临床抗菌药物的合理应用岗前培训课件

*1 抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用 *2 抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展 19291929Alexander FlemingAlexander Fleming发现青霉素发现青霉素 19401940 Florey ; n n 4 4、可能引起过敏反应、心电图、可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长；间期延长； n n 5 5、可出现、可出现中枢神经系统中枢神经系统不良反应，有不良反应，有癫痫史癫痫史者慎用者慎用 n n 6 6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收； n n 7 7、肾功不全者应用本类药物时应减量；、肾功不全者应用本类药物时应减量； *28 喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性 皮肤皮肤: :光毒光毒, , 潮潮 红红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX) 跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all) GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星 Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76. CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%) Heart: QT间期延长 (SPX, GRX) 胃肠道：恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%) *29 三、大环内酯类三、大环内酯类 n n 大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有12121616碳元环碳元环 结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖 体体50S50S亚基，通过阻断转肽作用和亚基，通过阻断转肽作用和mRNAmRNA位位 移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细 菌的繁殖，为菌的繁殖，为快速抑菌剂快速抑菌剂。 *30 1414、1515、1616、元环内酯类抗生素、元环内酯类抗生素 天然品种天然品种 （第一代）（第一代） 半合成新红霉素衍生物半合成新红霉素衍生物 （第二代）（第二代） 1414元环元环红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 氟红霉素氟红霉素 地红霉素地红霉素 1515元环元环阿奇霉素阿奇霉素 1616元环元环 柱晶白霉素柱晶白霉素罗他霉素罗他霉素 麦迪霉素麦迪霉素欧美卡霉素欧美卡霉素 交沙霉素交沙霉素 螺旋霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 *31 n n 第第1 1代：代： n n 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉 素等素等 n n 第第2 2代：代：9090年代后上市，生物利用度高，血药年代后上市，生物利用度高，血药 浓度高而持久，半衰期长可浓度高而持久，半衰期长可Q.DQ.D给药，胃肠给药，胃肠 道反应轻。道反应轻。 n n 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地地 红霉素等红霉素等 *32 n n 药物特点分析：药物特点分析： n n 1. 1. 抗菌谱与青霉素相似；抗菌谱与青霉素相似； n n 2. 2. 对对支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌有良好作用；有良好作用； n n 3. 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消 化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； n n 4. 4. 对对细菌生物膜细菌生物膜有抑制与破坏作用；有抑制与破坏作用； n n 5. 5. 是社区肺炎的第一选择；是社区肺炎的第一选择； n n 6. 6. 红霉素酯化物红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不易发生肝毒性，肝功能减退者不 宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红 霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）; ; *33 大环内酯类抗菌素的合理应用大环内酯类抗菌素的合理应用 n n 通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性 感染在感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗 生素后的替代治疗。生素后的替代治疗。 n n 避免与避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能 发生拮抗发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）（需扩大抗菌范围时可酌情联用） 。 n n 孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。 *34 四、氨基糖苷类药物四、氨基糖苷类药物 n n 来自链霉属：来自链霉属： n n 链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖 霉素等。霉素等。 n n 来自小单胞菌属：来自小单胞菌属： n n 庆大霉素、西索霉素。庆大霉素、西索霉素。 n n 半合成：半合成： n n 阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西 索米星的衍生物）索米星的衍生物） *35 n n 链霉素、卡拉霉素、核糖霉素链霉素、卡拉霉素、核糖霉素 n n 对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假 单胞菌无效。单胞菌无效。 n n 庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米 卡星、异帕米星、依替米星卡星、异帕米星、依替米星 n n 对肠杆菌、铜绿假单胞菌等对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G G 杆菌作用强大， 杆菌作用强大， 对葡萄球菌亦有良好作用。对葡萄球菌亦有良好作用。 n n 巴龙霉素、新霉素、大观霉素巴龙霉素、新霉素、大观霉素 n n 前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素 仅用于单纯性淋病。仅用于单纯性淋病。 n n 所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血 链球菌几无作用。链球菌几无作用。 *36 作用特点作用特点 n n 水溶性好、性质稳定，属水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂静止期杀菌剂 n n 抗菌谱较广，对球菌、需氧抗菌谱较广，对球菌、需氧GG 杆菌有良好作用。 