消化内镜诊治课件

消化内镜的诊治进展 诊断篇 发展历史 1868年 德国人Kussmaul受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属 管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上的第一个半曲式 胃镜,定名为Wolf - Schindler 式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术 的新纪元 1948年 Benedict在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜 在临床应用中的诊治价值 1957年 Hirschowitz 和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、 十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代 消化内镜技术的诞生 1983年 美国Welch Allyn公司研制并应用微型图像传感器代替了内 镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又 一次飞跃 内镜的结构与技术 消化内镜系统主要分为电 子内镜和观测系统（彩色监 视器、中央处理器、光源装 置）两大部分 内镜技术的改进 清晰度增高 超细内镜 硬度可变 放大 电子胃肠镜 上消化道内镜检查 食管 适应症 适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病 而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有： 1) 不明原因上消化道症状。 2) 不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确诊断。 3) 需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等 ）。 4) X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。 5) 药物治疗或手术后需随访观察的病变。 相对禁忌症 心肺功能不全 消化道出血，血压波动较大或不稳定的 严重高血压，血压偏高 严重出血倾向，HGB50g/l或PT延长超过 1.5s以上 高度脊柱畸形 消化道巨大憩室 禁忌症 1) 严重的心肺疾病（高血压、心律失常、心衰 、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。 2) 休克、昏迷等危重状态。 3) 神志不清，精神失常。 4) 上消化道急性穿孔期。 5) 严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎， 6) 主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。 7) 急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。 8) 脑卒中患者 检查前准备 1.完善相关化验检查(病毒系列、凝血四 项、心电图） 2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时， 禁止吸烟。 3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出 胃内潴留物。 4.X线钡餐检查3天后再做胃镜检查。 5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。 6.口服去泡剂：二甲基硅油 7.必要时应用镇静剂。 患者准备 体位：患者取左侧卧位，头枕高低适宜的 枕头，头部略向前倾，下颌内收，松开领 口及腰带，双腿屈曲。 摘下假牙及眼镜。 在口角边垫一治疗巾或纸垫，也可在口角 旁放置弯盘，以盛接唾液或呕吐物。 患者轻轻咬住牙垫。 术中配合注意事项 当胃镜插入咽喉部时，做一下吞咽动作， 操作者顺势将镜身插入食道，这时可将下 颌上仰，打开气道。 检查时头部不要移动，全身放松。 插镜会有恶心反应，尽量保持放松，用鼻 深呼吸，有口水流出来，不要吞下。 有严重不适时，可作手势示意。 下消化道内镜检查 适应症 不明原因的下消化道出血。 不明原因慢性腹泻或大便习惯改变者。 不明原因的进行 消瘦伴乏力者 便血或黑便者，已排查上消化道病变 不明原因的贫血；或血CEA的升高； 不明原因的低位肠梗阻。 疑大肠或回肠末端肿瘤。 大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。 结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查肠镜者。 大肠癌普查 ，有大肠癌或腺瘤家族史的直系亲属 有腺瘤史患者的随访检查。 禁忌症 严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。 严重高血压病，肺功能不全、脑循环障碍者。 肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。 曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。 下消化道急性炎症，腹膜炎，肠穿孔，肛周脓肿，肛 门裂者。 精神病病人。 妇女经期等均暂不宜做此检查。 腹腔大动脉瘤 晚期癌肿瘤伴腹腔转移或明显腹水者 腹部或盆腔术后有严重和广泛肠粘连者 检查前准备 检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食 ，不吃蔬菜、水果粗纤维食物。若疑为 肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳 制品。 检查前晚进流质饮食，8点后不再进食。 检查当天禁食早餐；下午检查者，早餐 可进无渣流食，禁食午餐。 肠道准备。 清洁肠道 1.口服药物导泻 2. 清洁灌肠 常见导泻药 a.辉灵：2瓶 （45ml/瓶） 45ml+温水800ml口服,分别于术前 一晚8点、检查当天清晨5、6点钟 口服，直至排出清水便。 b.50%硫酸镁：1瓶（100ml/瓶） 100ml于手术当天清晨5、6点钟分 次口服，饮水2000ml。直至排出 清水便。 c.恒康正清: 2盒（每盒含A、B、C各 一袋） 以上三种药物均属于盐性导泻药 ，有渗透性作用，效果迅速，容 易引起水电解质紊乱。 聚乙二醇肠道准备-用法用量 在内镜检查前46h，服用PEG等渗溶液23L ，每10min服用250mL，2h内服完。如有严 重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服 用，待症状消除后再继续服用，直至排出 清水样便，可以不再继续服用。 对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者 ，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠 道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检 查当天提前46h服用。 