卒中高危患者围手术期的评估课件

卒中高危患者围手术期的评估及治疗策略 脑血管等重大疾病发病率越来越高 随着年龄老年化，我国脑血管病发病率越来越高 1、每年新发脑卒中200万。 2、现存脑卒中患者700余万。 3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。 4、随着社会人口老龄化，外科手术患者年龄越 来越大，围手术期卒中的风险也越来越高。 脑血管等重大疾病发病率越来越高 撒切尔夫人、本山大 叔、赫如斌、以色列 沙龙、俄国列宁等皆 突发中风 卒中病因众多 动脉栓塞 穿支动脉 疾病 颅内动脉 粥样硬化 颈动脉狭窄 血流减少 颈动脉狭窄 血流减少 颈动脉斑块破 裂形成栓子 栓子 主动脉弓斑块 房颤 瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 缺血性卒中（诊治三重奏） 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 混合型 动脉到动脉 栓塞型 低灌注/ 栓子清除下降型 粥样硬化 血栓性穿支闭塞 发病 机制 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 交界区梗死 （分水岭区梗死） 皮层或多发梗死灶 微栓子信号 穿支动脉孤立梗死 载体动脉或供血动脉狭窄 围手术期卒中（Perioperative Stroke） 概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决 定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ， 包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指 从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基 本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。 围手术期卒中 ACS NSQIP 定义为：脑组织局部缺血或 出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续24 小时，发生在手术的30天之内。 各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%，但是心脏、神 经外科、神经介入科和血管手术发生率较高，约为 2.2%-5.2%，病死率高达26%。 围手术期卒中的机制 少见栓塞原因： 脂肪栓塞 空气栓塞 反常栓子：卵圆孔 未闭 动脉瘤内栓子 围术期急性缺血性脑卒中（AIS） Magdy Selim将围手术期卒中危险因素分为 ： 手术前危险因素（患者相关危险因素） 手术中危险因素（操作相关危险因素） 手术后危险因素 围手术期卒中 术前病人的因素 年龄65-70岁 女性 伴随的疾病（高血压、糖尿病、 COPD、外周血管疾 病、心脏病、EF 40% 、肾功能不全、） 既往有卒中或一过性缺血性发作病史 颈动脉狭窄或不稳定斑块 升主动脉硬化或斑块 术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物 术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区 ）。 Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia. Dermatol Surg 2006;32:632-639. 围手术期卒中 栓塞性脑卒中 发生时间（呈双峰型） 45%发生在术后第一天 55%发生于平稳渡过麻 醉期后 Stroke 2003;34:2830-4 AIS的管理 对于有症状的颈动脉狭窄患者： 术前6个月支架植入或内膜剥除术是有利的 无症状的颈动脉狭窄患者： 卒中发生率 研究报道 总发生率-2%冠脉搭桥术后 一侧颈动脉狭窄50%- 99%-3% 双侧颈动脉狭窄50%-99%-5% 围手术期卒中 术中危险因素 手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风 险高约2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5% 手术持续时间（成正比， 急诊手术风险高） 近端主A粥样硬化病变 麻醉方法和管理 全麻/局部麻醉；麻醉深度及外科的手术刺激程度？ 液体限制？有效血容量不足？ 心律不齐、高血糖、低血压或高血压 手术后的危险因素 心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤 术后的脱水及失血未及时纠正。 卧床 术后静息 术后的高血糖，高凝状态 围手术期抗栓药物使用的利弊 继续使用抗栓、抗凝药物：围手术期缺血 性卒中减少，术中出血是否增多？ 术前停抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性 卒中增多，术中出血减少？ 缺血风险评估 出血风险评估 如何评价及桥接？ 卒中患者围手术期抗栓药物使用指南 2013年发表在Neurology 卒中患者围手术期抗栓药物使用指南 2013年发表在Neurology 抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预 防的重要手段，围手术期必须进行分层风险 评价以决定是否继续应用抗血小板药. 绝大数病人可接受：牙科操作（A级）、关 节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻 璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、 活 检、肠镜窄基息肉切除术和骨科腕管手术无 需中断阿司匹林抗血小板治疗。（B级) 骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司 匹林，必要时做好桥接。(B级） 卒中患者围手术期抗栓药物使用指南 氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血 小板聚集发挥抗血小板聚集效应。它是改变血 小板的功能，数量并不减少。 氯吡格雷停药7-10d后血小板功能恢复正常， 当术前停药5 d时，其严重出血风险要高于阿 司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需 暂停药7-10天。 如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板以 帮助止血, 也可加输冷沉淀、新鲜血浆、凝血 酶原复合物。 围手术期停阿司匹灵的大宗研究 BJA 2010,104(3):305-12 RCT研究：停用阿司 匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用 阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围 手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发 生率上升了7.2%。 