医学眼科带教2白青

五五 官官 科科 护护 理理 眼科陈洁 白内障患者的护 理 第四章第四节 学 习 目 标 掌握白内障的分类、病因、 临床分期及特点、护理措施 及健康宣教。 白内障指晶状体混浊。白内障指晶状体混浊。是眼科的常见病，多 发病，而且是世界范围内最主要的致盲性眼病之一 。据世界卫生组织不完全统计，全世界约有盲人 27003500万，其中白内障约有16002100万， 而我国约有白内障患者500万人。 世界盲人约27003500万 白内障约有16002100万 我国约有白内障500万人 判断白内障的依据 ？ 1982年世界卫生组织规定了白内障的诊断标准 ： 1、晶状体浑浊 2、视力低于0.7 3、排除其他眼部疾病 晶状体的组织结构： 晶体是 双凸面透 明组织， 位于虹膜 、瞳孔后 、玻璃体 前。 晶体分为三部分 ： 包围晶体的囊膜 上皮细胞组织 晶体的基质 皮质层 核层 晶状体的解剖 晶状体的特点 形似双凸透镜 无血管、有弹性的透明组织 具有复杂的代谢过程 营养主要来自房水 与睫状肌共同完成调节作用 晶状体的病变 失去透明性 位置的异常 白内障的分类 根据病因： 外伤性白内障 并发性白内障 代谢性白内障 中毒性白内障 发育性白内障 后发性白内障 年龄相关性白内障 按发病时间： 先天性 后天性 按晶体混浊形态： 点状白内障 冠状白内障 板层白内障 按晶体浑浊程度： 初期白内障 膨胀期白内障 成熟期白内障 过熟期白内障 白内障的分类 一、年龄相关性白内障 多发生在50岁以上的中老年人,又 称老年性白内障,是最主要的致盲原因 之一.发病率随年龄增长,多为双眼发病, 但发病可有先后。主要表现为无痛性 、进行性视力减退。 病因及 发病机制 发病机制尚不 完全清楚，可能与 代谢、全身性疾病 、辐射、酗酒、吸 烟、妇女生育多等 有关。 临床表现 双眼呈渐进性无 痛性视力下降，早期 眼前固定不动黑点， 晚期只剩下光感。可 有单眼复视、多视、 屈光改变等表现。 初发期 仅有晶状体周边部皮质混浊，晶状体大部 分透明。 瞳孔区未受累，视力无障碍，大多数人视 力可正常。 膨胀期或未成熟期 晶体混浊从周边逐渐扩散向中央发展，斜 照法检查可见瞳孔区有新月形投影，称虹 膜投影。 视力明显减退 晶体皮质吸收水分而肿胀，晶状体体积 增大，推虹膜向前，使前房变浅而有诱发 闭角型青光眼的可能。 眼底检查模糊。 混浊渐近中央，视力减退明显，见虹膜 投影，前房变浅，有青光眼发作可能。 成熟期 晶体全部混浊 ，呈乳白色 晶状体肿胀消退，前房深度恢复正常 视力降至光感或手动 新月形虹膜阴影消失 眼底无法看见 过熟期 晶状体水分继续丢失，体积缩小 囊膜皱缩，前房加深，出现虹膜震颤 病程继续发展，晶状体皮质液化，核下沉 后可使视力突然提高 液化的皮质漏到囊外时，可引起晶状体蛋 白过敏性葡萄膜炎和晶状体溶解性青光眼 晶状体核脱入前房或玻璃体可引起继发性 青光眼 皮质液化 核下沉 光感 晶状体溶解性青光眼 晶状体过敏性葡萄膜 炎 护理评估 1、健康史 询问糖尿病、 高血压病史及控制情况；询 问患者视力下降的时间、程 度、发展速度；观察患者生 活自理情况。 2、心理社会因素 因视力 下降，影响生活、工作、学 习，并有害怕失明、恐惧手 术、担心术后复明效果而焦 虑、紧张。 3、辅检结果（眼压、角膜 内皮计数、眼部AB超检查) 。 