医保相关知识讲座课件

永川区医疗机构 医保相关知识讲座 宋朝智 2016年11月17日 普通患者（自费费） 保健干部：如离休干部 城镇职镇职 工医保 居民医保工伤伤 生育保险险患者 异地托管医保 商业业保险险患者 其他：如建工 目前医院收治患者的组组成 医保患者占医院收治病人的90%至100%不等 对对于现现代医院来说说，21世纪纪是“质质量的世纪纪”， 质质量上竞竞争日趋趋激烈，只有在质质量上全方位 的提高，医院才能发发展，才能在竞竞争中站稳稳脚 根，医保管理是医疗疗管理的一部分，只有医保 管理好了，才会少扣钱钱，医院才能发发展，才能 在竞竞争中站稳稳脚根。 医保管理是医疗管理的一部分 按医疗机构服务协议内容， 择其重点，结合医保相关内容，进 行阐述、沟通、交流。 医疗服务协议 协议有效期为三年 起：从2016年1月1日 止：2018年12月31日 医保检查方式改变 甲方有权采取 网上审核、现场检查、巡查夜查 区县交叉检查，市里抽查 蹲点督查 举报投诉核查等多种检查方式 先熟悉几个其它问题 职业道德问题 职业道德，是符合职业特点所要求的道德 准则、道德情操与道德品质的总和； 是人们在职业生活中应遵循的基本道德， 是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及 职业责任等的总称； 是本行业人员在职业活动中的行为规范， 又是行业对社会所负的道德责任和义务； 医 德 医德：即医务人员的职业道德，是医务人 员应具备的思想品质，是医务人员与病人 、社会以及医务人员之间关系的总和。 医德规范是医务人员进行医疗活动的思想 和行为的准则。 医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以病 人为中心”的服务理念。 医德问题：医德基本原则 防病治病 救死扶伤 实行社会主义人道主义 全心全意为人民身心健康服务 防病治病 从宏观层面指明了医学服务必须承担 完整的医德责任，即无论医务人员身 在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单 位属于何种性质，都必须肩负起防病 治病的使命。 救死扶伤 是临床医疗服务的首要道德职责，即 所有临床医务人员都应把病人的生命 和健康放在第一位，为病人谋利益。 实行社会主义人道主义 是这个原则中处理好医学人际关系必 须遵循的最普遍、最现实的底线要求 全心全意为人民身心健康服务 是社会主义医德基本原则的最高要求，也 是社会主义医学道德的核心内容。 医疗机构从业人员行为规范 2012年6月26日，我国卫生部颁布了医疗 机构从业人员行为规范，提出了医疗机 构从业人员应遵循的8条基本医德准则： 以人为本，践行宗旨 遵纪守法，依法执业 尊重患者，关爱生命 医疗机构从业人员行为规范 优质服务，医患和谐 廉洁自律，恪守医德 严谨求实，精益求精 爱岗敬业，团结协作 乐于奉献，热心公益 多层次医疗保障体系 背景 保险是对风险的管理 大数法则(law of large numbers) 大样本中，单个随机事件大量重复出现中 ，往往会呈现非随机的、必然性规律，这 类规律就是大数法则。 样本越大、重复试验越多，随机事件概率 越接近群体平均结果，且结果越稳定。 基本医疗保险制度 按照国家规定缴纳一定比例的医疗保 险费，在参保人因患病和意外伤害而 就医诊疗，由医疗保险基金支会其一 定医疗费用的社会保险制度。 医疗保险 是对疾病治疗风险的管理形式 健康风险社会经济因素 医疗保险 以保险合同约定的医疗行为相关 费用作为保险标的； 对投保者的医药费给与补偿和保 障的一种保险。 医疗保险相关概念 保险福利(Benefit Package) 保险所保障的风险范围 起付线(deductible) 投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药 费全部或部分由医疗保险支付 降低管理费用、降低费用风险 共付保险(Coinsurance) 第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一 定比例的风险 医疗保险相关概念 限额保险 封顶线 预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投 保者自行承担。 职工医保：4.2万+50万 居民医保：一档：8万+20万，二档：12万+20万 止损线 预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险 公司全额承担 重庆市医保现状 参保人数3257万，参保率96% 2009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育） 2012年，全市统筹、即时结报 2014年，合署办公：保险公司、社保局 跨省联网结算 结算：以总额控制为主的复合支付方式 部分区县70%以上机构超支，50%以上机构超支 大于10% 结余机构中，70%结余超过10%，40%结余超过 20% 预算准确性有待进一步提高 加强医疗保险服务 管理，非常重要， 要主动管理，主动 控费，减少扣款 医疗机构应加强自身管理 确定一名机构负责人负责医保管理工作， 配备专（兼）职工作人员，主动加强本单 位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重 要，要负责的，理得起事的人担任，除了 医保一般的工作外，还要做好以下工作， 如：日常检查，存在问题的及时纠正及院 方对不守纪律人员的处理（医院的文件规 定），上面检查的应对，及时向领导汇报 相关情况等； 加强学习 医疗机构自己要对自己的工作人员进行政 策经办业务培训，或工作人员要自学。 需要学习的内容很多：政策，协议的阅读 、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也 可市外的）及上级培训内容的传达，管理 过程发现的问题进行纠正； 方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手 机短信，也可相互结合。 科室合作的撤除 将科室出租、承包、变相出租、变相承包 、转让给非本医疗机构人员或其他机构开 展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展 医保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事 件后，要求所有公立医院撤除。 