慢性阻塞性肺疾病的诊治进展课件

COPDCOPD诊治进展诊治进展 滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) GOLD2014GOLD2014 COPD 是一种常见的以持续气流受限为 特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限 进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或 气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重 和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香 烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾 导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。 解读一解读一 GOLD2011：气流受限不完全可逆 持续气流受 限为特征，气流受限进行性发展。强调了气流受限 的持续性，并且进行性发展，GOLD2014保留了这一 观点。 *支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患 者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺 的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。 *“肺气肿”仅仅是COPD多种气道和肺组织损害中的一种类型 ；“慢性支气管炎”仅仅是临床的一种症状学表述，没有特 异性。上述概念在既往的GOLD指南中已经弱化，2014指南不 再对“肺气肿”、“慢性支气管炎”等进行论述。 解读二解读二 强调急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这一 点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。 GOLD2011已经将急性加重和并发症对严重程度的影响 置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续 治疗。GOLD2014更加强调了上述内容，因为过去的单纯依 靠肺功能的评价系统不能良好的反应COPD疾病全貌，与预 后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据。综合评价 急性加重频率和程度、生命质量评分、活动能力、气道炎 症和疾病表型等，将更有助于对疾病进行更全面的认识， 使治疗更加个体化。 解读三解读三 明确提出“吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料 的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因”，把危 险因素写入定义。 愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包 括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室 内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国 家妇女的影响十分重大。 室外空气污染是否会导致COPD目前存在争议，某种单 一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂 量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论。 因此，新版GOLD报告提出，鉴于COPD带来的重大经济 负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露。 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 早期诊断早期诊断 COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早 期干预。2014 GOLD强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和( 或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管 扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量(FVC) 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD。 采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而 对于年龄 45 岁的人群，尤其是轻度COPD 患者，则可能导致漏诊。 尽管有学者建议用第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力 肺活量（FVC）的正常值低限（LLN）代替FEV1/FVC固定比 值，但在新版GOLD报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍 采用FEV1/FVC70%，主要原因为： 目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何 种更优；种更优； 固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值； 对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致 化尤为重要；化尤为重要； COPD COPD诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状 和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为COPDCOPD的诊断标准的诊断标准 导致误诊和过度治疗的风险较少。导致误诊和过度治疗的风险较少。 多项研究表明，COPD患者气流受限的严重程度、症状 与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限 严重程度，不足以描述COPD全貌，其严重程度评估和进程 判断应结合多项重要的研究指标综合分析。 2011GOLD对COPD的评估更全面，其强调 对COPD患者进行综合评估，包括症状评估 、肺功能分级、急性加重风险和合并症（ 图）。与单独评估气流受限程度相比，综 合评估再结合对患者潜在合并症的评估， 能更好反映疾病复杂性。 20132013中国指南和中国指南和2014GOLD2014GOLD继续沿用。 继续沿用。 症状评估 GOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员 会呼吸困难指数评分（mMRC）或COPD患者 生活质量评估问卷（CAT）。GOLD建议优先 选择CAT，原因在于CAT问卷简便实用、覆 盖了COPD对患者日常生活和身心健康影响 的评估，并且与经典的反映患者生活质量 的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性。 