医学icu院内感染

ICUICU院内感染院内感染 唐山市工人医院神经内二科唐山市工人医院神经内二科NICUNICU 吕宪民吕宪民 2013.2.192013.2.19 重症监护病房院内感染的发病状况重症监护病房院内感染的发病状况 定义及发病率定义及发病率 医院获得性感染：在医院或住院期间获得医院获得性感染：在医院或住院期间获得 的，或在入院时处于潜伏期，由致病微生的，或在入院时处于潜伏期，由致病微生 物引发的感染，是入院物引发的感染，是入院48h48h后发生的医院后发生的医院 内获得性感染。内获得性感染。 重症监护病房为为医院获得性感染的高发重症监护病房为为医院获得性感染的高发 区，是普通病房的区，是普通病房的3 34 4倍，外科高于内科倍，外科高于内科 。 医院获得性感染增加患者死亡率医院获得性感染增加患者死亡率 。 易感因素易感因素 病人内在因素：年龄病人内在因素：年龄70yr70yr；基础病多；免疫抑；基础病多；免疫抑 制；营养不良；吸烟；胃液制；营养不良；吸烟；胃液PH PH 4 4等。等。 疾病相关因素：休克；严重创伤；昏迷；存在误疾病相关因素：休克；严重创伤；昏迷；存在误 吸因素；多脏器衰竭；吸因素；多脏器衰竭；ICUICU住院时间住院时间3 3天。天。 环境因素：医护人员手卫生不规范；环境拥挤，环境因素：医护人员手卫生不规范；环境拥挤， 空气流通差；仪器、设备、水等污染；感染控制空气流通差；仪器、设备、水等污染；感染控制 计划顺应性差。计划顺应性差。 治疗相关因素：各种有创诊断及治疗；各种导管治疗相关因素：各种有创诊断及治疗；各种导管 、引流管；机械通气；镇静、麻醉、抗酸治疗；、引流管；机械通气；镇静、麻醉、抗酸治疗； 免疫治疗等。免疫治疗等。 病因（病原体）病因（病原体） 1.1.细菌：细菌：GG + + ：金黄表皮链肠球；：金黄表皮链肠球；肠内肠内GG - - ：大肠肺克奇异：大肠肺克奇异 变，不动杆菌枸橼酸，阴沟其它肠杆菌，黏质沙雷沙门变，不动杆菌枸橼酸，阴沟其它肠杆菌，黏质沙雷沙门 全；全；非肠内非肠内GG - - ：铜绿伯克霍尔德，奈瑟流感副流感；：铜绿伯克霍尔德，奈瑟流感副流感；厌厌 氧菌（氧菌（ GG + + 和和GG - - ）：脆弱拟杆菌和其他拟杆菌，艰难梭：脆弱拟杆菌和其他拟杆菌，艰难梭 状芽孢和其它梭状菌，消化链球菌。状芽孢和其它梭状菌，消化链球菌。 2.2.真菌：念珠曲霉与光滑，荚膜组织胞浆菌。真菌：念珠曲霉与光滑，荚膜组织胞浆菌。 3.3.病毒：单纯、带状疱疹病毒，巨细胞、病毒：单纯、带状疱疹病毒，巨细胞、EBEB病毒。病毒。 4.4.寄生虫：卡氏肺囊虫。寄生虫：卡氏肺囊虫。 5.5.非典型病原体：军团衣原支原体。非典型病原体：军团衣原支原体。 6.6.感染程序：暴露于微生物感染程序：暴露于微生物传染传染获得获得携带携带定植定植 感染感染 ICUICU感染病因的分类感染病因的分类 1.1.原发性内源性感染：病人入住原发性内源性感染：病人入住ICUICU时携时携 带致病菌，这种潜在的致病菌（来自社区带致病菌，这种潜在的致病菌（来自社区 和医院）引起内源性感染。感染常发生在和医院）引起内源性感染。感染常发生在 入住入住ICU4ICU4天内。天内。 2.2.继发性内源性感染：入住继发性内源性感染：入住ICUICU后获得的后获得的 存在与咽喉部或消化道内的微生物造成的存在与咽喉部或消化道内的微生物造成的 感染，感染发生在感染，感染发生在4 4天后。天后。 3.3.外源性感染：由外源性感染：由ICUICU环境直接进入病人环境直接进入病人 体内引起的感染，比如污染的呼吸机、导体内引起的感染，比如污染的呼吸机、导 尿器等。尿器等。 