卢瑟福血管外科课件

*1 深静脉血栓形成(DVT) 北京友谊医院 急诊科 钱海超 *2 静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞(PE) VTE=DVT+PE 目前已将二者作为统一的疾病, 是同一疾病在不同部位和不同阶 段的两种重要临床表现形式 *3 DVT病理生理学 Virchow Virchow 三要素三要素 血流量异常血流量异常 血液成分异常血液成分异常 血管损伤血管损伤 *4 DVT病理生理学 血流量异常血流量异常- -决定了静脉血栓的位置决定了静脉血栓的位置 多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在 小腿的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活小腿的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活 化的凝血因子聚集化的凝血因子聚集 单独存在时，血流瘀滞不足以刺激血栓形成单独存在时，血流瘀滞不足以刺激血栓形成 *5 DVT病理生理学 血液成分异常血液成分异常- -可能同时包括凝血和纤溶系可能同时包括凝血和纤溶系 统的异常统的异常 凝血激活似乎是凝血激活似乎是DVTDVT病理生理过程的病理生理过程的关键，关键，抗抗 凝血酶和血栓调节蛋白凝血酶和血栓调节蛋白C C系统是凝血的主要抑系统是凝血的主要抑 制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积 ，凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态，凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态 可能是由于调节和抑制系统失衡或可能是由于调节和抑制系统失衡或活化超过对活化超过对 抗血栓形成能力抗血栓形成能力造成的。造成的。 *6 DVT病理生理学 血管损伤血管损伤- -静脉内皮的生物学损伤比大体损静脉内皮的生物学损伤比大体损 伤更重要伤更重要 静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节 置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了 一定作用。在动物模型中的机械挤压伤通常不一定作用。在动物模型中的机械挤压伤通常不 会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。 *7 DVT病理生理学 DVT DVT似乎是一个多因素的现象，往往需似乎是一个多因素的现象，往往需 要几个病理因素共同作用才能产生一次要几个病理因素共同作用才能产生一次 血栓事件。血栓事件。 *8 DVT流行病学及自然病程 据估计，复发的、致命的、非致命的据估计，复发的、致命的、非致命的 VTEVTE仅在美国每年就超过仅在美国每年就超过9090万；万； 整个欧盟整个欧盟VTEVTE患病情况：患病情况：DVT 684019DVT 684019例例 ，PE 434723PE 434723例，例，VTEVTE相关死亡病例为相关死亡病例为 5434554345例例 我国虽无具体统计数字，但估计并不低我国虽无具体统计数字，但估计并不低 于西方国家于西方国家 *9 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)的发病率的发病率 8585岁，每年为岁，每年为7 7 DVT流行病学及自然病程 *10 DVT流行病学及自然病程 复发复发 虽然虽然VTEVTE可急性起病，但可能发展为慢性，可急性起病，但可能发展为慢性， 30%30%的患者会在的患者会在1010年内复发，复发更可能是同年内复发，复发更可能是同 一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患 者更可能发生肺栓塞复发，而不是者更可能发生肺栓塞复发，而不是DVTDVT。 *11 DVT流行病学及自然病程 死亡率死亡率 DVT 3DVT 3个月死亡率为个月死亡率为 19%19%； 1 1年年 20%20%； 3 3年年 30%30%； 5 5年年 39%39%。 *12 DVT流行病学 危险因素危险因素 HeitHeit及其同事认为及其同事认为VTEVTE的独立危险因素：的独立危险因素： 高龄、男性、手术、外伤、卧床、医院高龄、男性、手术、外伤、卧床、医院 或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹性或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹性 神经系统疾病、中央静脉导管或经静脉神经系统疾病、中央静脉导管或经静脉 起搏器的安置、曾经有浅表静脉血栓和起搏器的安置、曾经有浅表静脉血栓和 静脉曲张，对于女性，危险因素包括妊静脉曲张，对于女性，危险因素包括妊 娠、使用口服避孕药、激素替代治疗娠、使用口服避孕药、激素替代治疗 *13 DVT流行病学 有有5 5个或更多的危险因素的住院患者若没个或更多的危险因素的住院患者若没 有进行预防治疗，发生有进行预防治疗，发生VTEVTE的概率为的概率为 100%100% *14 DVT的分型 （1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 *15 DVT的分型 孤立的腓肠肌深静脉血栓形成与累及近孤立的腓肠肌深静脉血栓形成与累及近 端的血栓形成通常是有区别的。通过无端的血栓形成通常是有区别的。通过无 创检查发现，小腿段血栓的再通速度明创检查发现，小腿段血栓的再通速度明 显快于近端血栓，其起病显快于近端血栓，其起病1 1个月时血栓载个月时血栓载 量平均减少量平均减少50%50%，1 1年内可完全再通。年内可完全再通。 *16 DVT的分型 然而，然而，15%-23%15%-23%的腓肠肌静脉血栓可向的腓肠肌静脉血栓可向 近端蔓延，近端蔓延，2%2%的患者有发生致死性的患者有发生致死性PEPE的的 风险。多项研究表明，即使是腓肠肌静风险。多项研究表明，即使是腓肠肌静 脉血栓形成也应采用抗凝治疗。研究者脉血栓形成也应采用抗凝治疗。研究者 建议在有建议在有VTEVTE风险的患者应至少治疗风险的患者应至少治疗15-15- 3030天甚至更长的时间。天甚至更长的时间。 *17 DVT临床表现 DVT DVT的临床表现多样，可表现为无症状的临床表现多样，可表现为无症状 至严重可凹陷性水肿及苍白（股白肿）至严重可凹陷性水肿及苍白（股白肿） 或疼痛性青肿（股青肿）或疼痛性青肿（股青肿） *18 DVT临床表现 急性急性DVTDVT的症状和体征包括的症状和体征包括水肿、疼痛水肿、疼痛 （最常见）、（最常见）、触痛、发热、浅静脉曲张触痛、发热、浅静脉曲张 、足被动背屈时疼痛（、足被动背屈时疼痛（homanshomans征）和外征）和外 周性发绀（少见）周性发绀（少见） *19 DVT临床表现 预测DVT可能性的临床 模型（Wells临床评分）： 0分： 低概率组 患病率5% 12： 中概率组 患病率 17% 3分： 高概率组 患病率 53% *20 DVT诊断性检查 静脉造影（静脉造影（CVCV） 是诊断急性是诊断急性DVTDVT的金标准，但目前已被的金标准，但目前已被 无创检查所替代，无创检查所替代，CVCV目前主要在诊断不目前主要在诊断不 确定或需要发现无症状确定或需要发现无症状DVTDVT时使用时使用 *21 DVT诊断性检查 多普勒超声多普勒超声 几乎完全取代了几乎完全取代了CVCV成为发现成为发现DVTDVT的诊断的诊断 方法，尤其在诊断近端方法，尤其在诊断近端DVTDVT很有优势。很有优势。 