sprint研究解读final课件

SPRINT研究解读及热点探讨 MCC批号EXF1510058 有效期2016-10-10，过期资料，视同作废 该研究由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)、 美国国立卫生研究院(NIH)等机构资助 是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目 强化降压目标(收缩压降至120mmHg)与传统降 压目标(收缩压降至140mmHg)相比，可使患者 全因死亡率降低30%，心血管事件风险降低 25%！ 该研究强化降压组获益显著，故提前终止试验 一石激起千层浪：2015年9月11日，美国国立卫生 研究院(NIH)官网宣布提前终止SPRINT研究！ NIH 为什么要进行此项研究？ 高血压是导致全球心血管疾病死亡的头号杀手 全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首 51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关 2009WHO全球健康风险： 特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告： 脑血管病死亡心脏病死亡 高血压相关死亡 其他因素相关死亡 WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 51% 45% 既往研究已证实降压获益主要来自于降压本身 1. Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13. 2. Adler AI, et al. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):412-9. 3. Patel A, et al. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40. 目前国内外指南均明确推荐 降压治疗一般应达标140/90mmHg 2010中国高血压防治指南 在患者能耐受的情况下逐步降压达标 ，一般高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下 2013ESH/ESC高血压管理指南 对于低危、有卒中及TIA病史、冠心病病史、糖尿病及非糖尿病CKD病史患者均应达标 140/90mmHg，糖尿病患者应达标140/85mmHg 2014ASH/ISH社区高血压管理指南 对于高血压治疗，一般应达标140/90mmHg 1. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616 2. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 3. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. 观察性研究显示， 血压高于115/75mmHg，心血管疾病风险升高 Lewington S, et al.; Lancet 2002; 360: 19031913. 收缩压舒张压 缺血性心脏病死亡率 缺血性心脏病死亡率 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 既往众多大型研究证实： 冠心病患者严格控制血压可显著降低终点事件 研究 BP change (c/w placebo) primary end -point P HOPE (ACEI) (2000, NEJM)1 139/79136/76 ( 3/1 mmHg) 22%0.001 EUROPA (ACEI) (2003, Lancet)2 137/82132/80 ( 5/2 mmHg) 20% 0.0003 CAMELOT (CCB) (2004, JAMA)3 129/78124/75 ( 5/2.5 mmHg) 31%0.003 SPRINT旨在验证强化降压是否有更多心血管获益 多中心、随机、对照试验 纳入9361例高血压患者，来自全美和波多黎100多个临床中心 受试者随机分配至收缩血压治疗控制标准低于120mmHg组(强化降压组)和低于 140 mmHg组(标准降压组)，两组患者分别服用三种和两种降压药物 固定随访为，前两月每月随访一次，此后每三月随访一次 SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 主要目标：旨在验证强化降压策略是否有 更多心血管获益，即强化降压至更低的血 压目标(120mmHg)是否比降压至目前推 荐的血压目标(140mmHg)更多降低心血 管事件的发生 SPRINT研究入组标准: u 年龄50周岁 u 基线血压130mmHg 未服药或服用1种降压药，SBP130-180mmHg 服用2种降压药，SBP130-170mmHg 服用3种降压药，SBP130-160mmHg 服用4种降压药，SBP130-150mmHg u 具有至少1项风险： (a)具有卒中外的心血管疾病 (b)慢性肾病(肾小球滤过率：20-59 mL/min/1.73m2) (c)Framingham10年心血管疾病风险率15% (d)年龄75周岁 (i)临床诊断CVD(卒中外) 心梗(MI)、PCI术后、CABG术后、颈动脉内膜切除术 (CE)后、颈动脉支架植入术后 血运重建后外周动脉疾病 急性冠脉综合征有/无静息心电图改变、分级运动试验 (GXT)伴心电图改变、心脏影像学检查阳性结果 冠脉、颈动脉、下肢动脉直径狭窄率50% 腹主动脉瘤(AAA)修复前/后5cm (ii)亚临床诊断CVD 近两年冠脉钙化评分400Agatston units 