危重病监测课件

危重病监测 陆 志 熊 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 急诊医学包括： 院前急救、院内急诊、危重病医学 危重病医学是急诊医学的核心和关键， 危重病监测是危重病医学的重要组成部分。 危重病监测的基本内容危重病监测的基本内容 重症监护是一种对危重病人进行监测护理治 疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器 设备来监护病人，快速作出明确诊断，及时 地发现潜在的危险。主要内容包括： l循环系统监测 l呼吸系统监测 l脑神经监测 l其他系统监测 一、危重病监测的适应证 （一）术前病人 1严重心肺疾病（如MI、COPD等） 2计划行较大范围手术切除 3严重多发性创伤 4大失血 570岁以上的高龄患者，或有一个或多个器官功能储备受限的证据 6休克 7败血症 8急腹症（如胰腺炎、肠坏死、腹膜炎、空腔脏器穿孔等） 9急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭 10脑功能衰竭 一、危重病监测的适应证 （二）术后病人 1急性灾难性改变，如急性心梗、肺栓塞、术后大出血 2低血压：MAP4000ml或需输血8个单位以上 4严重感染、脏器穿孔、肠坏死、腹膜炎、肺炎 5任何一个重要脏器功能衰竭 6术后水电解质紊乱，每天需输液5000ml 7临床需要通过监测帮助指导治疗者 二、危重病监测的生理参数 三、 生命体征监测 （一） 血压 1 无创血压监测 2 有创血压监测 三、 生命体征监测 动脉穿刺途径：桡A、肱A、足背A、腋A、股A 注意： Allens试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换测压部位 并发症： 血栓形成与动脉栓塞； 动脉空气栓塞； 渗血、出血和血肿； 局部或全身感染 三、 生命体征监测 图图1 1 正常动脉波形正常动脉波形图图2 2 异常动脉波形异常动脉波形 三、 生命体征监测 有创血压监测的意义 1 提供准确和连续的动脉血压数据 2 正常动脉压波形 3 压力上升速率（dp/dt） 4 异常动脉压波形 三、 生命体征监测 有创血压监测注意事项： 有创血压较无创血压高520Hg，股动脉压较桡动 脉压高1020Hg； 必须预先定标零点； 压力换能器应平齐第4肋间腋中线水平； 测压径路需保持通畅； 测压装置的延长管不宜长于100，直径应大于3 三、 生命体征监测 （二）体温 ICU中仅有30%病人体温正常 40%病人体温37.6（直肠温度） 30%病人体温1520H2O 提示右心功能不全 四、血流动力学监测 （一）中心静脉压（CVP）监测 5CVP的临床意义 （2） 影响CVP升高的因素 右心房及左或右心室心力衰竭、房颤、肺梗塞、支气 管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、 慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压升高、 各种心脏病，其他如应用血管收缩剂、缺氧和肺血管收缩 、气管插管和气管切开、病人挣扎和骚动，使用正压呼吸 四、血流动力学监测 （一）中心静脉压（CVP）监测 5CVP的临床意义 （3） 影响CVP下降的因素 低血容量性休克、神经性和过敏性休克、使用血管活 性药物、麻醉过深。 四、血流动力学监测 （一）中心静脉压（CVP）监测 5CVP的临床意义 图图4 CVP4 CVP正常正常波形波形 （4） CVP波形分析 四、血流动力学监测 （一）中心静脉压（CVP）监测 5CVP的临床意义 （4） CVP波形分析 正常波形：3个正向波a、c、v和2个负向波x、y a波心房收缩 x波右心房舒张时容量减少 c波三尖瓣关闭轻度压力升高 y波三尖瓣开放，右心房排空 v波右心充盈同时伴右心室收缩 四、血流动力学监测 （一）中心静脉压（CVP）监测 5CVP的临床意义 （4） CVP波形分析 异常波形 压力升高和a波抬高和扩大：见于右心室衰竭、三尖瓣狭 窄和返流、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压、慢性 左心衰、容量负荷过多 v波抬高和扩大：见于三尖瓣返流 心包填塞时舒张时充盈压升高，a波和v波均抬高，右房压 力波明显 CVP波形在吸气时压力波幅降低，呼气时波幅增高 四、血流动力学监测 （二）肺动脉导管监测 1适应证和禁忌证 （1） 适应证 左心功能不全（EF10%， 20%考虑机械通气 12肺泡气氧分压（PAO2） 13肺泡气二氧化碳分压（PACO2） 14生理死腔容积/潮气容积 正常值为28%33% 15呼气末CO2分压（PETCO2） 16呼吸频率 五、呼吸监测 （三）组织氧合作用监测 1血乳酸测定 血乳酸浓度能反映组织灌注情况，是全身组织氧合的 指标。正常值：0.5562.222mmol/l 增高见于严重缺氧，休克，肝功能衰竭，肌肉痉挛性 疾病等。 五、呼吸监测 （三）组织氧合作用监测 2 胃粘膜内pH测定 pHi是反映缺氧的重要指标之一，机体发生缺氧 时胃肠道粘膜首先受累，整个机体的缺氧状态被纠 正后，胃肠道粘膜的缺氧最后被缓解。因此监测 pHi不仅反映了器官局部的氧合状态，也反映了全 身的缺氧情况。 pHi7.32有意义 脑神经监测脑神经监测 lGlascow评分 l脑电图 l诱发电位 l经颅多普勒（TCD) l颅内压监测 l头颅CT和MRI l正电子发射断层扫描（PET） l单光子发射断层扫描（SPECT） 1.Glasgow评分见附表 Glasgow 昏迷量表（GCS） 睁眼语言反应运动反应记分 自动睁眼 遵属睁眼 疼痛刺激睁眼 不能睁眼 回答切题 回答不切题 说出单个字 只能发音 不能发音 遵嘱运动肢体 对疼痛有目的的运动 疼痛刺激肢体回缩 疼痛刺激全身屈曲 疼痛刺激全身过伸 疼痛刺激无反应 6 5 4 3 2 1 昏迷总分 脑神经监测脑神经监测 2.脑电图 脑电波形 脑电图的临床应用 3.诱发电位 种类 4.TCD： 测定特定血管的血流速度 5.颅内压监测：正常为：0.67 2kPa(515mmHg)意义 脑神经监测脑神经监测 6.CT和MRI 在急性颅脑损伤和急性脑血