超声对于发现近端和远端超声对于发现近端和远端DVTDVT的敏感性的敏感性 分别为分别为94%94%和和64%64%，特异性均为，特异性均为94%94% *22 DVT诊断性检查 重复性超声检查重复性超声检查 单凭超声检查静脉血栓的漏诊率为单凭超声检查静脉血栓的漏诊率为2.5%2.5% ，如果在得出阴性结果后的，如果在得出阴性结果后的7-147-14天重复天重复 进行超声检查，血栓并发症的发病率可进行超声检查，血栓并发症的发病率可 降至降至1%1% *23 DVT诊断性检查 结合结合D-D-二聚体和超声二聚体和超声 D-D-二聚体及超声检查阴性的患者在二聚体及超声检查阴性的患者在3 3个月个月 随访中血栓发生率为随访中血栓发生率为1.3%1.3%，这与重复性，这与重复性 超声检查结果相似，但费用明显降低，超声检查结果相似，但费用明显降低，D D - -二聚体阳性而超声阴性的情况下，仍需二聚体阳性而超声阴性的情况下，仍需 进行重复性超声检查进行重复性超声检查 *24 DVT诊断性检查 磁共振静脉造影（磁共振静脉造影（MRVMRV） MRVMRV具备传统方法没有的很多优点具备传统方法没有的很多优点 CarpenterCarpenter及其同事比较了及其同事比较了MRVMRV和和CV97%CV97%的患的患 者结果相同者结果相同 对髂对髂- -股股DVTDVT的敏感性和特异性均为的敏感性和特异性均为100%100%，股，股 腘段腘段DVTDVT敏感性为敏感性为97%97%，但对小腿，但对小腿DVTDVT敏感性敏感性 为为83-92%83-92% *25 DVT诊断性检查 磁共振静脉造影（磁共振静脉造影（MRVMRV） 27%27%的超声结果阴性但患有的超声结果阴性但患有PEPE的患者中，的患者中，MRVMRV 显示出盆腔及下腔静脉血栓形成显示出盆腔及下腔静脉血栓形成 但是钆在肾功能不全患者应用中存在安全问题但是钆在肾功能不全患者应用中存在安全问题 *26 DVT诊断性检查 计算机断层扫描静脉造影术（计算机断层扫描静脉造影术（CTVCTV） 临床实践中临床实践中CTVCTV对对DVTDVT及及PEPE的检查准确性较高的检查准确性较高 ，但其费用高且存在额外的辐射暴露，但其费用高且存在额外的辐射暴露 *27 DVT诊断性检查 D-D-二聚体二聚体 是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，ELISAELISA法法 检测时，其诊断检测时，其诊断DVTDVT的敏感性高达的敏感性高达97%97%，但特，但特 异性只有异性只有35%35%，恶性肿瘤患者中，特异性为，恶性肿瘤患者中，特异性为0%0% ，近期手术患者中，特异性为，近期手术患者中，特异性为18%18% *28 DVT诊断性检查 D-D-二聚体二聚体 但是，但是，D-D-二聚体的阴性预测值为二聚体的阴性预测值为99-100%99-100% 低至中度的临床可能性和低至中度的临床可能性和D-D-二聚体阴性结果相二聚体阴性结果相 结合可有效排除结合可有效排除DVTDVT 20%20%的的DVTDVT高概率组的患者尽管高概率组的患者尽管D-D-二聚体结果二聚体结果 阴性，但随后确诊为阴性，但随后确诊为DVTDVT *29 DVT诊断方案 *30 DVTDVT的预防的预防 *31 未采取预防措施的手术患者DVT发生率 普通外科手术普通外科手术24% 24% 泌尿外科手术泌尿外科手术10% 10% 妇科手术妇科手术16%16% 全髋关节置换术全髋关节置换术44% 44% 全膝置换术全膝置换术27% 27% 髋骨骨折手术髋骨骨折手术37% 37% *32 DVT的预防 预防预防DVTDVT最重要的是对高危患者的识别最重要的是对高危患者的识别 *33 DVT的预防 *34 DVT的预防 一般措施：一般措施： 术后充分水化、镇痛术后充分水化、镇痛 下肢抬高下肢抬高 重要的是尽早开始下床活动重要的是尽早开始下床活动 *35 DVT的预防 物理预防措施：物理预防措施： 大多数物理方法会与抗凝治疗联合应用大多数物理方法会与抗凝治疗联合应用 