设立宣传窗口 窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室 宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品 名称及价格，宣传优势技术，特色科室， 专科、专病，专家、高级称职、特殊人才 取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减 免费用、甚至不出费用（全包），串换品 种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其 他医院门口、病房去拉病人）： 忌乱宣传 忌乱宣传：乱宣传，临时可能受益，终身 可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象 ，其他医院、病人也会给你反宣传；各级 （市、区、区县交叉）检查接踵而来； 及时完善病历书写 按原卫生部医疗机构管理条例和处 方管理办法规定书写病历和开具处方， 并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保 投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查 其实是医疗单位自身事，被医保管理和监 督时利用 及时完善病历书写 如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时 间、详细地点、原因、经过等； 住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制 度，一日清单（包括门诊医疗费清单）； 自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和 服务设施，或使用高值耗材，患方在告知 书上签字确认。外出请假条的规范签字等 不要等医保检查人员来了再临时填写（字 迹、内容、时间全都不对） 不得留取病人相关证件 不要留取病人或其他参保人的居民身份证 、社会保障卡、特病证原件； 易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂 床等； 影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对 象； 医疗保险费用审核依据 医药综合 知识 物价规定 医保政策 医保费用 审核依据 医疗保险费用审核 医保政策：法律法规类（入刑条款） 刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社 保欺诈纳入诈骗罪范围： “以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等 社会保险金或者其他社会保障待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财 物的行为。” 医疗保险费用审核 医保政策：部门政策类 重庆市骗取社会保险基金处理办法实施细 则 （渝人社发2010128号），下列行为属于 骗取医疗保险基金的行为 虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的； 伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证 明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的； 医疗保险费用审核依据 冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的 允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的； 将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药 店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的； 将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险 基金支付的； 其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医 疗保险基金的行为 医疗保险费用审核依据 重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法 第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得 有下列行为： 将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付； 利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非 法手段，骗取医保基金； 将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者 延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪 造、变造病历； 医疗保险费用审核 将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编 造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗 ，骗取医保基金； 伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据 及零售票据，不按规定时限销毁票据 重复收费、分解收费； 医疗保险费用审核 聘用非卫生技术人员行医 将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机 构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊 疗活动； 将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费 