膝关节置换的风险评估与防治措施课件

人工膝关节置换的风险评人工膝关节置换的风险评 估与防治措施估与防治措施 贵阳医学院附属医院贵阳医学院附属医院 刘日光刘日光 人工膝关节置换面对问题人工膝关节置换面对问题 病人年龄大能否耐受麻病人年龄大能否耐受麻 醉、围手术期出血量？醉、围手术期出血量？ 能否防止术中、术后危能否防止术中、术后危 及生命或肢体潜在并发及生命或肢体潜在并发 症的发生症的发生? ? 系统的评估潜在风险有系统的评估潜在风险有 着重要参考意义着重要参考意义 血压与血糖血压与血糖 高血压患者，血压控制高血压患者，血压控制 在在150/100mmHg150/100mmHg以下。以下。 糖尿病患者，血糖控制糖尿病患者，血糖控制 在在9mmol/l.9mmol/l. 深静脉血栓深静脉血栓 深静脉血栓可继发致死性肺血栓栓塞深静脉血栓可继发致死性肺血栓栓塞 ，西方关节置换后未行预防性治疗者，西方关节置换后未行预防性治疗者 40-70%40-70%发生深静脉血栓，致命性肺栓发生深静脉血栓，致命性肺栓 塞发生率为塞发生率为1-5%1-5%。我国学者报道为。我国学者报道为 0.2%0.2%。 膝关节置换发生率高于髋关节。膝关节置换发生率高于髋关节。 女性、肥胖、糖尿病为高风险。女性、肥胖、糖尿病为高风险。 早期活动、弹力袜、低分子肝素。早期活动、弹力袜、低分子肝素。 常规彩色多普勒检查。常规彩色多普勒检查。 膝关节活动范围膝关节活动范围 屈曲受限、屈曲挛缩都影屈曲受限、屈曲挛缩都影 响手术操作。神经血管牵响手术操作。神经血管牵 拉伤。拉伤。 髌韧带撕裂、髌骨骨折髌韧带撕裂、髌骨骨折 后方关节囊的松解尤其重后方关节囊的松解尤其重 要。要。 术后屈膝与术前呈正相关术后屈膝与术前呈正相关 。 假体选择假体选择 对下肢力线不正常伴关节不稳对下肢力线不正常伴关节不稳 者，者，TKRTKR旨在恢复下肢力线旨在恢复下肢力线 ，平衡周围软组织，重建关节，平衡周围软组织，重建关节 稳定性。稳定性。 铰链式假体理论上是治疗严重铰链式假体理论上是治疗严重 内外翻畸形的一种合理选择。内外翻畸形的一种合理选择。 骨质缺损骨质缺损 骨质缺损是棘手问题骨质缺损是棘手问题 植骨、骨水泥充填、楔植骨、骨水泥充填、楔 形垫、组合式假体或定形垫、组合式假体或定 制假体制假体 骨骼质量骨骼质量 骨质硬化骨质硬化 骨质疏松骨质疏松 手术顺序选择手术顺序选择 对下肢其它关节畸形、力线进行评估。对下肢其它关节畸形、力线进行评估。 对下肢力线严重不正常，而又不能在膝对下肢力线严重不正常，而又不能在膝 关节置换同时矫正的畸形部位，应先行关节置换同时矫正的畸形部位，应先行 手术矫正。手术矫正。 对类风湿关节炎下肢畸形，只要髋关节对类风湿关节炎下肢畸形，只要髋关节 强直不是影响日常生活自理的关键部位强直不是影响日常生活自理的关键部位 ，应先行膝关节置换。，应先行膝关节置换。 腰椎病变腰椎病变 区分下肢疼痛是腰椎病或关节疾病引起区分下肢疼痛是腰椎病或关节疾病引起 。 膝关节骨性关节炎常合并腰椎病变，约膝关节骨性关节炎常合并腰椎病变，约 30%30%有神经压迫症状，两者症状易混淆有神经压迫症状，两者症状易混淆 。 仔细体查、腰椎影像、骶管封闭与关节仔细体查、腰椎影像、骶管封闭与关节 腔封闭可鉴别。腔封闭可鉴别。 X X线评估线评估 术前站立体膝关节正侧位片、髌骨轴位术前站立体膝关节正侧位片、髌骨轴位 片、下肢全长片片、下肢全长片 确定下肢的力线、髌骨轨迹、骨质破坏确定下肢的力线、髌骨轨迹、骨质破坏 局部软组织及血循环局部软组织及血循环 膝前附近的瘢痕易引起手术后皮肤坏死膝前附近的瘢痕易引起手术后皮肤坏死 。 皮肤血管炎引起的皮肤缺血、贫血、低皮肤血管炎引起的皮肤缺血、贫血、低 蛋白血症造成局部软组织营养不良。蛋白血症造成局部软组织营养不良。 患者心理与系统情况患者心理与系统情况 精神心理改变可导致术后不配合，功能精神心理改变可导致术后不配合，功能 训练不理想。训练不理想。 可能发生术后一过性精神意识障碍。