护理诊断 1、感知改变：视力障碍 与晶状体混浊有关 2、生活自理能力下降 ： 与白内障有关 3、潜在并发症：继发性 闭角型青光眼、术后伤 口感染 治疗原则：手术为主 护理措施 一般护理 1、根据患者情况，有重点的做好入院宣教。 2、保持病房安静、整洁、有序、常用物品固定摆 放，避免跌倒与撞伤。 3、坚强生活护理，及时了解满足患者需求。 4、向患者讲解白内障的相关知识，以及术前、术 中、术后相关注意事项。 5、监测血糖，血压变化，给予相应知识指导，遵 医嘱正确用药。 6、监测眼压，生命体征变化。 心理护理 帮助患者树立信心，消除对手术的恐惧心理， 告知患者白内障为复明手术，术后视力会明显提 高，嘱其保持情绪稳定，避免术后过于兴奋；安 慰未行人工晶体植入术者、配镜后也可能得到较 好的矫正视力；眼底疾病、糖尿病、眼外伤术后 恢复欠佳，影视患者预知术后效果，有思想准备 。 耐心、细心、贴心 术前护理 1、术前常规冲洗泪道、冲洗结膜囊、生命体征 测量、监测血糖，遵医嘱给予抗生素、激素类眼 药水滴眼并告知作用及注意事项。 2、循序渐进指导患者眼位训练，教会病人眼球 上、下、左、右转动的方法。 3、遵医嘱散瞳。 4、术前排空大小便，更换病员服（第一个纽扣 解开，避免压迫颈部，影响面部血运，腰带不 宜过紧）。 5、有咳嗽的患者遵医嘱术前口服或口含止咳药 。 术前需要做的准备 点眼药水 泪道冲洗 （一）预防术后眼内感染 1、密切观察术眼局部情况， 注意分泌物多少、切口的愈合情况、角膜透明度等。 2、遵医嘱术眼滴抗生素眼液及激素治疗。 3、局部护理：协助医生每日进行无菌换药，必要时术后 加盖眼罩，避免术眼受压或碰伤。 4、保持敷料清洁干燥。手术后一般不会疼痛，可能出现 有眼花、轻度异物感，属正常现象。如发生明显眼痛、恶 心、呕吐，视力突然下降或其它不适，应立即报告医生。 5.、手术后两周内避免脏水进入眼内，不要对手术眼施加 压力并预防外伤。 术后需要的护理 （二）预防人工晶体 移位的护理 1、协助患者平卧或健侧卧位， 避免术眼受外力，避免剧烈运动、低头弯腰动作，勿揉术 眼；轻声说话，控制咳嗽和打喷嚏。有咳嗽或呕吐者，要 服用镇嗽或止吐药物，以防人工晶体移位。 2、避免负重，长时间低头伏案等，避免过多活动头部。 吃饭、大小便可起床，但动作要缓慢些。避免眼睛过度疲 劳。 3、指导病人进食清淡、易消化、有营养无刺激性的食物 并保证充足饮水（1000ml/d），促进伤口愈合并预防便 秘，以防用力过度而导致人工晶体移位。两天无大便或排 便困难者，可给予缓泻剂。 4、把障碍物从病人经常活动的区域移开，地面防水、防 滑，防止病人因摔倒造成人工晶体移位。 术后需要的护理 （三）潜在并发症 的预防护理 1、术后注意生命体征是否异常，有无感染征象， 如发热、眼痛、结膜充血、水肿情况，以及术眼 分泌物的量及性质。 2、密切观察术眼情况，如眼压过高及切口裂开、 感染等。 3、手术后一天打开眼部敷料，局部使用抗生素、 皮质类固醇眼药水滴眼。 术后需要的护理 1、饮食以清淡、易消化、有营养为宜，忌刺激性饮食， 多食用粗纤维的食物，避免咀嚼硬的食物（如坚果类） ，保持大便通畅；禁烟禁酒。 2、三个月内避免做剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏、揉眼 等。 