英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（mMRC） COPD患者生活质量评估问卷（CAT） 表：CAT评评分与疾病严严重程度 评评分疾病状态态主要表现现防治措施 30非常严严重 患者不能从事任何活动动，生活困难难，如果需盆浴或淋浴，将花费费很长时间长时间 ，不能出门进门进 行购购物、娱乐娱乐 或家务劳动务劳动 ，通常不能远远离自己的床或椅子 ，感觉觉自己就好像变变成了残废废人。 除了轻轻症和中等程度影响患者的防治 措施之外，还还可以考虑转虑转 至专专科门诊门诊 （如果是社区医务务人员员）。增加药药物 治疗疗。转诊转诊 至肺康复治疗疗部门门，确保 采用最佳治疗疗方法以减少急性加重发发 作次数并积积极治疗疗急性加重疾病。 20评评分30严严重 患者不能从事大部分活动动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时时，均会感 到呼吸急促，说话说话 也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳劳，绝绝大多数夜晚 肺部症状会干扰扰睡眠。患者感觉锻炼觉锻炼 身体已不再安全。做每件事情都很费费 力，自觉觉无法控制肺部问题问题 ，并感到害怕和惊恐。 10评评分20中等 COPD成为为患者最严严重的健康问题问题 之一，每周有数天比较较正常，但大多数 时间时间 都会咳嗽、咳痰，每年有12次急性加重，经经常出现现气促，夜间间有憋 醒。弯腰时时会气喘，仅仅能缓缓慢地走上数级级楼梯，只能慢慢地做轻轻家务劳务劳 动动或者只能静养休息。 除轻轻微影响患者的防治措施外，还还可 以考虑虑重新评评估目前的维维持治疗疗方案 ，转诊转诊 至肺康复治疗疗部门门，确保采用 最佳治疗疗方法。 10分病情轻轻微 患者大部分时间时间 很正常，但COPD已导导致患者发发生一些问题问题 ，无法胜胜任1 2件喜欢欢的活动动，通常每周有几天咳嗽，并在运动动或进进行重体力劳动时劳动时 出现现气促，爬山或在平地快速行走时时，不得不减慢速度或停下来，且经经常 容易筋疲力尽。 包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少 暴露于急性加重危险险因素以及通过进过进 一步临临床评评价，保障所采取的治疗疗措 施。 急性加重风险评估 GOLD包括两种急性加重风险评估方法。 一种是基于GOLD肺功能分级，GOLD和 GOLD往往提示高风险，另一种基于患者 既往急性加重频率，前1年急性加重频率 2次，亦提示高风险。若以上两种评估结 果不一致，则应选择风险评估结果偏高的 评估方法。 根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估 * 风险评估以较高者为准 * CAT评分和mMRC分级关系为“或”，推荐CAT 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 稳定期的治疗基于上述综合评估的结果， 急性加重期的治疗较前无明显变化。 治疗目的：缓解症状，减少急性发作 2013中国版指南以GOLD2011为蓝本，引入按 综合评估方法进行治疗的理念 2014GOLD略有改动 三联治疗（三联治疗（ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA）的推荐力度有）的推荐力度有 所增大，由所增大，由“或或”改为改为“和和/ /或或”，ICS+LAMAICS+LAMA 的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证 据。据。 In patients with chronic obstructive pulmonary disease, budesonide/formoterol added to tiotropium versus tiotropium alone provides rapid and sustained improvements in lung function, health status, morning symptoms and activities, and reduces severe exacerbations. 联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠 缺，需要更多的研究予以证实。缺，需要更多的研究予以证实。 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) 常见合并症：常见合并症： （1 1）心血管系统疾病）心血管系统疾病 （2 2）骨质疏松骨质疏松症症 （3 3）肺癌）肺癌 （4 4）感染）感染 （5 5）代谢综合征代谢综合征 （6 6）抑郁和焦虑抑郁和焦虑 （7 7）支气管扩张（支气管扩张（GOLD2014)GOLD2014) 总体原则总体原则 1 1、COPD COPD 常与其他疾病并存，这对常与其他疾病并存，这对COPDCOPD病情病情 及预后有重要影响。同时，及预后有重要影响。同时，COPDCOPD与其合并与其合并 症间具有相关性，合并症的风险亦是导致症间具有相关性，合并症的风险亦是导致 COPDCOPD症状加重的危险因素症状加重的危险因素。 2 2、一般情况下、一般情况下合并症的治疗方案不随患者是合并症的治疗方案不随患者是 否伴有否伴有COPDCOPD而改变而改变。 3 3、一般情况下也不应因合并症而改变、一般情况下也不应因合并症而改变COPDCOPD的的 治疗方法。治疗方法。 解读一 对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、 心房颤动和高血压的患者，临床应用选择性的1 受体拮抗剂治疗相对安全，尤其是合并缺血性心 脏病、心力衰竭的COPD患者，选择性的1受体 拮抗剂的益处大于其潜在的风险。但是临床上应 避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者 应用高剂量受体激动剂，有观察性研究显示心力 衰竭患者接受吸入受体激动剂治疗可能增加其死 亡风险和住院率，严重心力衰竭合并COPD的患 者在治疗上尽量避免使用受体激动剂。 1、Salpeter等对有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用心 脏选择受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心 脏选择性受体阻滞剂并不降低COPD患者的气道功能，也 不导致COPD恶化的发生增加。(Respired,2003,97:1094) 2、 3、 艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 理想的药物应当有较强的心脏选择性理想的药物应当有较强的心脏选择性 解读二 1、反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因 此除感染性AECOPD之外，稳定期COPD没有 应用抗菌药物的指征； 2、怀疑吸入激素引起的肺炎应停用ICS观察 ，以判断是否为激素引起； 3、降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用， 多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中 的指导意义。 