口服药物导泻禁忌症 肠梗阻者 。 合并肾功能不全。 合并有充血性心脏病者。 不明原因消化道出血者。 PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏 性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚 期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该 溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首 选用药（具体用量由专科医师决定）。 检查过程 左侧卧位，双膝屈曲。 医生将肠镜慢慢由肛门插入，钩拉法循腔进 境顺序观察肠腔。您可能会感到腹部胀迫感及 有便意，此时您应深呼吸以便放松自己 整个检查过程约需2030分钟。 经鼻胃镜 、不接触舌根、所以无 咽头反射、 呕吐感。 、检查中可以和病人交 谈、病人的不安较少。 、鼻部的局部麻酔只吸 收微量的麻醉剂，所以因麻 酔引起的休克危险性较少。 、因为不要镇静剂、所以 安全性高、可以开车来医院、检 查完了后马上可以工作。 、无咽头反射、所以蠕动少、 可以不用解痉药。 、检查后不用漱口、很快就 可以饮食。 色素内镜-碘染色 原理：正常食管 的鳞状上皮中含有 糖原，与Lugol溶 液中的碘单质反 应后呈棕色。胃 柱状上皮和食管 肿瘤中不含糖原 ，不被染色 色素内镜-靛胭脂染色 1.是对比染色剂 2.多用于结肠， 有利于检出平坦 及凹陷型病变 3.用于溃疡性结 肠炎 色素内镜-靛胭脂染色 乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为 0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。 色素内镜-美兰染色 1.吸收染色剂,正常 的小肠和结肠细胞 可被染色 2.用于肠化生 的识别 3.用于对溃疡 性结肠炎的内 镜监测 电子染色内镜-NBI(Narrow Band Imaging) NBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细 微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收 窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明 对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来 NBI-IPCL 荧光内镜 原理：人体病变组织与其相 应的正常组织相比，组织的 物理和化学特性都发生了变 化，因此对应的自体荧光光 谱在荧光强度、峰位位置、 峰值变化速率和不同峰值之 间的比值等方面存在差异， 这些反映了病变组织的特异性。 当激光照射在黏膜下组织结构 的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前 期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织 相比要吸收更多的荧光。 荧光内镜 放大内镜 放大内镜 工藤 pit分 型 类型类型 形态形态特点特点 PitPit大小大小(mm)(mm) I I 圆形（正常圆形（正常pit)pit) 0.070.070.020.02 II II 星型或乳头状星型或乳头状 0.090.090.020.02 IIIIII s s 管状或圆盘状，管状或圆盘状， 比正常比正常pitpit小小 0.030.030.010.01 IIIIII L L 管状或圆盘状，管状或圆盘状， 比正常比正常pitpit大大 0.220.220.090.09 IVIV 沟槽状，分支状沟槽状，分支状 ，或脑回样，或脑回样 0.930.930.320.32 V V 不规则不规则(VI)(VI)或无或无 结构（结构（VNVN） - - 放大内镜 放大内镜 A B C A:正常横结肠黏膜常规内镜观察；B：黏膜染色后局部放大40 倍观察 ，见正常I型pit 结构；C：黏膜染色后放大100倍观察，见正常I型pit 结 构。 放大内镜 A B C A：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B ：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏 并融合呈纵横交错的筛网状结构；C：进一步放大观察见破坏的隐窝 内有坏死组织及纤维样渗出物。 放大内镜 早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit 排列不规则，部分区域pit 结 构消失，呈现VI 型pit 结构。本例行EMR 切除，病理示黏膜内癌。 放大内镜 直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm，左图为普通内镜 图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 倍的 图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN 型pit 结构。 超声内镜 在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜” ，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜 表层以下的状态也可以做出准确的诊断了 胶囊内镜 胶囊 实时查看器 接收器及接收器腹带 应用专用软件 小肠镜 主机 电子小肠镜 外套管 气囊控制器 共聚焦激光内镜 由共聚焦激光显微镜 和传统电子内镜组合而 成，除作标准电子内镜 检查外，还能进行聚焦 显微镜检查。最大优点 在于内镜检查时无须活 检和组织病理学检查， 即可获取活体内表面及 表面下结构的组织学图像。 共聚焦激光内镜 可在体内及时发现 病灶，于这项技术具 备了观察体内活组织 的能力，所以可以“ 有的放矢”而非随机 地进行活检，从而在 需要进行常规活检时 能提供更准确地检样 共聚焦激光内镜 那些特征不明显的 扁平腺瘤、尤其是患 Barrett食管病、溃疡 普通内镜图片黏膜改变不可见 性结肠炎的患者群体 早期病变的监控提供 极大的帮助 共聚焦显微内镜图片 疑似Barrett食管 食管腺和柱状上皮上覆有 一层绒毛结构 共聚焦显微内镜图 片显示出由上皮柱状细胞 病变而来的杯状细胞 证实了Barrett食管病 共聚焦内镜 总结 常规内镜 10X 无显微细节 放大内镜 100X 可见隐窝 共聚焦内镜 1000X 可见隐窝细胞结构 治疗篇 消化道出血的治疗 非静脉曲张性出血的治疗 1.喷洒止血术 2.注射止血术 3.金属钛夹止血术 4.氩离子电凝止血术 5.电凝止血术 6.微波止血术 7.光凝止血术 喷洒止血术 一、适应症： 1.局限性的较表浅的出血 2.