高龄髋部骨折的手术治疗分析课件

高龄髋部骨折的手术治疗分析高龄髋部骨折的手术治疗分析 （8080岁以上患者岁以上患者170170例报道例报道） 流行病学特点：流行病学特点： 社会老龄化：建国前，中国人平均寿命仅35岁。 2002年，中国人的平均寿命为71.8岁 平均寿命70岁的地区髋部骨折的年发病率约1 ，平均寿命80岁则达到2 每年中国的髋部骨折患者达100万以上 老年患者居多，社会负担沉重 挑战：挑战： 骨折粉碎性 骨质疏松 全身状况差、并存疾病多 易发生严重并发症 死亡率较高 经济状况令人担忧 社会负担重 治疗选择治疗选择 Operative? operative conservative 临床资料：临床资料： 80岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患 者170例 男，49例；女，121例 年龄80至96岁，平均84.9岁 年龄分布年龄分布 19例 65例 86例 骨折类型骨折类型 型5例 型9例 型28例 型40例 逆粗隆型5例 型7例 型20例 型33例 型23例 股骨颈骨折按Garden分型转子间骨折按Evan分型 手术方式手术方式 人工股骨 头置换术 全髋置 换术 滑动式 鹅头钉 三枚空心 螺纹钉 总计 股骨颈 骨折 61109282 粗隆间 骨折 0087188 总计6110963170 并存症并存症 75.3（128例）的患者有一种或一种以上 并存症 年龄越大，并存症越多，90岁以上的患者 达83.3 13.5（23例）含3种或3种以上的并存症 高血压 症状性心律失常 胃出血或溃疡 糖尿病 慢支 脑中风史 冠心病 恶性肿瘤 尿路感染 老年性痴呆等 伴发骨折伴发骨折 13例（7.6）伴发1个或2个部位骨折 脊柱压缩性骨折和腕部骨折较多见，分别为6 例和4例 另外有肋骨、耻骨、胫骨下端骨折、髂骨骨折 、肱骨外科颈骨折、足部骨折各1例 麻醉麻醉 基础局部麻醉：2例 连续硬膜外麻醉：130例 全麻：38例 并发症并发症 36例发生围手术期并发症，占21.2 以中枢神经系统功能改变、心血管系统和呼吸 系统并发症居多 高发于术后1周内 并发症例数备注 中枢神经系统异常12神萎淡漠4例，谵妄3例，烦躁2 例，脑梗2例，痴呆1例。脑梗 中死亡1例 肺部感染91例为吸入性肺炎死亡 严重电解质紊乱6低钠低氯血症5例，低钾血症1 例 尿路感染5 褥疮42例为术前既有褥疮 心律失常3房颤2例，阵法性室速1例 心功能不全2 下肢深静脉血栓2 伤口裂开2未发生感染 严重高血压2最高至200/115 mmHg 应激性溃疡1 腓神经牵拉伤1 冠心病加重1无心梗 肠道感染1 不明原因高热1抗感染和支持治疗2天后均缓解 术后并发症概况 统计分析统计分析 术后并发症和术前并存症之间相关，具有统计 学意义（p0.05） 死亡病例分析死亡病例分析 病例年龄诊断合并症手术方式术后病情 184股骨粗隆间骨折 风湿性心 脏病、频 发房早、 胃溃疡 闭合复位 滑动式鹅 头钉 术日当晚出现胸闷 、气急、频发房早 ，术后第二天出现 烦躁、谵妄，在尿 潴留保留导尿基础 上发生尿路感染， 术后15天发生急性 脑梗塞死亡 286股骨粗隆间骨折 慢支、轻 度肺气肿 、高血压 、术前4 年脑梗史 闭合复位 滑动式鹅 头钉 术后第7天，面包碎 屑致吸入性肺炎， 反复发生呼吸衰竭 致死 其他其他 入院手术等待时间平均：6.0天 住院时间7-45天，平均18.6天 66例（38.8）术中输血，平均150ml 随访随访 随访0.58年，平均3.6年。 行电话、信件和门诊随访，共随访124例，死 亡16例。 功能评定标准功能评定标准 优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前 功能； 良：扶单拐行走，生活自理，下蹲轻度受限； 中：扶双拐行走，室内活动，生活部分自理； 差：不能行走，生活不能自理。 刘长贵，罗先正，王树伟。80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗。中华老年医学杂志，1992，11(5)：269-271。 满意率 股骨颈骨折 女，89岁，右股骨粗隆间骨折 女，86岁，左股骨颈骨折 男，85岁，右股骨颈骨折 女，88岁，右股骨颈骨折 男，82岁，右股骨颈骨折 讨论 治疗决策的确立治疗决策的确立 骨折类型特点 机体对手术耐受能力 骨质疏松 术前生活状态 生活质量需求 社会和经济条件 ASAASA分级（美国麻醉协会）分级（美国麻醉协会） 麻醉前详尽地评估病 情并做好充分的准备 ，是老年人麻醉成败 安危的首要关键。 并存症：高血压并存症：高血压 低危：男性55岁， 女性65岁，高血压 1级且无其它危险因 素；中危：高血压2 级或12个危险因素 者；高危：高血压I 或2级，兼有3种危 险因素,并存糖尿病 或靶器官损伤者,或 高血压3级而无其他 危险因素;特高危:高 血压3级,同时有1种 以上危险因素,或高 血压13级并有临床 相关疾病。 并存症：并存症：CHFCHF 常采用纽约心脏病学 会（NYHA）四级分 类法（表3）。I、II 级病人进行一般麻醉 和手术安全性应有保 障。 III级病人经术 前准备与积极治疗使 心功能获得改善，增 加安全性，IV级病人 麻醉和手术的危险性 很大。 并存症：冠心病并存症：冠心病 老年人中常见的并存病，70岁以上可超过50%。近期 心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个 月内5.7%，36个月内23%。手术前应由内科诊疗。 药物治疗主要用受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药 和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律 不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安 静等 并存症：并存症：COPDCOPD 对COPD病人，麻 醉前宜使用支气管 扩张剂量喷雾治疗 ，以减少围术期支 气管痉挛或哮喘发 作。解除支气管痉 挛首选2受体激动 剂 对呼吸道细菌感染 者应选用广谱抗生 素，以控制感染 并存症：糖尿病并存症：糖尿病 围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生 低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是 反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或 术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时 给胰岛素（1U：24g葡萄糖）。当血糖超过 14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复检 测血糖。 麻醉监护：麻醉监护： 心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP） 、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2）、 呼吸音（Breath Sound）、液体出入量等；全 麻术中监测的还有呼吸末二氧化碳浓度（ ETCO2）、吸入氧浓度（FiO2）、吸入麻醉 剂浓度、摄氧量等。 手术要点手术要点 ？ 