院内感染类型院内感染类型 1.1.肺炎：危重病人肺炎占所有院内感染的肺炎：危重病人肺炎占所有院内感染的10%-10%- 25%25%，当机械通气超过，当机械通气超过2 2天或湿化治疗时发生肺天或湿化治疗时发生肺 炎的危险性增加，镇静剂降低分泌物排除，吸痰炎的危险性增加，镇静剂降低分泌物排除，吸痰 不能有效的清除分泌物并使微生物进入呼吸道。不能有效的清除分泌物并使微生物进入呼吸道。 2.2.伤口感染：与外科技术、切开长度、手术时间伤口感染：与外科技术、切开长度、手术时间 及部位有关。及部位有关。 3.3.泌尿道感染：主要与导管插入及时间长短有关泌尿道感染：主要与导管插入及时间长短有关 。 4.4.血管相关性感染：急诊插管、留置时间延长血管相关性感染：急诊插管、留置时间延长 72h72h、输液系统频繁开放均增加感染机会。、输液系统频繁开放均增加感染机会。 院内感染控制基本原则和措施院内感染控制基本原则和措施 建立建立ICUICU病房感染监测、监督和控制病房感染监测、监督和控制 的组织形式的组织形式 专业培训控感人员：确定感染源和危险因素，及专业培训控感人员：确定感染源和危险因素，及 时发现感染的爆发和聚集，给予及时控制。时发现感染的爆发和聚集，给予及时控制。 动态检测：呼吸道、泌尿道、血液及伤口并行药动态检测：呼吸道、泌尿道、血液及伤口并行药 敏检查。敏检查。 制定合理的病人照顾实践程序制定合理的病人照顾实践程序 环境和设备的处理：空气净化、呼吸器及纤维支环境和设备的处理：空气净化、呼吸器及纤维支 气管镜的清洁、消毒。气管镜的清洁、消毒。 控制抗生素和消毒剂使用：减少耐药。控制抗生素和消毒剂使用：减少耐药。 对职工进行保健和教育。对职工进行保健和教育。 ICUICU感染控制和预防感染控制和预防 导致感染的三大因素：病人、致病菌和环导致感染的三大因素：病人、致病菌和环 境。境。 控感措施：控感措施：1.1.常规洗手；常规洗手；2.2.戴手套；戴手套；3.3.对对 重复使用的器械进行消毒；重复使用的器械进行消毒；4.4.隔离预防；隔离预防； 5.5.不重复使用注射器；不重复使用注射器；6.6.限制抗生素应用限制抗生素应用 。 导管相关性感染的预防与控制导管相关性感染的预防与控制 概念概念 导管相关性感染是导致住院患者严重感染和死亡导管相关性感染是导致住院患者严重感染和死亡 的常见原因之一，包括局部感染、化脓性血栓性的常见原因之一，包括局部感染、化脓性血栓性 静脉炎、心内膜炎和其它血型播散性感染。静脉炎、心内膜炎和其它血型播散性感染。 大多数与中心静脉置管相关。大多数与中心静脉置管相关。 G+G+菌为主要致病菌。菌为主要致病菌。 导管感染四个途径：导管感染四个途径：1.1.外部表面的细菌定值；外部表面的细菌定值；2.2. 导管内表面的定值；导管内表面的定值；3.3.任何来源的导管血源性播任何来源的导管血源性播 散；散；4.4.污染的药物。污染的药物。 危险因素及预防危险因素及预防 年龄年龄 1 1岁或岁或 6060岁，免疫低下、基础疾岁，免疫低下、基础疾 病等。病等。 留置导管留置导管 2-32-3周，更换导管无效。周，更换导管无效。 多腔导管更易发生。多腔导管更易发生。 严格无菌操作以及常规护理更换敷料为主严格无菌操作以及常规护理更换敷料为主 要的预防。要的预防。 股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉。锁骨下静脉。 