后交叉韧带修复重建术后康复版课件

华西医院 康复科 丁明甫 Email: TEL： 189 8060 1619 后叉韧带修复重建 术后康复 Page 2 临床概述 手术概述 康复概述 康复方案 预防、健康教育 Page 6 临床概述 后交叉韧带损伤（PCL） PCL：限制胫骨相对股骨向后移 动。 占膝关节损伤的3%。 单纯PCL占全部的%。 损伤机制：膝屈曲时胫骨直接撞 击。例如驾驶员。 后交叉韧带损伤（PCL） 有人建议保守治疗，有人建议手术，有争 议。 有些保守治疗发现患者出现退行性改变伴 髌股关节和胫股内侧关节间隙疼痛。 重建是否能改变缺陷膝关节 的自然进程需进一步研究。 重建后的临床预期结果不如 重建后明确。 后交叉韧带损伤（PCL） 有不同的手术方法和移植物选择。 传统技术是经胫骨技术，但最近后交叉韧 带重建常应用后侧嵌入技术和双骨道法（ 双束）。 移植物常采用同种异体跟腱和自体骨髌 腱骨。 选用经胫骨固定同种异体跟腱双束 法。 Page 10 手术概述 手术概述 交叉韧带中，更为强大。 后交叉韧带股骨止点宽大，呈扇形，胫后止点较 窄。 由两个独立的束组成：前外束和后内束。 屈膝时前外束紧张，膝接近完全伸直时后内束紧 张。 与后内束相比，前外束更为强大、更有韧性，有 更大的最大载荷。 应用双束重建能更好重建膝的解剖和生物 力学。 手术概述 全关节镜手术。 劈开的同种异体跟腱作为移植物，其带骨块端（ 跟骨骨块）可用作良好的胫骨固定，而另一端有 足够软组织入股骨双骨道。 前外侧束，后内侧束。 手术概述 先准备胫骨骨道，用于经胫骨固定。经前内侧入 路放置胫骨导针，然后钻制胫骨骨道。 前内侧切口暴露股骨髁前内侧，钻制股骨骨道。 两骨道分别放置导针，用由外向内技术钻制骨 道。 两束经胫骨骨道及其相应股骨骨道，并予以适当 张力。 在骨块与胫骨骨道之间，用金属挤压螺钉固定胫 骨端，用可吸收螺钉和由外向内技术分别固定股 骨骨道的两束。 术后用双直立的铰链支具固定膝在度伸直位。 Page 14 康复概述 康复概述 康复概述 后交叉韧带重建术后康复方案的设计，既要考虑 逐渐恢复膝关节活动度和下肢力量，又要保护移 植物的替代和固定不受不利应力的影响。 整个康复过程中，康复医师要考虑和掌握膝生物 力学以及后交叉韧带断裂和重建后引起的生物力 学变化。 术者与康复医师的交流非常重要。 术中发现的其他结构损伤对方案的制定和恢复进 展有直接影响。 患者对既定治疗方案和动作矫正的依从性对治疗 成功有重大意义。 Page 17 康复方案 术前康复 术前康复 方案 术前康复-1、目标 患者教育 恢复正常ROM 恢复正常步态 最大限度增加力量功能并能不借助 辅助工具上下楼梯 独立完成术后康复训练计划 在各种平面上能独立用拐杖脚尖着地 负重行走。 术前康复-、治疗措施 膝髌韧带松弛度测量； 适当的等速测试，功能测试，平衡测试； 定制术后支具，穿戴指导； 冷疗指导； 步态训练：足尖着地扶拐负重行走，支具锁定在度位。 治疗性训练指导： 被动伸膝（小腿下垫枕） 股四头肌收缩训练、 直腿抬高练习（支具锁定在0度） 髌骨松动 辅助下主动伸膝被动屈膝0度0度训练。 术前康复 方案说明 术前康复 建议在重建术前，恢复正常和 下肢肌肉功能。