用套用备案医师名义申报，骗取医保基金； 以重庆市医保定点医疗机构名义做广告； 违反中华人民共和国药品管理法、医疗机 构管理条例等有关法律法规的行为； 医疗保险费用审核 一般诊疗费：按照渝价2011277号规定，一般 诊疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（ 含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事 服务成本； 按照渝价201341号规定，基层医疗机构在收 取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采 血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材，不 得另行收费； 医疗保险费用审核 除外内容：静脉导管固定敷贴、正压接头 、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微量 泵空针、避光输液器、精密输液器（含超 低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗 耗材可收取费用； 医疗保险费用审核 康复理疗： 关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险 基金支付范围的通知(渝人社发2012 239号)，涉及9种康复理疗项目； 区社保局从今年5月1日开始执行:重庆市 永川区社会保险局关于规范定点医疗机构 中医诊疗和物理康复治疗项目的通知（ 永社险发201647号） 医疗保险费用审核 重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录（2010年版）中，“凡例”这 部分的内容，管理者和医生必须熟悉，很 多人因不熟悉而错开处方被减。 医疗保险费用审核 备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明: 药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激肽 原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病”，在 病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病既往 史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用药。 医疗保险费用审核 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明: 限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等； 限重症真菌感染：伏立康唑等； 限重度疼痛：氨酚曲马多等； 限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等； 限重度创伤：复方氨基酸等； 限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司； 医疗保险费用审核 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明: 限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门 冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素； 限三级医院：依达拉奉等； 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰 索拉唑等之类的，按说明书使用； 质子泵抑制剂（以前的说明书） 十二指肠溃疡； 胃溃疡； 反流性食管； 炎及Zollinger-Ellison综合征； 质子泵抑制剂（现在网上） 消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。 应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和 非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤； 亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严 重创伤等）胃手术后预防再出血等； 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者 防止胃酸反流合并吸入性肺炎。 医疗保险费用审核 诊疗目录和服务设施方面，要结合物价 规定，如“超声胃镜检查术，含活检”，做 了超声胃镜检查术，不能再单独收取组织 活检诊断费用。 其中材料重点涉及医保限 价。 医疗保险费用审核 定点服务机构服务协议 医疗机构应加强外伤参保人员就医管理， 应详细记录参保人员受伤的具体时间、详 细地点、原因、经过等。 不得将医保法律法规和政策规定不予支付 的费用纳入医保结算 医疗保险费用审核 医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不 得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目 ）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病 历记录中说明理由。 医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构 所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及 医保管理部门的有关规定，予以互相认可。 若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由 上级医生签字确认，方可执行。 医疗保险费用审核 参保人员住院期间因病情需要，需进行医 疗机构未开展的检查项目，经医疗机构同 意后可到具备检查条件的其他定点医疗机 构进行检查，检查的报告和发票医疗机构 留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次 住院费用结算； 审核：医药综合内容 医疗机构执业许可证床位规定标准 一级综合医院：住院床位总数20至99张。 