医学i类切口讲课

I类切口围手术期抗菌药物使用 陈 杨 法律法规 为规范类(清洁)切口手术围手术期预防用抗 菌药物的管理，减少细菌耐药，降低医药费 用，促进合理用药，依据抗菌药物临床应 用指导原则（卫办医政发2004285号） 和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知（卫办医政发2009 38号）等规定，制定本细则。 管理目标 管理指标：I类切口手术患者预防使用 抗菌药物比例不超过30%。 I类切口定义 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部 位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸 道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相 通的器官。主要包括：颈部外科（含甲状 腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹 外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾 切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、 腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造 影术等预防用药纳入类(清洁)切口手术管 理。 抗菌药物临床合理使用的管理 1、手术预防使用抗菌药物，要注意药物选择 、用药时机、用药疗程。严禁术前术后用药 不一致。更换药物或转为治疗性用药时，需 在病历中详述理由并及时做微生物检测。 2、类切口一般可不预防使用抗菌药物。如 要使用，用药疗程尽量控制在24h内。腹股 沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾 病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、 颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和 经血管途径介入诊断手术，这些一般不用抗 菌药物。 I类切口用药指征 一般情况下，类(清洁)切口手术不需预防用药 ，仅在下列情况时考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等 ； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性 心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 预防用药的选择 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病 原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗 菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物 的不良反应等综合考虑。原则上应选择相 对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉 的抗菌药物。具体预防用药根据抗菌药 物临床应用指导原则选择。 预防用药的选择 类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄 球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预 防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹 腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影 术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染 病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二 代头孢菌素。 类(清洁)切口手术预防用药推荐表 手术术名称药药物选择选择 /单单次使用剂剂量 颈颈部外科（含甲状腺）手术术头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克静脉给药给药 乳腺手术术头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克静脉给药给药 血管外科手术术 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 门门体静脉分流术术或断流术术 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 腹外疝手术术头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克静脉给药给药 脾切除术术 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 经经皮肤内窥镜窥镜 的胃造瘘口术术(高 危者) 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 腹腔镜镜胆囊切除术术(高危者) 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 内窥镜窥镜 逆行胆胰管造影术术(高危 者) 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克或头孢呋头孢呋 辛1.5克静 脉给药给药 其它部位（皮肤、腋下等）手 术术 头孢唑头孢唑 啉12克或头孢头孢 拉定12克静脉给药给药 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或 头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固 定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加 用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 预防用药方法 1.用药时机：术前30分钟-2小时或麻醉诱导时开 始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织 中的药物已达到有效浓度。 2.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物 时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500 毫升，应补充一个剂量。 3.疗程：一般应短程预防用药，择期手术结束后 不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用 人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特 殊情况可延长至48小时。 I类切口使用抗菌药物不合理情况 1. 类切口手术无围手术期用药指征而使用。 2. 围手术期药物使用档次过高，基本未使用卫生部规定 的一代头孢，使用较多的为三代头孢及其他-内酰胺类如 头孢米诺等，甚至使用四代头孢或其他三线药物。 3. 用药时间过久，抗菌药物使用多例超过3天。 4. 非高危人群使用复合制剂或档次太高，如阿莫西林/克 拉维酸，亚胺培南/西司他丁等。 5. 围手术期使用氟喹诺酮类药物，违反卫生部文件规定 。 6. 预防用药选用药物不当，未根据具体手术部位选择合 适的抗菌药物。 7. 术前用药时间不一致，而且未注明理由。 个例分析1 病历号：23886 手术名称：经腹腔镜行胆囊切除术 切口类别：类（参照I类切口管理） 手术开始时间：2013-1-10 11:45 预防用抗菌药物：环丙沙星 0.2g bid 首剂使用时间：2013-1-10 14:00 使用疗程：3天（病历中写明患者术后有体温，转 为治疗） 术后与术前用药一致。 点评： 1.选择抗菌药物不合理：环丙沙星为氟喹 诺酮类抗生素，禁止术前预防使用。 2.首剂使用时机不合理：未在术前0.5-2小 时内给药。 3.用药疗程：病历上写明术后患者有感染 、发热，转为治疗用药，作为合理。 个例分析2 住院号：29858 手术名称：股骨骨折闭合复位内固定 切口类别：I类 手术开始时间：2013-3-8 14:00 预防使用抗菌药物：头孢硫脒 2g ST 首剂使用时间：2013-3-8 13:30 使用疗程：0.5天 术后用药：头孢呋辛 点评： 1.抗菌药物选择：头孢硫脒，合理。 2.首剂用药时机：术前半小时，合理。 3.疗程：0.5天，合理。 4.术后用药：头孢呋辛，与术前不一致，且 未在病历中写明原因，不合理。 月份123456789101112均值 全院52.0 51.3 46.9 43.7 53.2 45.2 42.3 36.6 37.6 33.7 37.4 31.4 42.6 泌尿 外科 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0 100.0 0.0 20.8 腔镜 外科 100.0 94.1 60.0 40.0 57.1 44.4 60.0 41.2 52.2 76.9 52.4 83.3 63.5 消化 内科 66.7 33.3 0.0 66.7 0.0 25.0 0.0 100.0 33.3 36.1 妇瘤 科 100.0 100.0 66.7 66.7 100.0 85.7 100.0 88.4 心血 管内 科 66.7 47.4 49.0 46.8 67.1 34.1 30.9 16.9 4.9 10.3 13.9 11.6 33.3 肝胆 外科 87.5 90.9 82.4 75.0 66.7 83.3 91.7 87.5 100.0 100.0 100.0 100.0 88.8 胃肠 肿瘤 外 100.0 80.0 66.7 0.0 80.0 20.0 16.7 66.7 33.3 100.0 60.0 0.0 52.0 肿瘤 介入 科 38.9 26.3 29.4 16.2 24.6 31.4 8.0 15.5 10.4 11.3 15.6 10.6 19.9 甲状 腺肿 外 27.6 12.5 26.9 13.0 45.8 47.1 0.3 26.1 25.0 23.5 0.0 6.3 21.2 骨科65.3 70.0 63.8 0.6 59.6 62.1 64.9 72.