颈动脉支架置入术课件

颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术 SAPPHIRE 研究 CEACEA高危患者保护装置下支架置入与血管高危患者保护装置下支架置入与血管 成形试验成形试验 （stenting and angioplasty with stenting and angioplasty with protection in patient at high rish for protection in patient at high rish for endarterectomy, SAPPHIREendarterectomy, SAPPHIRE） 第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患 者中比较者中比较CASCAS和和CEACEA疗效的多中心随机对疗效的多中心随机对 照研究照研究 介入器材介入器材 ANGIOGUARD血栓保护装置Cordis PRECISE支架 入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组(n=159)(n=159)和内膜切除术组和内膜切除术组 (n=151),(n=151),对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组 成的医生小组共同决定进入注册组成的医生小组共同决定进入注册组 CONSENSUS一致同意 RANDOMIZED, PROSPECTIVE随机，前瞻 性 310 (12 month) Stenting支架组=159 / CEA=151 STENT REGISTRY 支架注册 407 SURGICAL REFUSAL外科拒绝 SURGICAL REGISTRY 外科注册 7 INTERVENTIONAL REFUSAL介入拒绝 医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生 The SAPPHIRE TrialThe SAPPHIRE Trial SAPPHIRE (high-risk patients) 30 days and 12 months results SAPPHIRE (high-risk patients) 30 days and 12 month results “Stented patients are now 12 months out from treatment, and their MAE rate continue to be as good as, and in many ways better than, those for the surgically treated group.” 接受治疗12个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。 12 month Results: 12 month Results: CAS vs. CEACAS vs. CEA Overall MAE rate总体主要不良事件发生率11.9% vs. 19.9% : difference 显著差异, p = 0.06 Death rate 死亡率6.9% vs. 12.6%: double number of patients died in the CEA arm 外科组死亡人数比支架组多一倍 Stroke rate中风发生率 5.7% vs. 7.3%: 30% more patients experienced a stroke in the CEA arm 外科组至少发生一次中风的病人数比支架组多30% Major Ipsilateral Stroke rate主要同侧大中风发生率 0.0% vs. 3.3% was significant higher in CEA 外科组显著高于支架组，p = 0.03 MI (Q or non Q) rate 心梗发生率2.5% vs. 7.9%: patients got 3 times more MI in the CEA arm 外科组发生心梗的病人数比支架组多三倍以上 Outcome of cranial nerve injury (30 days) 30天内颅神经损伤的发 生率 0.0% vs. 5.3%: was significant for CEA arm外科组显著高于支架组，p 0.01 结结 论论 ISC 2010ISC 2010 -CREST -CREST CRESTCREST设计设计 前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定前瞻、多中心、随机对照试验，盲法判定 比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患比较对于症状性和无症状性颈动脉狭窄患 者是者是CEACEA还是还是CASCAS更好更好 每个中心团队包括神经科医生、介入医每个中心团队包括神经科医生、介入医 生、外科医生和研究协调员生、外科医生和研究协调员 9 9 患者分组和基本情况患者分组和基本情况 CAS(n-1262)CEA(n=1240) 年龄6969 女性3634 无症状性4747 高血压8686 糖尿病3030 血脂异常8285 目前吸烟2626 心血管病4043 平均收缩压mmHg142141 70%狭窄的例数8587 症状性狭窄发病天数2025 1010 主要终点主要终点 （卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒卒中、心梗、围手术期死亡加同侧卒 中）中） HR=1.11 95%CI 0.81-1.51 P=0.51 主要终点主要终点: :围手术期事件围手术期事件 （死亡、卒中、心梗）死亡、卒中、心梗） HR=1.18 95%CI 0.82-1.68 P=0.38 围手术期卒中围手术期卒中 卒中 HR=1.79 95% CI 1.14-2.82 P=0.01 心梗 HR=1.35 95% CI 0.54-3.36 P=0.52 围手术期颅神经麻痹围手术期颅神经麻痹 HR=0.07 95% CI 0.02-0.18 P0.0001 同侧卒中同侧卒中 HR=0.94 95% CI 0.50-1.76 P=0.85 结论 CEACEA和和CASCAS有相同的净预后，尽管各自风险不有相同的净预后，尽管各自风险不 同，但是同，但是CASCAS有较低的心梗发生，有较低的心梗发生，CEACEA有较低有较低 的卒中风险的卒中风险 年轻患者年轻患者CASCAS获益多，年长患者获益多，年长患者CEACEA获益多获益多 有经验的中心有经验的中心CEACEA和和CASCAS显示更低的围手术期显示更低的围手术期 并发症，有更杰出的预后并发症，有更杰出的预后 未来，未来，CEACEA和和CASCAS是预防卒中有用的工具是预防卒中有用的工具 适应症适应症 无症状血管狭窄程度大于无症状血管狭窄程度大于7070，有症状，有症状(TIA(TIA 