长时间应选择长时间应选择PICCPICC 临床表现临床表现 插管部位炎症插管部位炎症 置管部位的红肿、硬结、或置管部位的红肿、硬结、或 有浓液渗出有浓液渗出 临床严重感染或严重疾病状态临床严重感染或严重疾病状态 具有任何一个症状或体征而具有任何一个症状或体征而 无任何其它原因证据：无任何其它原因证据： - - 发热（发热（ 3838 ） - -寒战寒战 - -低血压（收缩压低血压（收缩压 90mmHg90mmHg ） - -少尿（少尿（ 20ml20ml） 导管相关并发症导管相关并发症 感染性心内膜炎、感染性血感染性心内膜炎、感染性血 栓性静脉炎、骨髓炎和其它栓性静脉炎、骨髓炎和其它 迁徙性病灶迁徙性病灶 临床诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。符合下述三条之一即可诊断。 1.1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑( ( 蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现) )。 2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑 并除外理化因素所致。并除外理化因素所致。 3.3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热3838，局部有压痛，局部有压痛 ，无其它原因可解释。，无其它原因可解释。 病原学诊断病原学诊断 导管尖端培养和导管尖端培养和/ /或血液培养分离出有意义的病或血液培养分离出有意义的病 原微生物。原微生物。 常见微生物：常见微生物：G+G+球菌：表皮、凝固酶阴性和金球菌：表皮、凝固酶阴性和金 黄色葡萄球菌及肠球菌；黄色葡萄球菌及肠球菌；G-G-菌：铜绿、嗜麦芽菌：铜绿、嗜麦芽 窄食单胞菌及鲍曼不动；真菌：念球菌、曲霉等窄食单胞菌及鲍曼不动；真菌：念球菌、曲霉等 。 治疗治疗 抗生素：以临床及培养结果为主，普通抗抗生素：以临床及培养结果为主，普通抗 生素生素7-147-14天，金葡菌需要天，金葡菌需要1414天。天。 拔除导管：更换导管到其它部位。拔除导管：更换导管到其它部位。 血管内留置导管的检测和护理血管内留置导管的检测和护理 严格落实预防措施。严格落实预防措施。 强调手卫生。强调手卫生。 穿刺部位准备，剪除毛发。穿刺部位准备，剪除毛发。 严格无菌操作。严格无菌操作。 每日更换敷料，观察局部，建议使用半透膜敷料每日更换敷料，观察局部，建议使用半透膜敷料 。 局部保持干燥，充分消毒局部保持干燥，充分消毒 检测皮肤，有感染迹象拔出导管并尖端培养及血检测皮肤，有感染迹象拔出导管并尖端培养及血 培养。培养。 不建议定期更换静脉导管。不建议定期更换静脉导管。 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 VENTILATOR ASSOCIATED VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA PNEUMONIA （VAPVAP） 病例介绍病例介绍 患者，男，主因头痛、呕吐、烦躁患者，男，主因头痛、呕吐、烦躁1 1天于天于2013-1-62013-1-6入院。高血入院。高血 压病史压病史1010年。入院时头年。入院时头CTCT提示左侧颞枕部脑出血。提示左侧颞枕部脑出血。 处理：入院后异常躁动，先后给予安定、氟哌啶醇肌注后无处理：入院后异常躁动，先后给予安定、氟哌啶醇肌注后无 效，给予冬眠合剂静滴后可入睡。次日患者发热，体温效，给予冬眠合剂静滴后可入睡。