近两年踝臂指数(ABI)0.90 近两年ECG、超声心动图或其他心脏影像学诊断为左 室肥大(LVH) SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 卒中 糖尿病 充血性心力衰竭(有症状或射血分数35%) 蛋白尿1g/d 慢性肾脏病： eGFR 20 mL/min/1.73m2 (MDRD) 具有显著不依从特征的患者 SPRINT研究排除标准: SPRINT入组患者基线特征: SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 指标 n(%)或平均值(SD) SPRINT强化降压组标准降压组 n=9,361n=4,678n=4,683 性别(女性)3,331(35.6%)1,684(36.0%)1,647(35.2%) 年龄(岁)67.9(9.4)67.9(9.4)67.9(9.5) 年龄75岁2,636(28.2%)1,317(28.2%)1,319(28.2%) 年龄75岁患者平均年龄(岁)79.8(4.0)79.8(3.9)79.8(4.1) 诊室血压(mmHg) SBP139.7(15.6)139.7(15.8)139.7(15.4) DBP78.1(11.9)78.2(11.9)78.0(12.0) 慢性肾脏病2,648(28.3%)1,331(28.5%)1,317(28.1%) 既往心血管疾病(卒中除外)1,877(20.1%)940(20.1%)937(20.0%) 体重指数BMI(kg/m2)29.9(5.8)29.9(5.8)29.8(5.7) 吸烟情况 从不吸烟4,122(44.2%)2,050(43.9%)2,072(44.4%) 以前吸烟3,973(42.6%)1,977(42.4%)1,996(42.8%) 仍然吸烟1,239(13.3%)639(13.7%)600(12.9%) Framingham10年风险(%)20.1(10.9)20.1(10.9)20.1(10.8) 研究分组及干预方案 强化降压组 (N=4,678)：SBP120mmHg 起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿 剂*，和/或ACEI/ARB，和/或CCB 随机分组 (N=9,361) SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 标准降压组 (N=4,683)：SBP140mmHg 给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、 CCB、受体阻滞剂等 *75岁，且入组时SBP140mmHg，未服药或服用1种降压药的患者，可起始给予1种降压药，1个月随访时 ，如果患者无症状且SBP130mmHg，则必须加用第2种降压药 *晚期慢性肾脏病患者可使用袢利尿剂 每月随访1次；若SBP 120 mmHg，则增加 药物剂量或继续加用另一种降压药，直至SBP 120mmHg 随机随访；若单次随访SBP160mmHg或连续 两次随访140mmHg ，则增加药物剂量或继续 加用另一种降压药 主要研究终点 一级复合终点包括： 心肌梗死 心力衰竭 卒中 急性冠脉综合征 心血管死亡 主要二级终点包括： 总死亡 CKD的进展 痴呆 认知障碍 核磁共振检测到白质病变 其他分析：血压达标率、不良事件、生活质量、医疗成本、各种实验室化验：空腹血糖, 血脂 SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 主要分析方法 主要分析将使用Cox比例风险模型(时间-事件) 由临床网站分层 将使用意图治疗原则 亚组分析 出于生理上合理的假设: 慢性肾脏病 vs.非慢性肾脏病 75岁 vs.75岁 黑人vs.非黑人 其他: 心血管疾病vs.既往没有心血管疾病 性别 基线时血压分层 预期主要结果的事件发生率 基于ALLHAT研究结果的数据，在基线无糖尿病患者的情况下，3个研究组均没有出现早 期终止试验的情况，事件发生率是4.39%/年(使用心绞痛住院而不是非心梗急性冠脉综合 征)，因SPRINT患者群不一样，所以需要修订预期事件发生率 增加事件发生率的因素： SPRINT纳入患者年龄较大 Framingham 危险评分 15% 有CKD 3期及4期的患者 降低事件发生率的因素： 在其他研究中，心血管事件发生率有降低的趋势 对非心梗急性冠脉综合征有更严格的定义 由于各因素的影响不确定，保守估计，预期发生率为ALLHAT研究的一半，为2.2%/年 与ACCORD研究的对比 ACCORD研究中标准降压组事件发生率为2.09%/年，强化降压组为1.87%/年，ACCORD 研究与SPRINT研究不一致的方面： 排除CKD人群，由于二甲双胍对血糖的影响 没有纳入年龄80岁的患者 在降压试验中排除了低HDL的人群 不包括非致死性心脏衰竭或非心梗急性冠脉综合征 因此，SPRINT研究将比ACCORD研究的事件发生率更高 SPRINT研究主要复合终点假设 标准降压组主要复合终点年发生率2.2%/年 eGFR 60 ml/min/1.73m2的标准降压组患者主要复合终点年发生 率4.0%/年 年龄75岁的标准降压组患者主要复合终点年发生率3.5%/年 初步公布的研究结果提示： 强化降压对于改善患者预后具有积极意义 强化降压(SBP降至120mmHg)与标准降压(SBP降至 140 mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低25%，心血 管事件风险降低30%！ 对比之前研究中关于目标值的讨论， 会给我们哪些启发呢？ HONEST研究设计解读: 大型、前瞻性、观察性、非随机对照、日本真实世界研究 纳入21591例原发性高血压患者，随访期间于多个时段检测家庭血压和诊室血压，随访2年 旨在评估血压(包括清晨家庭血压、睡前家庭血压以及诊室血压)与心脑血管事件发生率的关系，及以奥 美沙坦为基础的治疗对高血压的影响 入组标准：服用奥美沙坦至少28天的原发性高血压患者，且入组前28天测量诊室血压、至少两天在家 测量晨起血压者 排除标准：入组前六个月有心梗、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法归类的卒中史，因心绞痛 行冠脉血运重建、入组前六个月因心衰住院治疗，试验期间预约有心肌血运重建术，持续性或永久性 房颤，有心脏病病史(如)先天性或风湿性心脏病、中重度心瓣膜病，不稳定型心绞痛或重度心律失常， 以及不适合长期监测试验者 Saito I,et al. Hypertens Res. 2013 Feb;36(2):177-182 主要终点 主要心脑血管事件I包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、无法 归类的卒中、心肌梗 死、因心绞痛行冠脉血运重建或猝死) 次要终点 主要心血管事件时间、入院治疗心绞痛、心衰、动脉夹层、闭塞性动脉粥样硬化、终末 期肾病、血肌酐增倍、全因死亡率等 研究结果 - 入组患者心脑血管事件发生率为6.46/1000患者-年 - 与家庭清晨SBP125mmHg相比，家庭清晨SBP处于145mmHg- 155mmHg之间 或155mmHg时，主要终点风险显著升高，分别升高83%(HR:1.83，95% CI:1.12- 2.99)、 403%(HR:5.03，95% CI:3.05-8.31) - 与诊室SBP130mmHg相比，诊室SBP处于150-160mmHg之间或160mmHg时， 主要终点风险也显著升高，分别升高69%(HR:1.69，95% CI:1.10-2.60)、 338%(HR:1.69，95% CI:1.10-2.60) HONEST研究终点: Saito I,et al. Hypertens Res. 2013 Feb;36(2):177-182 ACCORD研究设计解读: 多中心、双因素22析因分析、随机对照、大型研究 共纳入10251例2型糖尿病患者，来自美国和加拿大的77个临床中心，其中4733例伴高血 压纳入”ACCORD-BP” 旨在验证高血糖、高血压、血脂异常强化干预是否可降低2型糖尿病患者心血管事件与微 血管并发症 分组 血糖控制：强化血糖组HbA1c6.0%，标准降糖组7.0%HbA1c7.9% 血脂控制：辛伐他汀加非洛贝特联合治疗组，单用辛伐他汀治疗组 血压控制：强化降压组SBP靶目标120mmHg，标准降压组SBP靶目标140mmHg ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-1585. ACCORD研究结果: 主要终点 主要心血管事件复合终点：首次发作非致死性心肌梗死、非致死性卒中等、心血管疾病 原因死亡 次要终点 主要终点扩张(主要终点加上心肌血运重建术或非致死性心衰)，主要冠脉疾病(致死性冠 脉事件、非致死性心梗、不稳定型心绞痛)、非致死性心梗、致死或非致死性心衰、非 致死性卒中、全因死亡、心血管疾病原因死亡、心衰住院或死亡 研究结果 强化降压组每年主要复合心血管事件为1.87%，标准降压组为2.09%，无显著性差异； 相比标准降压组，强化降压组卒中发病率显著降低(0.32%每年vs.0.53%每年，p=0.01) ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-1585. ESC-CHC-SHOT研究设计解读: 前瞻性、多国家多中心、双因素22析因分析、开放性、随机对照、观察性研究 拟纳入7500例患者，随访4年 探讨脑卒中后1-6个月患者中最佳血压控制水平、最佳LDL-C控制水平对预防卒中复发的影响 血脂控制 LDL-C靶目标1.8-2.8mmol/L，LDL-C靶目标1.8mmol/L 血压控制 SBP靶目标135-145mmHg，SBP靶目标125-135mmHg，SBP靶目标125mmHg 一级终点 从随机到脑卒中(致死或非致死)发生的时间 二级终点 从随机到如下事件发生时间： 首次心血管事件；冠心病事件；总死亡；心血管疾病死亡；心衰住院；新发房颤；缺 血性脑卒中；出血性脑卒中；脑卒中+TlA；认知功能下降，痴呆等 三级终点 生活功能障碍；抑郁症；脑白质损伤和微出血(MRI)；器官损伤等 刘力生等. 中国心血管病研究. 2013;11(1):26,35. 指标 n(%)或平均值(SD) SPRINTHONEST ACCORD BP n=9361 n=21571 n=4733 年龄 67.9 (9.4) 64.8 (11.9) 62.2 (6.9) 现吸烟史 1239 (13.3%) 2652 (12.3%) 626 (13.2%) 基线血压值 SBP 139.7 (15.6) 153.6 (19.0) 139.2 (15.8) DBP 78.1 (11.9) 87.1 (13.4) 76.0 (10.4) 对比需谨慎：SPRING、HONEST、ACCORD-BP、ESC- CHL-SHOT入组患者疾病情况、血压目标值不同 各研究入组患者选择不同，SPRINNT研究不纳 入伴糖尿病的高血压患者，HONEST研究纳入的 原发性高血压患者中伴糖尿病者达%，而 ACCORD BP研究对象即为2型糖尿病伴高血压 者 各研究血压目标值不同，SPRINT研究、 ACCPRD研究强化降压组SBP靶目标均为 120mmHg，标准降压组SBP靶目标均为 140mmHg；HONEST研究血压目标值为晨起 SBP135mmHg；ESC-CHL-SHOT研究各组 SBP靶目标分别为135-145mmHg，125- 135mmHg，125mmHg 区别于已有的阴性结果研究，SPRINT基本排除了具有很 高心血