Neurology 2011 76(8):740-6. 39512例病例回 顾性分析结果表明围手术期停用阿司匹林 使卒中的发生风险增加了40%。 卒中患者围手术期抗栓药物使用指南 阿司匹林的药理机制方面分析: 低浓度阿司匹 林能使血小板前列腺素合成酶-环氧化酶（COX ）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑 制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素A2（ TXA）的生成，而影响血小板的聚集及抗血 栓形成，达到抗凝作用。由于血小板没有细胞 核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（COX ）的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成。因此 阿司匹林对血液中血小板抑制作用是永久直到 变性的血小板被吞噬，新的血小板生成。 如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板以 帮助止血。 华法令抗凝（高危、低危评估） 牙科手术(A级）、前列腺手术、腹股沟疝修 补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停 华法令。（证据等级C级） 眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、 普外等科较大手术需暂停华法林片等口服 抗凝药。 （证据等级C级）术前5天停药。 根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功 能可恢复正常） 。 如果术前停用了华法林，建议术后12-24小 时内重新开始服用华法林。 抗凝 卒中危险的干预 术中危险因素干预 手术期间最佳血压 有争议 CABG时 心脏及神经并发症：MAP:80-100mmHg 50- 60mmHg（卒中发生率明显低） CABG时较高的平均动脉压是安全的，可改善患 者的转归。 手术期间血压的管理 避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺 血性卒中-分水岭区梗死。 Charlson、Gottesman等研究术中血压较前下降20%或 10-20mmhg,围手术期缺血性卒中明显增加，且血压 下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生率 越高。 手术禁食患者应加强平衡液等补液（特别是接台手术 ），麻醉诱导过程中应避免血压过低! AIS的管理 既往卒中或TIA发作史：高发 Thom等研究，AIS风险显著增加-是一个警告信号！ 寻找卒中的危险因素 避免急诊手术 卒中发生后3-6个月后择期手术(术前4周强化他汀) 如果急诊或限期等非“做”不可手术，注意术中血压 和液体的管理。 卒中危险的干预 术中危险因素干预 血糖（包括术中高血糖及低血糖） 术中与术后高血糖(即时8-10mmol/l) 心房纤颤 卒中 死亡的发生率升高 术中或术后应用胰岛素和钾 维持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)左右，每升高 1.31mmol/l,AIS增加34%。 与预后改善相关 Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. 围手术期禁食患者的口服用药 1.降血压药物：避免使用长效降压药，使用 中短 效降压药。 2.其他心血管用药：如消心痛等硝酸酯类药物 、万爽力等药物原则上应继续口服。 3.胰岛素针或口服降糖药：原则上应停服。 4.呼吸道药物：呼吸道解痉平喘药物原则上应 可替代静脉使用，如不可替代可改口服。 服药应用较少的开水口服。 卒中危险的干预 术中危险因素干预 麻醉方法 局麻 全麻 麻醉药物及深度 异氟谜 硫苯妥钠 术中体温与高凝: 术中 保温:：控制于34左右 血栓前状态 抗凝系统 血管内皮细 胞损伤 血小板功能 凝血系统 纤溶系统 ET1 ，TM， E- selectin ，vWF TAT，AT-， PC，PS D-dimer，PAP，B1-42， B15-42，FDP-E TF，FPA，FIB 卒中危险的干预 术后危险因素干预 房颤：特别是阵发性房颤 心脏手术30-50%的病人会发 生房颤 发生时间峰值：术后第2-4天 诱发因素 电解质失衡 血管内容量转移 增加心房的异位兴奋性 新发房颤抗凝治疗持续至患 者恢复正常窦性节律后30天 Ann Thorac Surg 2004;77:1241-1244 围术期卒中的治疗 手术 u支架 u内膜剥脱术 u动脉内机械性 血栓去除术 溶栓 u动脉内 u静脉内 取栓 药物 u抗血小板 u他汀 u改善侧枝循环 u抗纤溶 u抗凝 u脑保护剂 u其他 血管内外科 内科 是挑战？是痛苦的决择 围术期卒中的治疗 rt-PA 时间限制 溶栓“黄金时间”1h 静脉 3-4.5h 动脉 6h 按时间顺序（从左到右）显示梗死核心 区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损 伤（绿色）到不可逆性损伤(红色） Lopez AD,et al . Lancet 2006;367:1747 围手术期卒中的治疗 支架取栓治疗或动脉溶栓治疗。 扩容治疗。 抗栓治疗。 强化他汀治疗。 改善侧枝循环治疗。 评估：头颈部CTA示左大脑中动脉狭窄 围手术期卒中例一 患者，男，75岁，因：“上腹痛3天”入院 ，原有高血压病史10余年，血压控制欠佳 ，有20余年长期吸烟病史，查体：左上腹 压痛、反跳痛,予急诊全麻下行胃穿孔修补 术。 术后第二天上午出现左上下肢瘫痪，双眼 向右凝视，伸舌左偏，鼻唇沟，左上下肢 偏瘫，现肌力0-1级。原头颅CT示腔梗，B超 示：右颈内动脉起始部闭塞。予抗血小 板、他汀稳定斑块、扩容等治疗后自动出 院。 围手术期卒中例二 患者，男，76岁，因：“胸部肿块半月 ”入院，原有高血压病史1年，血压控制尚 可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳, 予择期全麻下行胸部肿块切除术。术后血糖 高。 术后第二天上午出现右上下肢瘫痪伴胸闷， 言语不清，伸舌右偏，鼻唇沟右浅，右上下 肢偏瘫，现肌力0-1级。核磁示左基底节脑梗 死，心电图、血肌钙蛋白、心肌酶谱示有小 心梗，颈动脉B超示：左颈内动脉斑块形 成。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容、控 制血糖及康复等治疗好转。 总 结 做好围手术期卒中的分层风险评估： 既往卒中病史应高度重视。 颅内外血管功能评估（头颈部CTA）。 做好围手术期抗栓管理。 围手术期液体管理及血压管理（禁食手术患 者注意补液保证有效血容量)。 做好房颤管理。 卒中治疗强调尽早创造有效血管灌注及再 通。 脑中风的急救 取栓治疗 THERAPY THRACE EAST 2015 MR Clean、Therapy、Thrace 脑血管壁肌层是