正常步态和可以上下 阶梯也是术前康复目标。 至少要进行一个周期的正规术前康 复。 术前康复的重点是患者教育。 术前康复 治疗性训练包括：患者受累小腿下垫枕使 膝关节被动伸直，股四头肌完全伸展，术 后支具锁定在度位直抬腿（）， 辅助下主动（）练习中 进行离心和向心控制受累的股四头肌。 重建术后早期应避免主动屈膝，因 为主动屈膝过程中，移植物及固定部位会 承受较大应力。 术前康复 教会患者自己松动髌骨，防止术后粘连形成。 为患者预制一个双铰链支具并教会其穿戴。 在睡眠、行走和仰卧位直抬腿时，建议其戴上术 后支具。 预订拐杖，教会其用足尖着地负重行走。 根据情况进行力量测定、平衡测定。 用冷疗控制术后疼痛和渗出。 术后第一 阶段康复 （第0-周末） 术后第一阶 段康复方案 术后第一阶段康复-1、目标 控制术后疼痛、肿胀 ROM达0-90度 防止股四头肌抑制 提高髌骨活动度 独立完成家庭康复训练计划 术后第一阶段康复-2、注意事项 避免主动屈膝； 行走时支具应锁定在0度； 避免热敷； 限制负重和避免过度； 避免在治疗和功能活动过程中产生疼 痛。 术后第一阶段康复-3、治疗措施 小腿垫枕被动伸膝 股四头肌再训练（肌肉训练时应用股四头肌电刺激或肌电图）； 支具锁定在0度位扶拐足尖着地负重行走； 术后周渐进性负重至。 髌骨松动； 辅助下主动伸膝/被动屈膝（0度-0度）； 只要能耐受，周时逐步增加到度； 支具锁定在0度位SLR（仰卧位、俯卧位）； 直腿抬高练习（SLR）（各方向），渐进性抗阻练习； 多角度股四头肌等长收缩（度）； 蹬踏练习（双侧，度-度）； 近端（髋）渐进性抗阻练习； 本体感觉训练（双侧负重）； 腘绳肌和腓肠肌柔韧性训练； 短曲柄功率自行车练习； 可耐受下，上肢心血管系统训练； 冷疗； 强调患者对治疗性家庭训练计划和负重注意事项的依从性。 术后第一阶段康复-4、晋级标准 ROM达0-90度； 患肢能负重； 能直抬腿且无股四头肌迟滞； 髌骨活动度和近端肌力连续改善。 术后第一阶段 康复方案说明 术后第一阶段康复 术后立即开始康复训练。早期活动能减少制动带 来的不良后果（关节软骨变性、胶原过度形成、 疼痛） 目标：坐位练习，周达度，周达 度。 教会患者在健侧肢体帮助下（健肢足背垫于患肢 足跟），重力下屈患肢直至有牵拉感（股四头肌 离心收缩），然后在健肢帮助下主动伸膝至度 （双侧股四头肌向心收缩）。 患肢小腿垫枕使膝关节伸直。 此期限制主动屈膝，应行髌骨松动（向下滑动 ）。 术后周扶拐足尖着地逐步负重行走，术后周 负重，术后周负重。 术后第一阶段康复 此阶段，膝支具锁定度位行走，减 少腘绳肌收缩产生的向后剪切力。平 地步行时，胫骨后向剪切力为体重的 .倍。股四头肌是动力稳定因素， 可防止胫骨后移。所以，股四头肌肌 力练习是重建计划的重要组成 部分。 膝下垫毛巾卷下压练习股四头肌收 缩。 可同时应用电刺激或生物反馈练习。 术后第一阶段康复 支具度位固定直抬腿练习，直到能充分控制股 四头肌（无痛、无迟滞直抬腿）。 为进一步帮助训练下肢肌力，可选择一些开链运 动和闭链运动。进行次强双侧度内多 角度股四头肌等长收缩的开链运动，可提高下肢 肌力而不会对移植物产生不良应力。 