术后精神障碍术后精神障碍 （postoperative mental state changes postoperative mental state changes ） 定义：术后精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神 紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的 紊乱。 发病率：国外报道骨科大手术后精神障碍发生率可达13-41%，高于国内相关报 道。 预防措施：术前纠正存在的生理紊乱，进行心理安慰，选择尽量小创伤的麻醉 和手术方式；术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通 气过度致PCO2分压过低；术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平 衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症、术后心理安慰等。 治疗措施： 排除器质性脑部疾患。 一般性治疗 ：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、 补充维生素和氨基酸。 药物治疗： 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯 二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。 心理治疗： 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 发病率：Schroder尸检1812例及回顾文献发现DVT在髋部骨折的发 生率为4091。另据报道经Doppler诊断的静脉血栓85是无症状的。 亚洲人群中也有相当高的发病率。Sartoru Fujita报道静脉造影下，髋部 骨折患者DVT发生率为22.6。 发病因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。 临床分型：临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股 静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央 型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢 体者，称为混合型，临床最为常见。 下肢深静脉血栓形成（临床表现）下肢深静脉血栓形成（临床表现） 临床表现： 周围型：小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀; Homans征 阳性,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显 ，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 中央型：起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明 显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及 股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5 。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现 咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。 混合型：临床表现为两者表现相加。 下肢深静脉血栓形成（辅助检查）下肢深静脉血栓形成（辅助检查） 放射性同位素：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。 操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。 超声波：可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位， 应用较广泛。 电阻抗体积描记：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿 容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度 ，以确定有无静脉血栓形成。 静脉测压：应用较少。 静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓 ，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解 静脉瓣膜功能情况。 下肢深静脉血栓形成（治疗）下肢深静脉血栓形成（治疗） 非手术疗法：适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。 卧床休息和抬高患肢 卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓 脱落。垫高床脚2025cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。 溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶 。 抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香 豆素类衍生物。 祛聚疗法 临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。 中药 可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲） 加味。 手术治疗 静脉血栓取除术 适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接 取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓 。 下腔静脉结扎或滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下 腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发 下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。 感染感染 较常见 为肺部感染 预防和治疗措施： 吸氧 保持呼吸道通畅 镇痛 早期活动 药物治疗：雾化吸入、化痰、抗感染和支持治疗等 其他：尿路感染、伤口感染、深部感染等 褥疮褥疮 发病率：国内报道为0.72.5左右，多发生 在入院至手术后4天内。 分期：淤血红润期；炎性浸润期；溃疡期。 预防：避免局部长期受压；避免局部刺激；促 进血液循环；改善营养状况； 褥疮的好发部位示意图 褥疮褥疮 加强护理 药物治疗：碘酊、灭滴灵、新霉素和外用生长因子等 物理疗法：氧疗等 中药 外科手术治疗：对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治 疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合 其他并发症：其他并发症： 手术相关并发症：包括神经损伤、骨折、内固 定和假体位置不佳和脂肪