每床至少配备0.名卫生技术人员；每床 建筑面积不少于45平方米。 二级综合医院：住院床位总数100至499张 ，每床至少配备0.88名卫生技术人员；每 床至少配备0.4名护士。每床建筑面积不少 于45平方米，病房每床净使用面积不少于5 平方米。 审核依据：医药综合内容 医药器械使用管理： 医药器械的检查要和物价政策规定相结合，主要 有： 一是数量不相符问题。 二是病历记录量与实际使用量或结算量不一致(如 用氧气、心电监护、无创血压监测时间等)。 三是价格问题，可能涉及到收费量与实际量不一 致。 医药综合内容 手术：物价规定 （1）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其 中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费 标准的50%收取，如行阑尾炎切除术和肠粘连松 解术，前者应收全额，后者应收全额的50%； （2）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术 标准分别计价； 审核：医药综合内容 （3）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在 该手术项目价格基础上加收70%；举例：某左胫腓骨开放 性粉碎性骨折患者在某三甲医院行切开复位内固定+外固 定支架固定术，患者在硬膜外麻醉成功后取平卧位，在左 小腿中下段弧形切口，长约5CM，暴露胫骨骨折部，复位 骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；在左腓骨切一弧形切 口，长约12CM,暴露左腓骨，复位成功后用钛板及钛钉固 定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内固定术 1100*100%+腓骨骨折切开复位内固定术550*70%=1485元 ，如果腓骨骨折切开复位内固定术也按100%收取则为违规 。 审核：医药综合内容 （4）若一个手术全过程中包含有必须作的几个 单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费 不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术； 胃修补术中包含的腹腔引流术等等）； （5）凡在进行探查性手术过程中，若需改做其 他手术时，除按改做手术项目收费外，探查手术 按每次200元收取； 审核：医药综合内容 手术：物价规定 （6）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客 观因素致使手术无法进行下去，只能按探查手术 收费，不得另收其他手术费。以上六种情况，均 不得另外加收麻醉费。 （7）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主 要麻醉按全价收取，辅助麻醉按该项目规定收费 标准的50%收取；椎管内麻醉和全身麻醉前所作 的表、局麻不得另计价。 审核：医药综合内容 （8）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声 刀，每例手术费1000元的分别加收100、 150、450元；手术费1000元的分别加收 150、200、1000元。 （9）手术中使用电（气）动手术动力设备 （系统），其购进价值在10万元以上的，神 经系统手术每例加收300元；耳部手术、鼻 口咽部手术每例加收260元；肌肉骨骼系统 手术每例加收100元。 审核：医药综合内容 检查检验：物价规定 物价中归为“医技诊疗类”，包括医学影 像（X线检查、磁共振、CT等）、超声检查 （A超、B超、彩色多普勒超声、多普勒检 查、三维超声、心脏超声等）、核医学、 放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临 床血液学检查、临床化学检查、临床免疫 学检查、病理检查）等。内容很多，也很 复杂。 常见医保违规 违反物价规定收费 无特殊疾病护理项目而收费 所有病人都按一级护理收费（超物价标准 收费） 手术后换药都按特大换药进行收费 多个部位的B超检查，每个部位单独收费 全身麻醉和气管插管术同时收取 椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取 违反物价规定收费 同一切口进行的不同部位手术每个部位收 全价 骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视” 几十次（如20次） 遇到物价收费存在争议，以市物价 主管部门意见为准。 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍 违约金 超限用药 “治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围 ”主要是超限使用药品，这个可以在药品目 录中选定。医保药品目录有5万多条，其中设置限 制使用条件的有1万多条，有些是限险种（如限工 伤保险），有的限病种（如限肝癌），有些限人 群（如限儿童），有些限治疗方式（如限配肠外 营养使用），有的限用药指症（如限重度感染） ，有的限医院级别（如限二级以上医院使用）等 超限用药 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 头孢吡肟：限重度感染使用 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患 者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用 参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救 复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者 多索茶碱注射液：限二线用药 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金 过度医疗 过度医疗 违反医疗常规，过度检查，过度治疗，违 规用药，违背抗菌药物临床应用指导原 则使用抗生素。