2014房颤指南解读科内学习版课件

2014年AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南解读 2014年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南 于2014年3月ACC会议公布 主要内容 房颤的分类和病理生理机制 房颤的危险因素和相关的心脏疾病 临床评估 血栓栓塞风险和治疗 心率控制 节律控制 特殊患者的房颤治疗 房颤分类增加非瓣膜病性房颤的定义 分类定义 阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作7天内终止 持续性房颤持续发作超过7天 长期持续性房颤持续发作超过12个月 永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律 非瓣膜病性房颤无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或 二尖瓣修复情况下出现的房颤 房颤的机制 心脏脏外因素： 高血压 肥胖 睡眠呼吸暂停 甲亢 饮酒/使用药 物 心房结结构异常： 纤维化 扩大 缺血 浸润 肥厚 炎症 氧化应应激 房速重塑 RAAS激活 遗传变遗传变 异： 离子通道病 心肌病 心房电电活动动异常 ： 异质性 传导 动作电位持续时 间/不应期 自律性 细胞内钙调控异 常 自主神经经 系统统激活 房颤颤 血栓栓塞风险评分更新 摒弃了传统的CHADS2评分系统，而采纳了2010年ESC 房颤管理指南推荐的CHA2DS2-VASc评分系统（I类推 荐，证据水平B） 危险因素评分 充血性心衰（Congestive HF ） 1 高血压 （Hypertension ） 1 年龄75岁 （Age 75 y）1 糖尿病 （Diabetes mellitus ） 1 卒中短暂脑缺血发作血 栓栓塞 （Stroke/TIA/TE ） 2 最高评分6 危险因素评分 充血性心衰 （Congestive HF）1 高血压 （Hypertension）1 年龄75岁 （Age 75 y）2 糖尿病 （Diabetes mellitus ） 1 卒中短暂脑缺血发作血栓栓 塞 （Stroke/TIA/TE）2 血管性疾病 （Vascular disease ） 1 年龄6574岁(Age 6574 y)1 性别 （Sex, female）1 最高评分9 CHA2DS2-VASc评分系统的优势 CHADS2评分系统的主要局限是将评分为1分者定 义为“中危”人群，不易区别真正低危的人群，从 而不能精确指导抗凝策略 CHA2DS2-VASc评分范围更广，纳入的危险因素 更多，有助于更好的区分低危患者 丹麦一项全国性的注册研究发现 CHA2DS2-VASc评分能更好的区分CHADS2评分 0-1分人群的卒中风险 对CHADS2评分0-1分的人群应用CHA2DS2-VASc 评分系统重新计分可以发现真正低危的人群 CHADS2 = 0CHADS2 = 1 Thromb Haemost, 2012, 107(6):1172-9 美国弗吉尼亚大学房颤中心的研究发现 相比CHADS2评分， CHA2DS2-VASc评分更能明 确房颤抗凝推荐的指征 依据CHADS2 和CHA2DS2-VASc评分对同一组患 者进行抗凝推荐（图A为女性，图B为男性） 女性患者， CHADS2评分2 占31%，而CHA2DS2-VASc评分2占81% 男性患者， CHADS2评分2 占25%，而CHA2DS2-VASc评分2占39% l评分2推荐抗凝治疗 Am J Med, 2012, 125(6):603.e1-6 基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略 RecommendationsCORLOE With prior stroke, TIA, or CHA2DS2-VASc score 2, oral anticoagulants recommended. Options include: Warfarin IA Dabigatran, rivaroxaban, or apixabanIB With nonvalvular AF and CHA2DS2-VASc score of 0, it is reasonable to omit antithrombotic therapy IIa B With CHA2DS2-VASc score 2 and end- stage CKD (CrCl 40%、无症状或症状轻微的持续性房颤 患者进行严格的心率控制新增为III类适应症（证据水平B ） RACE II研究存在的问题&新指南建议 回归传统的原因 入选的多是左室射血分数保留的患者 复合终点的可信区间为90% 在严格心率控制组，仅仅67%的患者达到了目标 心率；而在宽松心率控制组，98%达到预期值 研究结束时两组患者的静息心率仅仅相差10 bpm ，接受宽松心率控制的患者中有78%静息心率 12个月）的房颤，可以考虑消融 l对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗 心律失常药物 RecommendationsCORLOE AF catheter ablation may be considered for symptomatic long-standing (12 months) persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication, when a rhythm control strategy is desired IIb B AF catheter ablation may be considered prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF, when a rhythm control strategy is desired IIb C 指南新增导管消融禁忌症 体现抗凝的重要性 l对于术中和术后不能接受 抗凝治疗的患者不可以行 经导管消融术 l不推荐仅仅为了避免服用 抗凝药而使用经导管消融 维持窦律 RecommendationsCORLOE AF catheter ablation should not be performed in patients who cannot be treated with anticoagulant therapy during and following the procedure IIIC AF catheter ablation to restore sinus rhythm should not be performed with the sole intent of obviating the need for anticoagulation III C 建议 2010 ESC 2011 ACCF/AHA/H RS 2012 ESC 2013 ACCF/AHA 2014 AHA/ACC/HRS 推荐 级别级别 证 据 水 平 推荐 级别级别 证据 水平 推荐 级级 别别 证据 水平 推荐 级别级别 证据 水平 推荐 级别级别 证据 水平 在有经验的中心，药物 治疗无效，有症状的阵 发性房颤 IIaAIAIAIAIA 药物治疗无效，有症状 的持续性房颤 IIaBIIaAIIaBIIaAIIaA 药物治疗无效，有症状 的长期持续性房颤IIbC无建议IIbC无建议IIbB 药物治疗无效，合并心 衰的房颤 IIbBIIb A IIbBIIbA 阵发性房颤心率控制无 效，在使用抗心律失常 药物前消融 IIbC无建议IIbC无建议IIaB 房颤导管消融适应证变迁 阵发性和持续性房颤患者的节律控制策略 无结结构性心脏脏病 多非利特 决奈达隆 氟卡尼 普罗罗帕酮酮 索他洛尔 导导管消融 冠心病心衰 多非利特 决奈达隆 索他洛尔 胺碘酮酮 多非利特 胺碘酮酮 结结构性心脏脏病 导导管消融 胺碘酮酮 外科迷宫术 仍有一席之地 l因为某些适应证需要行心脏外科手术的患者，可 在术中行外科消融（IIa类推荐，证据水平C） l症状明显且其它方式控制不佳的房颤，单独进行 外科消融是合理的（IIb类推荐，证据水平B） 特殊患者的房颤治疗策略肥厚型心肌病 RecommendationsCORLOE Hypertrophic cardiomyopathy Anticoagulation indicated in HCM with AF independent of the CHA2DS2-VASc score IB Antiarrhythmic drugs can be useful to prevent recurrent AF in HCM. Amiodarone, or disopyramide combined with beta blockers or nondihydropyridine calcium channel antagonist are reasonable IIaC AF catheter ablation can be beneficial for HCM to facilitate a rhythm-control strategy when antiarrhythmics fail or are not tolerated IIa B Sotalol, dofetilide, and dronedarone may be considered for a rhythm-control strategy in HCM IIb C l肥厚型心肌病(HCM)患 者合并房颤，启动抗凝 治疗不依赖CHA2DS2- VASc 评分的结果 l抗心律失常药物对预防 HCM患者房颤复发有 效。胺碘酮或丙吡胺联 合受体阻滞剂或非二氢 吡啶类钙拮抗剂是合理 的 l抗心律失常药物无效 或不能耐受的HCM 患者，房颤导管消融 对于采取节律控制策 略是有益的 l索他洛尔