首选的方法是压缩弹力袜（首选的方法是压缩弹力袜（GCS)GCS)或对腿或对腿 和脚间歇充气加压脉冲装置和脚间歇充气加压脉冲装置 *36 DVT的预防 压缩弹力袜（压缩弹力袜（GCS)GCS)可增加静脉血流速度可增加静脉血流速度 ，一个在脚踝，一个在脚踝18mmHg18mmHg和在大腿上部和在大腿上部 8mmHg8mmHg的压力可使静脉血流速度增加的压力可使静脉血流速度增加 75%75% 注：区分注：区分GCSGCS和压力和压力30-40mmHg30-40mmHg的一般弹力袜，这种弹的一般弹力袜，这种弹 力袜是作为预防和治疗深静脉血栓后遗症使用的力袜是作为预防和治疗深静脉血栓后遗症使用的 *37 DVT的预防 下肢间歇充气加压装置（下肢间歇充气加压装置（IPC)IPC)是预防血栓是预防血栓 形成最广泛的物理方法，也被认为是其形成最广泛的物理方法，也被认为是其 中最有效的。中最有效的。IPCIPC避免了静脉淤血，大多避免了静脉淤血，大多 数研究者所使用的压力范围为数研究者所使用的压力范围为35-35- 55mmHg55mmHg，膨胀时间约，膨胀时间约1 1分钟。分钟。 *38 *39 普通肝素普通肝素 是第一个被广泛用于预防术后是第一个被广泛用于预防术后VTEVTE的药物，几的药物，几 个个metameta分析都表明，分析都表明，UFHUFH可使普通外科术后可使普通外科术后 DVTDVT的发生率降低的发生率降低50%50%以上，且出血风险很小以上，且出血风险很小 。 DVT的药物预防 *40 DVT的药物预防 低分子量肝素低分子量肝素 2020世纪世纪8080年代，年代，LMWHsLMWHs作为一种新的肝素，作为一种新的肝素， 逐步为临床所接受；逐步为临床所接受； 其对抗凝血因子其对抗凝血因子XaXa和凝血因子和凝血因子II II的活性与肝素的活性与肝素 相似相似 较肝素有更好的生物利用度和较长的半衰期较肝素有更好的生物利用度和较长的半衰期 由于其与内皮细胞、巨噬细胞、循环蛋白的结由于其与内皮细胞、巨噬细胞、循环蛋白的结 合力低，较普通肝素有更确切的抗凝反应合力低，较普通肝素有更确切的抗凝反应 *41 DVT的药物预防 低分子量肝素低分子量肝素 总之，总之，LMWHsLMWHs已成为大多数国家的外科和内已成为大多数国家的外科和内 科患者预防科患者预防VTEVTE的标准。的标准。 *42 DVT的药物预防 口服维生素口服维生素K K拮抗剂拮抗剂 在北美最常用的在北美最常用的VKAVKA是华法林是华法林 华法林通过国际标准化比值（华法林通过国际标准化比值（INR)INR)调整剂量以调整剂量以 达到抗凝的治疗水平达到抗凝的治疗水平 INRINR为为2.0-3.02.0-3.0被认为对高风险患者预防被认为对高风险患者预防VTEVTE是是 足够的足够的 *43 DVT的药物预防 口服维生素口服维生素K K拮抗剂拮抗剂 由于大多数由于大多数VKAsVKAs需要需要3-43-4天以达到最大抗凝血天以达到最大抗凝血 效果，故其通常在手术当晚或术后第一天服用效果，故其通常在手术当晚或术后第一天服用 ，剂量可通过术后第一天的实验室监测加以调，剂量可通过术后第一天的实验室监测加以调 整。整。 虽然华法林仍是美国骨科医生的首选用药，但虽然华法林仍是美国骨科医生的首选用药，但 在欧洲它已被在欧洲它已被LMWHsLMWHs所取代。所取代。 *44 DVT的药物预防 阿司匹林阿司匹林 目前不推荐单独使用阿司匹林来预防术后目前不推荐单独使用阿司匹林来预防术后VTEVTE *45 DVT的药物预防 新型抗凝剂新型抗凝剂 目前可提供的抗血栓药物有很多局限性：在某些目前可提供的抗血栓药物有很多局限性：在某些 高危患者如髋和膝关节成形术患者疗效不充分高危患者如髋和膝关节成形术患者疗效不充分 、需皮下注射、可导致血小板减少症、需要重、需皮下注射、可导致血小板减少症、需要重 复检测和调整剂量以及治疗窗比较窄。因此，复检测和调整剂量以及治疗窗比较窄。