解读三 支气管扩张是GOLD2014新写入的合并症 1、对于合并支气管扩张的COPD，抗菌药物的 应用时间有可能需要延长，但是在预防急 性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于 吸入支气管扩张剂联合ICS尚无定论； 2、大环内酯类抗生素的应用日渐重视。 1、大环内酯类在DPB等疾病中的应用已经 得到公认； 2、大环内酯类应用于COPD和支气管扩张的 机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透 作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作 用。 阿奇霉素能显著降低COPD患者的急性发作频率，改善生命 质量，其抗炎效应可能发挥了重要作用。 大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据 1. 1.减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：Altenburg等研究了长期低 剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示 ，阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组。另有一 项RCT研究结果显示，红霉素250mg/d预防性治疗I年， 人均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低 ，差异有统计学意义。国内文献报道，对72例支扩患者给 予红霉素400600mg，2次/d，口服812周，急性发作次 数与用药前相比显著减少，有效率达到88.9%（P0.01） 。均提示大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性 发作次数。 大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据 2.2.延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：Serisier等对117例支扩患者的一 项随机双盲安慰剂对照试验，按1：1的比例随机给予红霉 素（400mg，2次/d）或者安慰剂治疗1年，和基线相比， 红霉素治疗组FEV1%预测值平均下降1.6%，而安慰剂组 为4%，两组比较差异有统计学意义（P=0.04），提示红 霉素可以缓解肺功能的恶化。另有一项对21例支扩患者为 期8周的低剂量红霉素治疗的RCT研究结果显示，试验组 比对照组的FEV1和FVC显著提高（P0.05）。顾晓花和 沈策对35例支扩患者用阿奇霉素（250mg，2次/周）治疗 6个月后，FEV1平均值由治疗前的I.38L上升到1.63L； PEF值由治疗前的0.19L上升到0.21L（P0.05）。 大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据 3.3.减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：一项随机开放交叉试验结果显 示，阿奇霉素500mg，2次/周，治疗6个月，平均24h痰 量下降15%（P=0.005）。Davies和Wilsonw使用阿奇霉 素治疗39例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均 有显著改善（P0.001），痰菌也明显降低，3例患者治 疗前铜绿假单胞菌培养阳性，治疗后为阴性。上述报道均 提示长期大环内酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一 定作用，但也文献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对 于铜绿假单胞菌的清除没有显著差异。 大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据 4.4.生命质量评分：生命质量评分：在一项随机双盲安慰剂对照试验中， 141例支扩患者按1:1的比例接受阿奇霉素（500mg，3次 /周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为6个月，随访1年。 结果显示，在治疗后6个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔 治问卷中症状评分显著降低（P=0.049），但在12个月时 ，差异无统计学意义（P=0.693）。 大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据 5.5.不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：Serisier等发现， 红霉素治疗组有28.8%的患者出现了恶心 及急性鼻窦炎 等不良反应，而安慰剂组为25.9%。试验组出现口咽部链 球菌耐药的比例为27.7%，显著高于对照组的0.04% （ P0.001）。Wong等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症状 的患者显著多于安慰剂组（27%，13%，P=0.005）。 Altenburg等 发现，在治疗期间出现的不良反应中只有腹 泻危险系数升高，阿奇霉素组和安慰剂组的风险比是8.36 。 大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值.范莉超,徐金富. 中华结核和呼吸杂志 .2014;37(01) 十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉 霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的 应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景 一、定义和概述一、定义和概述 二、诊断与评估二、诊断与评估 三、治疗策略三、治疗策略 四、常见的合并症以及处理四、常见的合并症以及处理 五、五、AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS) COPD合并哮喘的问题历来存在争议 1、既往GOLD和GINA均不认可“COPD合并哮喘”的定 义； 2、GOLD认为应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量 (FEV1)/ 用力肺活量(FVC) 70%，可确定存在持 续性气流受限，不管气道可逆试验是否阳性，均 应诊断为COPD。把重叠综合征内容删除。 3、GINA认为如果同时存在气道可逆试验阳性和 FEV1/FVC70%，排除COPD后方可诊断为哮喘，但 是不明确支持或反对“COPD合并哮喘”的说法。 2014GINA 2014GINA重新正式提出重新正式提出AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合