3、注意个人卫生，勿用脏水洗脸，不洁净的毛巾擦眼等 。 4、注意劳逸结合，不可长读书看报、看电视电脑等，注 意让眼睛休息，避免视疲劳。 5、外出可戴墨镜，避免强光刺激。 6、按时用药、复诊，遇突发状况及时就诊。 7、如需配镜，于术后3个月验光配镜。 健康指导 护理评价 患者适应生 活环境，情 绪稳定。 视力提高， 无并发症发 生。 糖尿病性白内障是指白内障的发 生与糖尿病有直接关系的白内障，临 床上分为： 合并年龄相关性皮质性白内障 真性糖尿病性白内障（可合并糖尿 病性视网膜病变） 二、糖尿病性白内障 病因及 发病机制 临床表现 由于血糖增高， 晶状体内葡萄糖增， 转化为山梨醇，使晶 状体内渗透压升高， 吸收水分，纤维肿胀 变性而致混浊。 1、由于晶体混浊及视网膜病变的 损害，可有不同程度视力下降 ，白内障发病率是非糖尿病患 者的46倍，进展较快，易成熟 。 2、真性糖尿病性白内障多发于严 重的青少年糖尿病患者，多为 双眼，前后囊下白点状或雪片 状混浊迅速扩展为全部晶体混 浊。 3、血糖升高时，房水进入晶状体 使之肿胀变凸，形成近视；反 之形成远视。这种可随血糖控 制而缓慢进行或停止甚至逆转 。 护理评估 1、健康史 了解糖尿病发病情 况和治疗经过，有无家族史。 2、心理社会因素 糖尿病为终 身性疾病，漫长的病程和并发 症的出现可能使患者出现焦虑 不安或对疾病治疗失去信心， 护士对患者的心理状况以及家 庭和朋友的支持情况进行评估 ，及时疏导，帮助患者树立战 胜疾病的信心。 3、辅检结果（血糖糖基化血 红蛋白升高、检眼镜可帮助确 诊)。 护理问题 潜在并发症： 术后伤口感染并出血 严控血糖，血糖正常时行白内障摘除 术和人工晶体植入术。糖尿病视网膜 病变应在术前治疗。 治疗原则 护理措施 治疗与用药护理 1、遵医嘱应用降糖药物，严密观察药物副作用及 血糖变化，如低血糖反应。 2、手术护理见年龄相关性白内障护理。 3、糖尿病性白内障术后易发生出血及感染，术前 应严格掌握手术适应症，术后密切观察病情变化 ，注意无菌操作。 1、向患者及其家属传授糖尿病的相关知识，指导 患者进行血糖监测，提高自我护理能力，如遇到 低血糖反应的紧急处理。 2、饮食宜含丰富的蛋白质、钙、微量元素，多食 鱼类及含维生素食物；忌用糖、淀粉类。 3、指导家属提供生活帮助，避免患者损伤发生。 4、并发性白内障应积极治疗原发病，如糖尿病应 控制血糖；慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚 持治疗，预防复发。 健康指导 先天性白内障是胎儿发育过程 中，晶状体发育生长障碍的结果， 表现为各种形态与部位的晶状体混 浊。多为双侧，大多数在出生前即 已存在，小部分在生后才逐渐形成 。是儿童常见眼病。可分为内源性 和外源性两种。 三、先天性白内障 病因及 发病机制 临床表现 内源性 与染色体基因有关， 有遗传性。 外源性 母体怀孕期间特别是 头三个月，宫内病毒 感染或药物、放射线 或全身病变影响胎儿 晶状体发育。 1、先天性白内障患者多 为婴幼儿，因不能自 述，常依耐其父母观 察才发现。 2、常合并其他眼病，如 斜视、眼球震颤、先 天性小眼球等。 先天性白内障（绕核性混浊）先天性白内障（前极浑浊） 先天性白内障（点状混浊） 先天性白内障（珊瑚状浑浊 ） 护理评估 1、健康史 了解患儿母 亲是否曾有病毒感染、 接触放射线等，家族是 否有相似病例。 