贲门粘膜撕裂综合征 3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血 二、禁忌症： 1.弥漫性粘膜病变 2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血 3.应激性溃疡 4.滋养动脉破裂出血 三、常用药物： 去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等 注射止血术 一、适应症： 1.溃疡面显露的小血管出血 2.贲门粘膜撕裂综合征 3.Dieulafoy病变出血 4.局限性血管畸形出血 5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血 6.十二指肠乳头切开术后出血 二、禁忌症： 1.广泛损伤出血 2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血 三、器械及药物： 注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇 内镜下注射药物 金属钛夹止血术 一、适应症： 1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血 2.贲门粘膜撕裂综合征 3.Dieulafoy病变出血 4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血 5.肿瘤出血血管残端可见性出血 6.结肠憩室出血 7.内镜治疗后出血 8.带蒂息肉切除前预防出血 9.直径小于0.5cm的穿孔并出血 二、禁忌症： 1.大于2mm直径的动脉性出血 2. 溃疡大穿孔合并出血 3.弥漫性粘膜出血 三、器械： 各种类型金属夹 Dieulafoy病金属钛夹止血术 静脉曲张性消化道出血： 1.曲张静脉套扎术 2.硬化剂治疗： 1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 3.栓塞治疗术： 组织粘合剂N-J基-腈基丙烯酸酯 曲张静脉套扎术 食管曲张静脉套扎术 硬化剂治疗 栓塞治疗术 消化道占位的内镜下治疗 消化道息肉切除术 内镜粘膜切除术(EMR) 内镜粘膜下剥离术(ESD) 粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗 消化道息肉切除术: 图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂, 再行圈套电切 消化道息肉切除术: 图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切 内镜粘膜切除术(EMR) 一、适应症 1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊 断 2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘 膜下层的肿瘤 二、操作方法： 1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法 2.透明帽法 3.套扎器法 4.分片切除法 基 本 方 法 结肠息肉EMR术:结肠指状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺 素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检 内镜粘膜下剥离术(ESD) 一、主要适应症： 1.消化道巨大平坦息肉：直径2cm息肉推荐ESD治 疗 2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜 下层早期癌 3.粘膜下肿瘤 二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等 ESD基本操作要点 一、标记 二、粘膜下注射 三、边缘切开 四、剥离 五、创面处理 粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗 常用方法： 1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直 接套扎 2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径1.3cm 者 3.双通道内镜法 4.尼龙绳结扎联合EMR：适用于基底较宽且来源较 表浅的病灶 5.部分ESD辅助尼龙绳结扎：适用于直径3cm的较 大病灶或来源于固有肌层的肿瘤 良恶性狭窄的内镜治疗 一、扩张术： 1.概念： 强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一 处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂 2.方法： 1）探条扩张术 2）气囊或水囊扩张术 二、支架置放术： 利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张 食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术 贲门失弛缓症水囊扩张治疗 胰胆疾病的治疗 一、经内镜逆行胆、胰管造影术 二、经内镜十二指肠乳头切开术 三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术 四、胆管结石取出术 五、胆汁引流术 1.鼻胆管外引流术 2.胆汁内引流术 六、胆、胰管管腔内超声检查术 主要步骤为： ( 1) 食管黏膜层切开( 又称开窗) 。距胃食管连接10 cm 处， 氩气纵行标记3个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬 举良好，针状刀纵行切开12 cm 开窗，即切开黏膜层暴露 黏膜下层。 ( 2) 黏膜剥离建立黏膜下“隧道”。沿食管黏膜下层，用IT刀 、钩刀自上而下剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要时 用co-grasper止血，建立黏膜下“隧道”至胃食管结合部( gastroesophageal Junction，GEJ) 下方胃底约2 cm 。 ( 3) 环形肌切开。在胃镜直视下应用 IT刀切开环形肌810 cm ，其中食管部68 cm ，延伸至胃壁约2 cm 。切开过程 中由上到下、由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵 形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。 ( 4) 钛夹关闭黏膜层切口。用甲硝唑冲洗创面，多枚钛夹对 缝黏膜层切口。 黏膜下良性肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤，常常包膜光 滑，黏膜层和浆膜层均完整，没有浸润。这种起源于黏膜 固有肌层的黏膜下肿瘤可选择行STER。 具体步骤