可能发生术后一过性精神意识障碍。 术前进行必要的医患沟通，必要时请心术前进行必要的医患沟通，必要时请心 理医生协助。理医生协助。 系统情况系统情况MangaleshkarMangaleshkar等从等从2929个方面进个方面进 行评估。行评估。 体重指数与体重指数与TKRTKR 肥胖围手术期并发症明显增高，主要有肥胖围手术期并发症明显增高，主要有 伤口愈合、感染、内侧副韧带损伤、深伤口愈合、感染、内侧副韧带损伤、深 静脉血栓。静脉血栓。 手术采用长切口、先切除引起内侧副韧手术采用长切口、先切除引起内侧副韧 带紧张的骨赘、避免过屈膝关节。带紧张的骨赘、避免过屈膝关节。 失血情况失血情况 双侧置换失血量大，尤其术后引流达双侧置换失血量大，尤其术后引流达600600 -800ml-800ml。 术前自体血预存，可存术前自体血预存，可存400ml400ml，单侧可不，单侧可不 用输血。用输血。 自体引流血回输，可减少异体血用量。自体引流血回输，可减少异体血用量。 TKRTKR的术后感染风险的术后感染风险 TKRTKR术后感染率一般低于术后感染率一般低于1%1%，后果严重，后果严重 。 接受开放性手术、免疫抑制、低钾血症接受开放性手术、免疫抑制、低钾血症 、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟 手术时间超过手术时间超过2.52.5小时、骨坏死、类风湿小时、骨坏死、类风湿 防治措施：术前术后常规抗生素、术前防治措施：术前术后常规抗生素、术前 支持疗法、术中空气清洁、减少人员走支持疗法、术中空气清洁、减少人员走 动、精细的手术技巧、抗生素骨水泥。动、精细的手术技巧、抗生素骨水泥。 双膝同期和分期置换风险双膝同期和分期置换风险 MangaleshkarMangaleshkar等回顾分析了等回顾分析了455455例共例共543543 个个TKR,455TKR,455例同期双膝置换例同期双膝置换, ,有有4 4例死于术例死于术 后围手术期后围手术期, ,病死率为病死率为7.4%,7.4%,均为均为7575岁以上岁以上 患者患者,75,75岁以下的病死率为岁以下的病死率为0 0。认为手术对。认为手术对 生命危险因素评估中年龄是唯一的危险生命危险因素评估中年龄是唯一的危险 因子。因子。 吕等认为吕等认为7575岁以上者进行分期双侧置换岁以上者进行分期双侧置换 是安全的。是安全的。 人工全膝关节置换人工全膝关节置换 手术体位和止血带手术体位和止血带 切口选择切口选择 膝关节的暴露膝关节的暴露 病变滑膜组织的切除病变滑膜组织的切除 增生骨赘的清理增生骨赘的清理 切口选择切口选择 膝关节的暴露膝关节的暴露 中心定位孔的位置中心定位孔的位置 股骨前端的切割股骨前端的切割 股骨远端的切割股骨远端的切割 假体型号的选择假体型号的选择 后方及斜面的切割后方及斜面的切割 股骨侧的切骨股骨侧的切骨 中心定位孔的位置中心定位孔的位置 股骨前端的切割股骨前端的切割 胫骨平台的暴露胫骨平台的暴露 半月板及十字韧带的清理半月板及十字韧带的清理 平台切骨厚度的确定平台切骨厚度的确定 平台假体型号及平台垫厚度的选平台假体型号及平台垫厚度的选 择择 胫骨侧的切骨胫骨侧的切骨 后关节囊的显露后关节囊的显露 增生骨赘的清理增生骨赘的清理 籽骨的处理籽骨的处理 关节囊及软组织松解关节囊及软组织松解 后关节囊的处理后关节囊的处理 后关节囊松解前后情况 软组织平衡软组织平衡 内侧副韧带及软组织内侧副韧带及软组织 的松解的松解 外侧副韧带及软组织外侧副韧带及软组织 的松解的松解 髌骨置换的问题髌骨置换的问题 髌骨置换与否髌骨置换与否 髌骨厚度的测量髌骨厚度的测量 髌骨面的切骨髌骨面的切骨 髌骨假体大小及厚度的选择髌骨假体大小及厚度的选择 髌骨厚度的测量髌骨厚度的测量 无大拇指试验无大拇指试验 植入假体前的准备植入假体前的准备 关节面及关节腔的冲洗关节面及关节腔的冲洗 残余病变组织的清除残余病变组织的清除 抗生素骨水泥的准