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XXX 心内科 A-262013年2月24日08:30 术前小结患者 ，男/女，岁，因“”于2012年2月24日入院。患者 年前因“感冒”就诊学校体检时发现“心脏杂音”，疑为“先天性心脏病 动脉导管未闭 房/室间隔缺损”，行心脏彩超示：“先天性心脏病动脉导管未闭 房室间隔缺损”，为求进一步诊治收住院。入院查体：T P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 。发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm，胸骨左右缘第肋可触未触及震颤；心界向左下扩大；心率 次/分，心律齐，胸骨左缘第2、3、4肋间可闻及（ /6 SM、DM）吹风样机器样杂音，A2P2。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。无杵状指（趾）。心脏彩超：先天性心脏病 动脉导管未闭、房室间隔缺损。目前诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭、房/室间隔缺损，心脏扩大，窦性心律，心功能级（NYHA分级）。XXX主任医师看过患者后示：患者入院后予积极完善术前准备，目前诊断明确，有行心导管检查及介入封堵术的手术适应证，未发现明显手术禁忌证。向家属交代术中及术后可能发生麻醉意外、动静脉漏、心包填塞、栓塞、心脏传导系统损伤导致房室传导阻滞、封堵器移位或脱落、残余分流、机械性溶血、大出血及手术不成功、需要急诊外科开胸手术等风险。已反复向家属说明以上情况，家属表示理解，愿意承担手术风险，同意接受手术，并承同意承担相关手术、抢救等治疗费用。患者目前术前准备已就绪，拟今日于局麻/全麻下行心导管检查及介入封堵术。XXX2013年 月 日 术前讨论讨论时间：2013年 月 日08:30 讨论地点：心内科医生办公室参加人员：XXX。拟行手术：心导管检查 + 房室间隔缺损封堵术。李建美主任医师主持讨论，XXX医师汇报病史：（略）讨论内容：患者，男/女性， 岁，因“ ”入院，查体：胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心脏彩超提示： 。目前诊断“先天性心脏病、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损”明确，可行介入手术治疗，已将此手术必要性、危险性及所需自行承担的费用告之患者及其家属，患者及其家属了解上述情况后仍要求手术，现存在手术适应证，无手术禁忌症。术中应备用除颤仪、阿托品、肾上腺素及阿托品等抢救物品。积极备术。 记录者：XXX2013年0月00日00：00 术后记录 患者今日在导管室行先心病介入封堵术，手术顺利，术后安返病房，未诉特殊不适，查体：BP: 130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分
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