现实中最常见的过度医 疗如：滥用抗生素、维生素、激素类和遇 人便输液治疗。开大处方、滥用抗生素、 大量开具不必要的检查，或者滥用康复理 疗项目等 过度医疗 u把医院所有的仪器设备检查给病人全做 u医院所能开展的理疗项目给病人全上 u一个病人抗生素用很多种 u普通骨折，进行癌胚抗原测定 u腰椎间盘突出、颈椎间盘脱出等使用肢体 气压治疗 u处罚：违规费用不予支付，处违规费用3 倍违约金 虚增费用 医疗机构上传医保结算的医保诊疗服务项 目量与病历资料记录量或实际实施量不一 致， 对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实 施相应等量诊疗服务的行为。 医嘱、病历、收费清单三者不一致，多发 于理疗项目的收费和入院检查的一些收费 虚增费用 网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记 录量： 如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收 费4次；病人床位费和护理费收取天数大于 实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱 中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱 次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网 络中有收费 虚增费用 对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实 施相应等量的服务 如病历记录与网络中的数量一致，但无 检查报告单 处罚：违规费用不予支付，处违 规费用5倍违约金 转嫁收费 将应由医疗保险基金支付的费用转由参保 人员自费的行为；或将医保患者住院期间 发生的医疗费用，实行门诊自费等方式， 未纳入住院结算的行为。 转嫁收费属于医院主观故意，较严重的违 规行为，故意规避医保协议指标约束，提 高报销比例，但实际是增加病人自费负担 ，损害参保人合法权益。 转嫁收费 使用高价耗材多环套扎器（COCK枪 眼科白内障手术晶体 要求病人门诊自费购买 只要病人举报查实，则 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍 违约金 错误结算 将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医 疗保险基金支付的行为,如： 工伤、自残、自杀、吸毒、车祸、打架斗 殴引起的住院； 目录对照错误，将自费对照为医保支付的 项目结算; 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍 违约金 虚构医疗 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5 倍违约金。严重者，解除协议 降低入院指征 指医疗机构将可在门诊或门诊观察治疗的 参保人员收治住院的行为，这个在民营医 院和一级医院中比较常见，三级医院人满 为患，可能不存在。 降低入院指征 2014年上半年，基层医院住院人次发生最多的病 种有急、慢性胃炎，急、慢支气管炎，肺炎、肺 部感染，上呼吸道感染、扁桃体炎，腰椎间盘脱 出，肠炎，腹痛，关节炎等常见病，这些疾病很 多情况下不需要住院治疗的。可以选择几个病种 ，抽一定的病历进行核查。 u 如：单纯性牙周炎患者收治入院。 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3 倍违约金 分解住院 指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病 人办理多次出院、住院手续的行为。 即医院对病人实施治疗后，当医疗费用临 近病种定额时，医院为了规避医保超支的 风险，让病人反复住院 实际上是多收了患者的“门槛费” 处罚：支付4倍违约金 空床住院 有参保人员入院登记和医疗收费记录、住 院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在 院，其他时间不在院情况时，请假人员必 须在病程记录或护理记录上，还有医嘱上 要有记载； 住院期间总的请假时间不超过住院总时间 的三分之一； 请假人数10%以内； 处罚：空床率大于或等于20%，处违规费用2 倍违约金 挂床住院 乙方有参保人员入院登记、医疗收费记录 ，而无真实病床或无病历及相关病程记录 ，患者根本不在医院治疗，以及超过5天以 上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等 行为的。最常见的就是一床多人; 挂床住院 举例：如同一床位有多个住院病人存在时 间交叉或重复，就是一床多人；或者一定 时期的实际床日与结算总床日比对，数据 超出结算床日的，这个里面有些是把非定 点的费用纳入医院住院报销。 挂床住院 挂床住院和空床住院的区别：空床住院是 有床有人、人不在床，挂床住院是一床多 人、有人没床。 处罚：参保人当次住院总费用不 予报销，处违规费用5倍违约金 特殊疾病门诊 很多医生不是恶意开特病以外的药，而是没有掌 握好; 非特病的药和检查都可以开，但应退出特病系统 再开，不然，随便你开几张处方，自以为与特病 药分开了的，实际都在特病处方里面，属于自费 用，被审扣了，结果医院给病人买单（当然可能 也有医生做假的）； 原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张 处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计 不超过366天的量。 医保违规案例分析 案例1： 患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫 肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用8537.16 元，医保报销6590.75元。入院诊断：子宫肌瘤、 慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎 、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。 