或中风发作或中风发作) )血管狭窄程度大于血管狭窄程度大于5050 狭窄程度小于狭窄程度小于5050，但有溃疡性斑块形成，但有溃疡性斑块形成 某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局 限性狭窄限性狭窄 放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄 由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄 急性动脉溶栓后残余狭窄急性动脉溶栓后残余狭窄 禁忌症禁忌症 3 3个月内有颅内出血，个月内有颅内出血，2 2周内有新鲜脑梗塞周内有新鲜脑梗塞 不能控制的高血压不能控制的高血压 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁 忌者忌者 对造影剂过敏者对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者 在在3030天以后预计有其他部位外科手术者天以后预计有其他部位外科手术者 2 2周内曾发生心肌梗塞周内曾发生心肌梗塞 有严重心、肝、肾疾病有严重心、肝、肾疾病 术前准备术前准备 术前术前6 6小时禁食水小时禁食水 术前术前6 6小时之内碘过敏试验小时之内碘过敏试验 双侧腹股沟区备皮双侧腹股沟区备皮 术前术前3535天口服抗血小板药物：氯吡咯雷天口服抗血小板药物：氯吡咯雷75mg+75mg+阿阿 司匹林司匹林100mg100mg 颈部血管超声，颈部血管超声，TCDTCD评价评价 局部脑血流评价局部脑血流评价( (核磁共振灌注、核磁共振灌注、PETPET、CTCT灌注或灌注或 SPECTSPECT其中一项或以上其中一项或以上) ) 全脑血管造影或全脑血管造影或CTACTA、MRAMRA 狭窄程度的评价狭窄程度的评价 参照参照NASCETNASCET标准标准 狭窄率狭窄率% =% =（1 - A/B1 - A/B） 100 100 狭窄程度狭窄程度 轻度（轻度（0%-29%0%-29%） 中度（中度（30%-69%30%-69%） 重度（重度（70%-99%70%-99%） 操作方法操作方法 经股动脉采用经股动脉采用SeldingerSeldinger技术穿刺，一般放置技术穿刺，一般放置8F8F导导 管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗 肝素（肝素（50100 U/kg) 导引导管后面接导引导管后面接Y Y阀或止血阀并与加压盐水连接阀或止血阀并与加压盐水连接 ，在，在0.035”0.035”泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动 脉，头端位置距离狭窄约脉，头端位置距离狭窄约35cm35cm。过度迂曲的颈。过度迂曲的颈 总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位 通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适 支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架 术后对照术后对照 操作方法操作方法 通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并 将其释放在狭窄远端将其释放在狭窄远端45cm45cm位置，撤出保护位置，撤出保护 装置外套。支架置入前静脉给予阿托品装置外套。支架置入前静脉给予阿托品 0.5mg0.5mg以防心动过缓及低血压以防心动过缓及低血压 置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管 径，酌情作支架内后扩径，酌情作支架内后扩 如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护如果狭窄特别严重，或血管弯曲影响保护 伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩伞的安全通过，可选择合适的球囊行预扩 最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内 动脉造影与术前对比动脉造影与术前对比 Aguard Deploy Mov Pic.mpgAguard Deploy Mov Pic.mpg 脑保护装置脑保护装置 脑保护装置脑保护装置 支架类型支架类型 球扩式支架 Palmaz Stent (Cordis) 自膨式支架 Carotid Wallstent (Boston Scientific) PRECISE (Cordis) Protg (ev3) AcculinkAcculink (Abbott） 自膨式支架自膨式支架 雕刻支架 编织支架 编织支架编织支架 优点 支撑力更大,不易塌陷 柔韧性更强，表面光滑，易于球囊通过 网孔密集，限制斑块脱落 可重新定位、再次释放 编织支架编织支架 不足 短缩、不易精确定位 拉伸颈动脉、上端扭曲、成角 凹凸不平处贴壁欠佳 雕刻支架雕刻支架 优点 顺应性好，适应不同形状而不造成血管 强直 贴壁性好，不易造成死腔 基本无缩短，定位和选择长度较精确 不足 后扩时有连接点断裂的风险 支架选择支架选择 支架直径支架直径 ( (完全张开完全张开) ) 必须至少比最大的目必须至少比最大的目 标血管大标血管大 1 1 mmmm 目标血管：目标血管：CCACCA 支架长度：两端至少超过狭窄支架长度：两端至少超过狭窄 0.50.51 cm 1 cm ， 并覆盖并覆盖“健康健康” ” 动脉动脉 如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少如果颈动脉狭窄累及分叉处，则支架至少 要放要放 1 1 cm cm 在颈总动脉在颈总动脉 支架选择支架选择 颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时，颈动脉迂曲不明显及狭窄边缘较光整时， 选用选用WallstentWallstent或雕刻支架均可或雕刻支架均可 颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性颈动脉迂曲较明显时，雕刻支架的柔顺性 和贴壁性较好和贴壁性较好 高危斑块（软斑块）宜选用高危斑块（软斑块）宜选用WallstentWallstent 如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用如果必须处理颈外动脉病变，则只能选用 WallstentWallstent，以便在，以便在WallstentWallstent的网眼中进行的网眼中进行 扩张扩张 颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术 颈动脉支架置入术颈动脉支架置入术 