随着提高，可行度内闭链蹬踏练 习（仰卧位，双足蹬弹簧踏板，角度控制在起始 位为屈膝度，动作结束为膝关节伸直）。 当达到屈膝度时，可应用短曲柄功率 自行车以提高肌力、和心血管功能。 术后第一阶段康复 只要负重达到就开始神经肌肉 训练。 应用滚板在主要平面内训练平衡。 应用计算机化压力板系统给患者以视 觉反馈。 近端髋肌力练习由多平面直抬腿过渡 到用沙袋进行渐进抗阻训练（ ）。 可用等张训练器来加强近端肌力锻 炼。 术后第一阶段康复 进行腘绳肌和腓肠肌柔韧性训练。 术后控制肿胀能更快恢复肌肉功能。 为达到这一目标，建议患者不要长时 间站立，保持正确的负重限制，根据 症状每天应用冷疗数次。 在此阶段，应经常调整患者的家庭治 疗计划，鼓励其遵照执行此计划。 术后第一阶段康复 注意事项 康复的这个阶段最需要保护，建议患者要限制负重和关节 活动。 移植物固定需要一定时间后才能愈合，过度负重或屈曲会 影响长期疗效。 这个节段，康复医师和术者的交流非常重要。 是否依从康复进程是影响康复医师指导计划进行的重要信 息。 术后第二 阶段康复 （第-周） 术后第二阶 段康复方案 术后第二阶段康复-1、目标 ROM达0-1度 恢复正常步态 在无痛且控制良好的条件下迈上20cm高阶 梯。 在无痛且控制良好的条件下迈下cm高 阶梯。 提高耐力。 提高下肢灵活性 保护髌股关节。 术后第二阶段康复-2、注意事项 治疗过程中避免超出活动度限制； 避免抗阻屈膝练习； 在治疗性 练习和功能练习时避免产生 疼痛； 监控练习强度（长时间站立/行走）。 术后第二阶段康复-3、治疗措施 当步行无痛时（6-8周），去掉拐杖； 遵术者医嘱变换支具（现成支具，髌骨护膝，卸载支具等）； 如果关节活动度大于115度，则进行标准功率自行车练习； 蹬踏/微蹲（ROM限制在60-0度）； 辅助下主动ROM训练； 本体感觉训练：多维支撑面上 逐步过渡到单腿负重、对侧弹力带练习 干扰训练； 开始向前上阶梯练习； 阶梯机训练； 水下踏车系统（步态训练）； 踏车上向后行走； 主动伸膝：60-0度开链渐进性抗阻练习（观察髌骨症状）； 不要进行主动开链腘绳肌练习； 若合适，开始迈下阶梯训练 ； 术后3个月时进行膝关节韧带KT1000测试。 术后第二阶段康复-4、晋级标准 ROM达0-130度； 步态正常； 可以迈上20cm高台阶； 可以迈下15cm高台阶 膝韧带KT1000测试和功能评定时功能 有进步。 术后第二阶段 康复方案说明 术后第二阶段康复 第二阶段的目标是：逐步增加膝关节的活 动度，使步态正常化以及提高日常生活活 动能力（ADL）。 进行辅助下主动ROM练习，在术后12周时 屈曲应达到130度。 随ROM增加至110-115度，功率自行车的 曲柄增加至标准的170mm。 术后6周，遵术者建议更改术后支具（现成 支具或髌骨袖套等）。 术后第二阶段康复 扶拐并在可耐受范围内逐步增加负重。一旦获得 正常步态，可去掉拐杖。 为帮助患者去掉拐杖，可应用水下踏车系统，水 的减载功能有助于迈步。 强化肌力练习，特别注意治疗练习中产生的应 力。在ROM 0-60度范围内，进行闭链蹬踏、静 蹲和开链伸膝。