入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分 别置入5厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内 子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。 麻醉记录单上记录麻醉时间从上午10：25至13： 55，麻醉时间3小时30分。 医保违规案例分析 1、网络中收取筋膜内全子宫切除术1100元，另外 还收子宫动脉结扎术2次，440元/次。子宫动脉结 扎术属于违反物价规定收费880元。处理：扣本金 880元，违约金1760元，合计扣款2640元。 2、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内 植入术，网上收一次费用605元，属于虚增费用。 处理：扣本金605元，违约金3025元，合计扣款 3630元。 医保违规事项 医保违规案例分析 3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时， 每次收费616元，两次收费1232元。按照物价规定 应是第一个小时收154元，增加一个小时加收20元 ，双穿刺点加收70元。医院应收154元（第一个小 时），后2.5个小时（麻醉记录单为3.5小时）加收 2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合计应收274元 ，违反物价规定多收958元。处理：扣本金958元 ，罚金1916元，合计扣款2874元。 该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共 2443元，占总费用8537.16元的28.62%。 医保违规案例分析 案例2 患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔 包块1天” 入院。右侧附件区扪及一直径约5cm包 块，边界清楚，囊实性，活动，无压痛。B超提示 ：右侧附件区探及一囊实性混合包块，约 4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜外麻醉+静脉麻醉下 行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间 历时2小时30分，医疗总费用7933.06元，医保报销 4630.5元。 医保违规案例分析 手术记录： 1、麻醉显效后，患者取膀胱截石位，常规 消毒铺巾，放置尿管。分别于脐部、左下 腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔镜及器械 ，取头低臀高位。 医保违规案例分析 2、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正 常；子宫前位，部分与右侧卵巢形成粘连 带。子宫大小形态正常，双侧输卵管及左 侧卵巢大小形态外观无异常。右侧卵巢大 小约6*5*4 cm，囊性，表面光滑，活动。其 外见一直径约2 cm大小囊性包块，有一长约 3 cm蒂于卵巢相连。 医保违规案例分析 3、单极电钩分离粘连后，电凝切除右侧卵 巢上直径约2 cm包块后在右侧卵巢囊性包块 处电凝剥离。剥离过程中，包块破裂流出 黄色脂肪样液体及毛发样组织约100ml。常 规破裂囊壁完整，5%葡萄糖2000 ml冲洗盆 腔。 医保违规案例分析 4、检查创面无活动性出血。 5、清点纱布及器械无误后，关闭所用器械 电源，放出腹腔内二氧化碳气，拔出戳卡 ，可吸收线缝合手术切口。 6、手术顺利，麻醉效果好，生命体征平稳 ，补液1000 ml，出血约20 ml，尿量约400 ml，术毕唤醒安返病房，出室血压： 126/77mmHg，脉搏68次/分。 医保违规案例分析 1、网络中收费：卵巢囊肿剔除术770元，卵 巢探查术770元，卵巢囊肿烧灼术770元，腹 腔镜检查550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术 550元，术中腹腔镜加收300元，硬膜外阻滞 麻醉184元（2.5小时），全身麻醉517元， 全身麻醉（不需气管插管）250元，基础麻 醉22元。 医保违规事项 医保违规案例分析 2、违反医保规定：卵巢探查术770元(虚增) ，卵巢囊肿烧灼术770元（虚增），腹腔镜 检查550元（虚增），经腹腔镜盆腔粘连分 离术多收275元（物价违规），全身麻醉517 元（虚增）, 全身麻醉（不需气管插管）多 收125元（物价违规），基础麻醉多收22元 （物价违规）。 医保违规事项 医保违规案例分析 该病人违反物价规定收费422元，罚金844 元；虚增费用2607元，罚金13035元。本金 加违约金合计扣款15642元。 该病人住院违反物价规定收费和虚增费用 共3029元，占总费用7933.06元的38.19%。 医疗保险结算 医疗保险相关政策规定结算、年终清算医 疗费用:甲乙双方的结算方式、考核年终清 算相关指标及清算方法另行签定协议约定 ，该协议与本协议具有同等效力。 按总额预付量分成十二分，每月支付十二 分之一，超出部分，次年决算后，根据基 金情况，按政府决定（有文件）再清算（ 可能为45%，可能55%，可能为100%，也 可能是其他比例） 医疗保险结算 每月核对（均核对上月的）（扣错了的医 保返回时间更会延迟）； 每月扣减（次月审上月，也有当月审核， ），次月扣减； 交叉检查扣减、市 抽查扣减（从上年7月开 始至检查当天）； 医疗保险结算 每月前5个工作日内乙方应按时向甲方报送对帐表 ，若报送金额与甲方不符而延迟报送对账表的， 甲方待双方数据核对一致后再结算； 逾期不报送或报送金额与甲方不符而延迟结算的 ，纳入下月结算； 对帐一致的，甲方应按规定及时向乙方拨付费用 ； 对网上审核及经调查发现的违规费用，甲方在乙 方当月或以后月份的应拨费用中扣除。 医疗保险结算 每个月都可以核对的，关键是每个医院自 己要有专人去核对，医保管理系统里全部 都有。 但不同的险种是不同的人员在管理，因此 要与多人核对，涉及医疗科，基金核算科 （财务）； 医疗机构怕麻烦，很少有去核对的，由于 长期不去核对，时间长了，就很难核准了 违约责任 追回相应违规费用，处以2-5倍违约金，