次日患者发热，体温 38.038.0，胸片提示双下肺炎症，给予头孢唑啉钠抗感染，患，胸片提示双下肺炎症，给予头孢唑啉钠抗感染，患 者间断躁动，入院第者间断躁动，入院第7 7天出现痰多，喘息、呼吸急促，行气管天出现痰多，喘息、呼吸急促，行气管 插管，于第插管，于第9 9天，给予丙泊酚持续泵入，使意识维持在嗜睡状天，给予丙泊酚持续泵入，使意识维持在嗜睡状 态，并使用呼吸机辅助治疗，于入院第态，并使用呼吸机辅助治疗，于入院第1212天行血肿抽吸，继天行血肿抽吸，继 续使用丙泊酚静脉泵入，间断冬眠合剂肌注，于入院第续使用丙泊酚静脉泵入，间断冬眠合剂肌注，于入院第1818天天 给予咪达唑仑静脉泵入，并行气管切开，给予硝普钠、尼莫给予咪达唑仑静脉泵入，并行气管切开，给予硝普钠、尼莫 同泵入，胰岛素泵入，入院第同泵入，胰岛素泵入，入院第1919天脱机，目前患者稍有烦躁天脱机，目前患者稍有烦躁 ，试堵管。，试堵管。 入院时头CT 提示左侧颞枕 叶脑出血 入院后胸片提示双下肺炎症，脱入院后胸片提示双下肺炎症，脱 机后肺机后肺CTCT提示双下肺炎症加重。提示双下肺炎症加重。 问题：问题： 院内感染发生的原因、时间？院内感染发生的原因、时间？ 呼吸机相关性肺炎预防及治疗？呼吸机相关性肺炎预防及治疗？ 概念概念 定义：医院获得性肺炎（定义：医院获得性肺炎（HAPHAP）是指入院）是指入院48h48h获获 得的肺炎。呼吸机相关性肺炎（得的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）是指机械）是指机械 通气通气48h48h后发生的肺实质炎症，也包括停用呼吸后发生的肺实质炎症，也包括停用呼吸 机和拔除气管插管后机和拔除气管插管后48h48h发生的肺炎；最初发生的肺炎；最初4 4天天 发生的肺炎为早发性，大于发生的肺炎为早发性，大于5 5天为晚发性。天为晚发性。 VAPVAP发生率发生率24%-76%24%-76%不等，一旦发生病死率增不等，一旦发生病死率增 加加2-102-10倍。倍。 病原体：细菌病原体：细菌90%90%以上，混合感染以上，混合感染40%40%，G-G- 75%75%，G+52%G+52%，早发性以肺链、流感嗜血杆菌，早发性以肺链、流感嗜血杆菌 ，甲氧西林敏感的金葡菌为主，晚发以铜绿、肺，甲氧西林敏感的金葡菌为主，晚发以铜绿、肺 克、鲍曼不动为主。但克、鲍曼不动为主。但MASAMASA等多重耐药菌有增等多重耐药菌有增 加趋势。加趋势。 发病机制发病机制 发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者 防御障碍；有足够数量的致病菌达到患者的下呼防御障碍；有足够数量的致病菌达到患者的下呼 吸道并破坏患者的自身防御能力，或者出现很强吸道并破坏患者的自身防御能力，或者出现很强 的致病菌。的致病菌。 机械通气的患者的胃是机械通气的患者的胃是G-G-定值菌的主要来源，定值菌的主要来源， 健康人健康人PHPH 2 2，基本处于无菌状态，基本处于无菌状态， PHPH 4 4时时 ，微生物即在胃内大量繁殖。，微生物即在胃内大量繁殖。 误吸是感染的主要原因，即使是带有套囊的气管误吸是感染的主要原因，即使是带有套囊的气管 切开也不能防止误吸，低容量高压比高容量低压切开也不能防止误吸，低容量高压比高容量低压 更容易误吸（更容易误吸（80%80%：15%15%）。）。 吸入呼吸机或麻醉设备污染的空气是另一个主要吸入呼吸机或麻醉设备污染的空气是另一个主要 原因。原因。 VAPVAP的诊断的诊断 病史：使用呼吸机机械通气大于病史：使用呼吸机机械通气大于48h48h。 症状及辅助检查：症状及辅助检查： 1.1.发热；发热； 2.WBC2.WBC或或N N比例增高；比例增高； 3.3.痰呈浓性；痰呈浓性； 4.4.