杆菌有良好作用。 n n 作用机制为与细菌核糖体作用机制为与细菌核糖体30S30S亚基结合，抑制蛋白亚基结合，抑制蛋白 质合成。质合成。 n n 同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。 n n 口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由 肾脏排泄。肾脏排泄。 n n 主要不良反应为主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞 n n 细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药 物。每日给药物。每日给药1 12 2次即可。次即可。 *37 使用氨基糖苷类药物注意事项使用氨基糖苷类药物注意事项 n n 密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性； n n 社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎 链球菌、溶血性链球菌等感染）；链球菌、溶血性链球菌等感染）； n n 新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用； n n 孕妇、哺乳期避免应用；孕妇、哺乳期避免应用； n n 肾功不良者使用时应减量；肾功不良者使用时应减量； n n 不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏 死死 *38 抗菌药物在特殊状态患者中的应用抗菌药物在特殊状态患者中的应用 强调个体化给药强调个体化给药 n n 特殊生理状态特殊生理状态 n n 老年人 新生儿老年人 新生儿 儿童 孕妇 哺乳妇女儿童 孕妇 哺乳妇女 n n 特殊病理状态特殊病理状态 n n 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 免疫功能缺陷 免疫功能缺陷 *39 老年人抗菌药物药理特点老年人抗菌药物药理特点 oo肾功能减退，半衰期长，血浓度高肾功能减退，半衰期长，血浓度高 oo肝解毒功能降低，药物代谢减慢肝解毒功能降低，药物代谢减慢 oo组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药 物代谢，或吸收增多，或吸收减少物代谢，或吸收增多，或吸收减少 oo体液减少，药物在脂肪中浓度高体液减少，药物在脂肪中浓度高 oo白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多 oo常需服用多种药物，可能产生相互作用常需服用多种药物，可能产生相互作用 *40 老年人感染特点老年人感染特点 oo易发生细菌感染或耐药菌感染易发生细菌感染或耐药菌感染 oo常见感染菌有常见感染菌有GG 杆菌、金葡、肺链、肠球 杆菌、金葡、肺链、肠球 、真菌、真菌 oo常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、 败血症败血症 oo自身免疫差，感染控制相对困难自身免疫差，感染控制相对困难 *41 老年人抗菌治疗老年人抗菌治疗 oo宜用毒性低、副作用少的杀菌剂宜用毒性低、副作用少的杀菌剂 oo避免肾毒性药物避免肾毒性药物 oo有条件的做血药浓度监测有条件的做血药浓度监测 oo经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予， 常规治疗量的常规治疗量的2/32/31/21/2 oo注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切 观察不良反应观察不良反应 *42 小儿患者抗菌药物药理特点小儿患者抗菌药物药理特点 n n 小儿的生理特点小儿的生理特点 n n 药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高 n n 肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少 n n 细胞外液量大，药物消除慢细胞外液量大，药物消除慢 n n 药物与血浆蛋白结合少，游离药物多药物与血浆蛋白结合少，游离药物多 n n 小儿患者用药特点小儿患者用药特点 n n 剂量宜低，按体重计算用量剂量宜低，按体重计算用量 n n 避免应用毒性明显的药物：避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘氨基糖甙、多粘 、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类 n n 避免肌注避免肌注 *43 孕妇抗菌药物药理特点孕妇抗菌药物药理特点 oo血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 oo剂量相对宜增加剂量相对宜增加 oo对药物毒性敏感对药物毒性敏感 oo药物通过胎盘，能影响胎儿药物通过胎盘，能影响胎儿 一般应避免使用一般应避免使用 *44 哺乳妇女抗菌药物用药特点哺乳妇女抗菌药物用药特点 oo授乳影响胎儿：授乳影响胎儿： oo磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉 素类、甲硝唑素类、甲硝唑 oo安全：安全：b b- -内酰胺类内酰胺类 oo哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大、妥布 、阿米卡星 等氨基糖苷 类 万古霉素 去甲万古 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用 红霉素酯化 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 注： * 活动性肝病时避免应用。 *46 肝功能减退时适用的抗菌药肝功能减退时适用的抗菌药 b b- -内酰胺类内酰胺类多粘菌类多粘菌类 氨基糖苷类氨基糖苷类磷霉素磷霉素 万古霉素类万古霉素类 比较安全比较安全 *47 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 n n 一、基本原则：一、基本原则： n n 1 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指 征时，必须调整给药方案。征时，必须调整给药方案。 n n 2 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试 验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 。 n n 3 3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整给药剂量及方法。体内排出途径调整给药剂量及方法。 *48 n n 二、给药方案及调整：二、给药方案及调整： n n 1 1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者 ，维持原治疗量或剂量略减。，维持原治疗量或剂量略减。 n n 2 2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒 性者，剂量适当调整。性者，剂量适当调整。 n n 3 3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用 该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整 给药方案，达到个体化给