主义疗法的实施必须依赖一些必要的条件：（一）求助者方面首先，求助者必须承认自己存在心理痛苦，而且愿意向治疗师倾诉，并希望获得他的帮助。这是进行来访者中心疗法的首要条件。（二）治疗师方面人本主义疗法对治疗师的人格和态度有着特殊的要求：1.无条件积极关注 罗杰斯认为，个人成长受阻是因为价值条件对他的影响，因为他在成长过程中遭受的是条件性积极关注，迫使他歪曲了自己真实的感觉。作为治疗师应该采取无条件积极关注(unconditioned positive regard)，也就是对求助者本来的样子给与不加判断地接受，并对求助者自己解决问题的能力表示信任。在如此宽松的气氛下，求助者会逐渐取下他们的假面具，分析哪些行为属于自己的真实情感，是他“本来如此”的；哪些行为是反映别人的价值，是“应当如此”的。他会发现他仅仅是为反映别人的要求而存在，似乎没有他自己的自身，他仅仅照别人以为应当想、应当做的方式来思考、感受和行动。这些假面具，在治疗以前，他是认识不到的。当通过治疗而移去这些假面具时，可能引起暂时的烦恼。但随之以后，就会越来越少地看重别人是否赞许，而多以自己的价值观来决定生活方向，防御性行为就减少了。同时，对别人的评价也较以前易于接受，更能尊重别人，承受挫折，人格也变得更成熟。2.通情或设身处地的理解 通情（empathy）是指治疗师要设身处地体会求助者的内心世界。通情与同情(sympathy)不同，同情是主观地体验到别人内心的感情，多指情感方面的。如体验到别人痛苦，自己也感到痛苦。而通情指适身处地以别人的立场去体会当事人心境的心理历程，这除了情感方面的因素外，更有认知的成分，在体验到别人痛苦的同时，要明白他为什么痛苦。通过这种理解，鼓励求助者更深入地认识自己，更深刻更强烈地体会自己的感情，并逐渐认识到此情感的由来，从而找出和消除自己的矛盾与冲突。3.真诚一致 真诚一致（congruence、 genuineness）是指治疗师在治疗中是真实的，他的内心体验和外在的表达是一致的，他能够在求助者面前毫不掩饰地表达自己的内心世界和感情。这些感情和态度既可以是赞同，也可以是不赞同对方。由此，治疗师就促成了与求助者之间的诚实的交流。通过这种和谐的治疗关系，使求助者对治疗师产生充分的信任，并能坦率地表露完整的自我，进行自我探讨和自我成长。因此，在治疗过程中治疗师并不是像精神分析师那样以一个权威专家的面貌来分析和解释求助者在言谈中所暴露的问题；也不是像认知行为治疗师那样总是以指导者的身份“教”求助者应该这样，不应该那样，而是以一个朋友的身份鼓励病人发泄内心的情感，只是对他所表达的情感作出反应，不作解释，不回答问题也很少提问题，有如自己已进入求助者当时的情感之中。在这种氛围下求助者没有顾忌地畅所欲言，逐渐从消极被动的防御性的情感中解脱出来，不再依靠别人的评价来判断自己的价值。由于每个人都具有对自我实现的健康态度，所以一旦认