External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Terumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm INTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Terumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm INTRODUCE GUIDEWIRE AND INTRODUCER SHEATH External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery SELECTIVE CATHETHETERISATION OF ECA Terumo guidewire 0.035” 100cm Headhunter 5F Tempo 200cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Headhunter 5F Tempo 200cm EXCHANGE GUIDEWIRE Terumo guidewire 0.035” 100cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Headhunter 5F Tempo 200cm EXCHANGE GUIDEWIRE External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Headhunter 5F Tempo 200cm EXCHANGE GUIDEWIRE Amplatz Emerald 0.035” 260cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Amplatz Emerald 0.035” 260cm EXCHANGE INTRODUCER SHEATH External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Amplatz Emerald 0.035” 260cm Brite Tip Sheath 7F 80cm EXCHANGE INTRODUCER SHEATH External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm REMOVE GUIDEWIRE Carotid Artery Disease : Carotid Angioplasty - Procedure Hints At this stage :At this stage : Never cross the lesion in Never cross the lesion in the ICAthe ICA External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm INTRODUCE PROTECTION DEVICE External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Angioguard 0.014” 300cm Brite Tip Sheath 7F 80cm INTRODUCE PROTECTION DEVICE Angioguard Device : Delivery Sheath Covering Filter External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm CROSS LESION WITH PROTECTION DEVICE Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm CROSS LESION WITH PROTECTION DEVICE Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery DEPLOYMENT PROTECTION DEVICE Brite Tip Sheath 7F 80cm Angioguard 0.014” 300cm Angioguard Device : Filter Deployed Carotid Artery Disease : Carotid Angioplasty - Procedure Hints Hold the protection device always in the Hold the protection device always in the screen, NOT inside the brain ( bleedings )screen, NOT inside the brain ( bleedings ) External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery STENT DEPLOYMENT Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm Brite Tip Sheath 7F 80cm Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm STENT DEPLOYMENT Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm ANGIOGRAPHIC CONTROL Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm ANGIOGRAPHIC CONTROL Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Savvy balloon 5-6mm 30-40mm Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm POSTDILATATION Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm POSTDILATATION Angioguard 0.014” 300cm Savvy balloon 5-6mm 30-40mm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm ANGIOGRAPHIC CONTROL Angioguard 0.014” 300cm External Carotid Artery Internal Carotid Artery Common Carotid Artery Brite Tip Sheath 7F 80cm Smart Carotid stent 7-8mm 30-40mm ANGIOGRAPHIC CONTROL Angioguard 0.014”