2、心理社会因素 通常 患儿父母对孩子的视力 障碍非常担心，对疾病 的知识缺乏。 3、辅检结果（染色体 、血糖、尿糖、酮体检 查等，可帮助了解病因) 。 护理问题 潜在并发症： 弱视、斜视、眼球震 颤。 治疗原则：恢复视力， 减少弱视和盲 一般护理 已发生弱视婴幼儿，应指导家长进行正确的 弱视训练：如遮盖疗法、光学药物压抑法、精细 动作训练法等。 心理护理 向患儿家长解释手术的必要性，取得他们的 理解，尽早进行手术。 治疗与用药护理 需手术治疗者按眼科手术和全麻手术护理常 规进行。 护理措施 1、预防先天性白内障，应提倡优生优育，有家族 史患者要避免近亲结婚，或婚后尽量不生孩子， 母亲在怀孕期间，特别是妊娠前2个月内及怀孕6 个月内，尽可能预防感冒及其他传染病，保持充 足睡眠，避免过度劳累。 2、外源性先天性白内障患者应做好孕妇早期保健 护理，特别是母体怀孕后3个月内。 3、先天性白内障患者要多吃深绿色、新鲜的蔬菜 ，避免使用油炸食品及人造脂、全脂奶粉等制品 。 健康指导 案例分析 赵女士，62岁，教师，生有一女，近8年来 ，左眼逐渐视物模糊不清，眼前有黑影，加重3 个月。眼部检查：左眼视力眼前手动/10cm，右 眼视力0.4；晶状体混浊，呈乳白色，虹膜投影 消失。诊断为左眼年龄相关性白内障。行手术治 疗，术后第二天，患者下床排便后。感左眼疼痛 加剧，立即报告医生，经检查是伤口裂开医生马 上接患者进手术室处理。 问题评析 术后宜安静卧床休息，取仰卧或健侧卧 位。 一般术后3天床上活动，3天后可下床活 动，术眼包盖。 下床小心，加以扶持，避免跌倒。 避免低头，控制咳嗽、打喷嚏、呕吐， 不用力挤眼，不用力排便，严禁突然翻 身和坐起，以防伤口裂开。 课业回顾 白内障患者的护理： 一、年龄相关性白内障 二、糖尿病性白内障 三、先天性白内障 屈光不正及老视患者的护理 青光眼患者的护理、 第五节、第八节 学 习 目 标 掌握青光眼的定义、分类、病情评 估、护理措施及健康宣教。 了解屈光不正、老视患者的护理措 施及健康宣教。 现状和未来 据WHO2009发布资料预计： 2010年全球40岁以上人群中原发性青光眼平均患病率 为2.65%，我国为2.66%，其中闭角型青光眼占全球的 47.5%，开角型青光眼占全球的18.6%。 我国首诊时约2/3的青光眼已是视觉功能损害中、晚期 现实。 发达国家中得到及时诊治的患者也只有40%50%。 到2020年原发性青光眼患者全球将达7964万，其中 11.2%的患者将失明，其中我国原发性青光眼患者将达 2182万（占全球27.4%），40岁以上人群患病率将达 3.05%，青光眼患者的绝对数和老年人中的患病比例均 居世界首位。 什么是青光眼？ 定义：是一组以眼压 异常升高，视功能减退和眼组织的损 害，引起视神经凹陷萎缩、视野缺损 为特征的眼病。青光眼是主要的致盲 眼病之一，若能及早诊治，大多数患 者可以避免失明。 临床诊断 眼压：Goldman眼压计 Schiotz眼压计 非接触压计 房角 ：房角镜 UBM超声生物显微镜 裂隙灯 视野 ：Goldman视野计 自动视野计 视盘：直接检眼镜 裂隙灯前置镜 眼底照相 眼底图像分析系统 眼压：眼压是眼球内容物 作用于眼球内壁的压力。 正常眼压：正常眼压的定义应该是不引起视 神经损害的眼压水平。 