因此， 正在努力研发新的、高效的、可抑制单一酶的正在努力研发新的、高效的、可抑制单一酶的 抑制剂，最终这些新药将逐渐取代抑制剂，最终这些新药将逐渐取代LMWHLMWH和和 VKAVKA *46 DVT的药物预防 新型抗凝药新型抗凝药 -Xa-Xa因子抑制剂因子抑制剂 磺达肝素：目前美国磺达肝素：目前美国FDAFDA已经批准其用于已经批准其用于 全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋 关节骨折患者关节骨折患者 *47 DVT的药物预防 新型抗凝药新型抗凝药 -Xa-Xa因子抑制剂因子抑制剂 利伐他班：三期临床研究已结束利伐他班：三期临床研究已结束 *48 DVT的药物预防 新型抗凝药新型抗凝药 - -直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 水蛭素：地西卢定是皮下注射的重组水蛭素衍生水蛭素：地西卢定是皮下注射的重组水蛭素衍生 物，比物，比LMWHLMWH预防髋关节置换术后预防髋关节置换术后VTEVTE更为有更为有 效，但它与出血风险增加有关，未在北美获得效，但它与出血风险增加有关，未在北美获得 批准，但是，水蛭素和阿加曲班已被批准，但是，水蛭素和阿加曲班已被FDAFDA批准批准 用于肝素引起的血小板减少和用于预防全髋关用于肝素引起的血小板减少和用于预防全髋关 节置换术后的节置换术后的VTE.VTE. *49 DVT的药物预防 新型抗凝药新型抗凝药 - -直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 达比加群酯：全髋关节置换术或全膝关节达比加群酯：全髋关节置换术或全膝关节 置换术后在不同给药范围内与依诺肝素置换术后在不同给药范围内与依诺肝素 相比，达比加群酯已被证明是安全有效相比，达比加群酯已被证明是安全有效 的。的。 *50 *51 *52 *53 对于普通外科高危患者或活动性出血患对于普通外科高危患者或活动性出血患 者，应至少在最初阶段使用弹力袜或者，应至少在最初阶段使用弹力袜或IPCIPC ，直到出血的危险降低。同样的，对于，直到出血的危险降低。同样的，对于 术后发生出血并发症的患者应当停止药术后发生出血并发症的患者应当停止药 物抗凝的预防措施，而采取物理方法。物抗凝的预防措施，而采取物理方法。 *54 急性DVT的治疗 治疗急性治疗急性DVTDVT的目的是防止血栓延伸、的目的是防止血栓延伸、 早期复发及早期复发及PEPE导致的死亡导致的死亡 *55 急性DVT的治疗 制动和腿部抬高制动和腿部抬高 腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部 肿胀的肿胀的DVTDVT患者的疼痛和压痛，传统方法建议患者的疼痛和压痛，传统方法建议 严格卧床休息几天联合抗凝治疗以防止严格卧床休息几天联合抗凝治疗以防止PEPE发生发生 ，但目前认为下床活动是，但目前认为下床活动是DVTDVT患者可以耐受的患者可以耐受的 。 *56 急性DVT的治疗 抗凝抗凝 患者一旦经客观影像学确诊患者一旦经客观影像学确诊DVTDVT，应尽快接受，应尽快接受 抗凝治疗。目前推荐的方法是做出诊断时，肝抗凝治疗。目前推荐的方法是做出诊断时，肝 素或素或LMWHLMWH和和VKAsVKAs重叠在一起，应用重叠在一起，应用5-105-10天天 。当。当INRINR连续两天保持在连续两天保持在2.0-3.02.0-3.0时，停止使用时，停止使用 肝素或肝素或LMWHLMWH。 *57 急性DVT的治疗 普通肝素普通肝素 静脉注射肝素静脉注射肝素5-105-10天，然后口服抗凝药物天，然后口服抗凝药物 可有效预防可有效预防DVTDVT，但这种治疗方式需住，但这种治疗方式需住 院并重复监测及调整肝素剂量，以使院并重复监测及调整肝素剂量，以使 APTTAPTT在在2424小时内控制在小时内控制在1.5-2.51.5-2.5倍。倍。 *58 急性DVT的治疗 普通肝素普通肝素 DVTDVT治疗的肝素初始剂量通常根据体重调整，治