屈膝大于60度时进行开链伸膝、 闭链静蹲和蹬踏，会增加后向应力。闭链静蹲练 习会引起后向剪切力，但远小于开链伸膝产生的 后向剪切力。 术后第二阶段康复 逐步增加踏车的倾斜度，患者向后步行， 可进一步提高股四头肌肌力。 术后前5个月，不能单独开链练习腘绳肌肌 力（即避免俯卧位伸髋0度位屈膝）。 等速/等长屈膝练习中，屈膝约90度时PCL 应力峰值最大，超过体重的4倍。 在力量练习的同时，必须注意髌股关节。 负载的运动弧应避免产生疼痛和捻发音。 术后第二阶段康复 有人研究认为，切断PCL后髌股关节 压力增加16%，且屈膝90度时增加最 大。 随着ROM和下肢肌力的增加，引入一 些新的功能活动，如逐步上下阶梯练 习（台阶高10cm、15cm、20cm）。 此阶段的目标是术后12周时可以上 20cm阶梯和下15cm阶梯。 术后第二阶段康复 训练神经肌肉控制活动有助于提高动 态稳定能力。逐步增加一些包括在不 稳支撑面（如泡沫卷、滚板、多平面 表面）上单腿负重、对侧弹力带练习 和干扰训练等平衡训练。 加快神经肌肉反应时间，以提高膝周 动态稳定性，从而保护静态移植物不 会发生过度紧张或再损伤。 术后第二阶段康复 当患膝屈曲达120度时，应继续下肢灵 活性训练，增加股四头肌牵伸。 此阶段还应注意每日冷疗，依从家庭 康复计划和矫正ADL动作。 术后3个月时进行膝韧带松弛度 KT1000测量。 应与术者交流有关结果和患者进步情 况。 术后第二阶段康复 注意事项 扶拐6周以后，患者常会急于恢复正常ADL。康复 医师应建议患者此期不要过度站立和行走。 患者需要知道进行正常ADL（如上下楼）尚需要 有力量条件。 每日重新评定基础上调整康复方案。 依从家庭康复计划和调整训练方案对达到晋级标 准和进入下一阶段很关键。 术后第三 阶段康复 （第12-20周） 术后第三阶段康复-1、目标 恢复全部ROM; 在无痛且控制良好的条件下能迈下 20cm阶梯； 提高ADL强调耐力； 增强下肢灵活性； 保护髌股关节。 术后第三阶段康复-2、注意事项 在恢复足够股四头肌控制和下肢力线 之前，不宜反复下阶梯； 避免抗阻屈膝练习； 治疗和功能活动时避免产生疼痛。 监控活动强度（长时间站立/行走）。 术后第二阶段康复-3、治疗措施 蹬踏/微蹲（ROM限制在80-0度）； 辅助下主动ROM训练； 本体感觉训练：多维平面上单侧平衡训练 干扰训练； 弓箭步训练； 灵活性训练（运动带）； 阶梯训练； 踏车上向后行跑； 前向跑； 下肢渐进性抗阻和灵活性训练； 向前下阶梯试验； 主动伸膝-（80-0度）（开链）渐进性抗阻练习； 不能进行抗阻开链腘绳肌练习。 术后第二阶段康复-4、晋级标准 ROM恢复到正常范围； 在无痛且控制良好的条件下可以迈下 20cm高台阶； 功能评定时功能有进步； 灵活性提高，能满足跑步和专项运动 的需要。 术后第三阶段 康复方案说明 术后第三阶段康复 旨在完全恢复ROM ，并增强下肢肌力、灵活性和 动态稳定性。 术后第三阶段康复 术后4个月，进行向前下阶梯试验以测定功能性下 肢肌力。这个试验的目的是得到患膝达到健侧肌 力85%和平均冲撞评分的10%。一旦此测试结果 满意，即可开始在踏车上跑步。先后向跑，再前 向跑，因为后