肺部罗音；肺部罗音； 5.x-Ray5.x-Ray显示肺部炎症或新增病变。显示肺部炎症或新增病变。 明确感染的病原微生物。明确感染的病原微生物。 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）预防原则）预防原则 1.降低口咽部和上呼吸道细菌定值； 2.口泰清洗口腔； 3.选择性消化道脱污染； 4.通气时间较长时避免鼻腔插管； 5.防止口腔分泌物吸入； 6.头部抬高30o-45o； 7.避免返流，包括胃残留物、进食速度、鼻饲管位置、 十二指肠或空肠置管以及保护胃黏膜等； 8.减少污染。 9.翻身床、半卧位、俯卧位及声门下分泌物吸引可以减 少VAP发生。 VAPVAP具体预防措施具体预防措施 1.1.手卫生；手卫生； 2.2.空气吸引时，保持远端无菌与隔离；空气吸引时，保持远端无菌与隔离； 3.3.减少回路管道的更换频率；减少回路管道的更换频率； 4.4.呼吸机有关设备装置的消毒灭菌与维护呼吸机有关设备装置的消毒灭菌与维护 ； 5.5.合理使用抗生素；合理使用抗生素； VAPVAP的治疗的治疗 早发性：头孢类或氟喹诺酮类，考虑合并早发性：头孢类或氟喹诺酮类，考虑合并 厌氧菌可加用克林霉素或甲硝唑。厌氧菌可加用克林霉素或甲硝唑。 晚发性：主要联合用药，根据药物敏感更晚发性：主要联合用药，根据药物敏感更 换抗生素。换抗生素。 疗程：研究表明以使用有效抗生素疗程：研究表明以使用有效抗生素8 8天为天为 界，适当增减。界，适当增减。 气管内给药效果不明显。气管内给药效果不明显。 问题：问题： 院内感染发生的原因、时间？院内感染发生的原因、时间？ 呼吸机相关性肺炎预防及治疗？呼吸机相关性肺炎预防及治疗？ 耐药菌及其他特殊病原体感染病人耐药菌及其他特殊病原体感染病人 的隔离与防护的隔离与防护 多重耐药菌多重耐药菌 定义：对定义：对2 2种或以上通常是敏感的不同种种或以上通常是敏感的不同种 类抗生素出现耐药。类抗生素出现耐药。 传播特点：主要传播源是定值或感染病人传播特点：主要传播源是定值或感染病人 ；住院后菌群移位；医护人员手是主要传；住院后菌群移位；医护人员手是主要传 播途径，设备、空气、食物传播少；葡萄播途径，设备、空气、食物传播少；葡萄 球菌经过鼻腔传播。球菌经过鼻腔传播。 危险因素：老人或低体重新生儿；侵入性危险因素：老人或低体重新生儿；侵入性 操作；手术；接触感染者；抗生素使用。操作；手术；接触感染者；抗生素使用。 多重耐药菌多重耐药菌 主要菌株：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌主要菌株：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 （MASAMASA）；耐甲氧西林的表皮色葡萄球）；耐甲氧西林的表皮色葡萄球 菌（菌（MASEMASE）；耐万古霉素的肠球菌（）；耐万古霉素的肠球菌（ VREVRE）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（ VRSAVRSA）；万古霉素中度敏感的金黄色葡）；万古霉素中度敏感的金黄色葡 萄球菌（萄球菌（VISAVISA）；多种耐药菌（）；多种耐药菌（MDRMDR） ：结核、铜绿、肠杆菌等。：结核、铜绿、肠杆菌等。 多重耐药菌多重耐药菌 原因：经手传播；抗生素；新病原菌出现；原因原因：经手传播；抗生素；新病原菌出现；原因 不明。不明。 减少耐药性感染控制措施：监控减少耐药性感染控制措施：监控- -明确来源，及明确来源，及 时反馈；养成良好的医疗操作习惯；消毒灭菌；时反馈；养成良好的医疗操作习惯；