正常眼压的范围：正常人的眼压为1.33 2.79kPa (1021mmHg)，双眼眼压差异0.6，视野缺损。 3.房水流畅系数减低、相对性传入行瞳孔阻碍、 获得性色觉异常、对比敏感度下降，对开角型 青光眼的诊断也有一定参考价值。 二、原发性开角型青光眼 护理评估 健康史 评估病人年龄；询问有无青光眼家族史、 有无糖尿病、心血管疾病和血液流变学异 常。 心理社会状况 除视野改变外，黄斑功能也受损，且很难 恢复，严重影响患者工作和生活，患者常 表现焦虑和悲伤。 辅检结果 24小时眼压测定、饮水试验都是测眼压的 。 饮水试验（WDT）是上个世纪80年代前 期常用的一种方法，是在医院没有先进的 仪器来检测早期青光眼是否存在而采用的 一项措施。 让患者在试验前8小时禁食、禁药，并侧眼 内压（IOP）；在5分钟内饮水1000 ml。主 要结果指标为WDT前以及之后1小时内每隔 15分钟所测量的眼内压（IOP），共计4次 ，进行前后对比；WDT后IOP上升6mmHg 为可疑，上升8mmHg为阳性。 眼压升高：24h眼压更有意义 青光眼视盘损害 青光眼视野缺损 其中二项阳性,房角检查属开角即可诊断 注意： 正常眼压青光眼(NTG)： 具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损 但眼压始终在统计学正常值范围内 诊断 （早期极易漏诊） 原发性开角性青光眼 原发性青光眼治疗 目的: 保存视功能 方法： 1.降低眼压:通过手术或药物 将眼压控制在目标眼压 目标眼压：不引起视神经损害 进一步发展的眼压水平 2.保护视神经: 改善视神经血液供应 控制节细胞凋亡 虹膜睫状体炎 瞳孔后粘连 先天性或发育性青光眼 1、临床表现： （1）畏光、流泪、眼睑痉挛 （2）角膜增大（水眼）；角膜混浊 （3）眼压升高 2、治疗：手术 少儿型青光眼 PACG的治疗 : 基本原则手术 a 缩小瞳孔 b 联合用药 c 辅助治疗 d 手术治疗 POAG的治疗 （目标眼压的概念） a 药物治疗 b 激光治疗 c 滤过性手术 难治性青光眼的治疗 抗代谢药的应用，引流阀植入，睫状体破坏 视神经保护性治疗 钙离子通道阻滞剂，谷氨酸拮抗剂 神经营养因子，抗氧化剂 先天性或发育性青光眼 一 婴幼儿型青光眼 临床表现：1，畏光，流泪，眼睑痉挛 2， 角膜增大，横径超过12mm，上皮水肿 3，眼压升高，房角异常，青光眼性视神经乳头 凹陷，眼轴长度增加 治疗：手术 二 青少年型青光眼 三 合并其它眼部或全身发育异常的先天性 青光眼 原发性开角型青光眼的治疗 1、药物治疗：首选-受体阻滞剂 噻吗心安；贝他根。 2、激光治疗：氩激光小梁成形术 3、滤过性手术：小梁切除术是最常 用的术式。 先天性青光眼病人的护理 先天性青光眼是由于胚胎发育时期，前房角 发育异常，影响了小梁网及Schlemm管系统的房 水引流功能,导致眼压升高。根据发病年龄的早晚 分为婴幼儿型青光眼和青少年型青光眼。 病因和发病机制 病因尚未完全清楚。 护理评估 （一）健康史 评估病人发病时间，治疗的过程，有无家族史等 。 （二）身体状况 1.婴幼儿型 2.青少年型 (三) 辅助检查 眼压测量、前房角镜检查、需在全麻下 进行。 （四）心理-社会状况 治疗要点 一旦确诊应及时手术治疗。 护理诊断及相关因素： 1、疼痛、眼痛伴同侧